1、FOOL PROOF化化的原理和方法的原理和方法Jimmy Ji前操作操 作后操作FOOL PROOF化損 失目的制約失誤異常影響人的作用記 憶知覺判斷動 作發生防止波及防止檢出異常緩和影響百分比是從1014件FOOL PROOF事例得出的使失誤的影響盡量不要擴大杜絕引起失誤的可能性使不用重做使得不執行此操作也可以成立讓容易失誤的操作(記憶、知覺判斷、動作)不用人操作將成為問題的操作廢除機械化將操作簡易化，使不容易出錯放置場所同顏色區分即使一旦失誤，也讓人能感覺到檢知人的動作，通知異常的設備減少失誤的影響(緩和影響的操作或緩沖物)防止設備本體的破損排除排除想辦法使不需要進行容易引起失誤的操作繩

2、子枕木尼龍帶制品注意事項實現方法排除操作的目的制約目的的排除制約的排除變化人或物不能變化人或物將復數的物品變為一個切換必要的設備或條件部件或人進行搬運移動進行點檢或修正危險物的攔截結合切換移動確認把技能合在一個東西上來使用除去設備或部件內在的危險做成不產生變質或不良的設備或操作方法傷害制品的東西與受傷害制品之間設置隔離物傷害制品的東西與受傷害制品的場所離遠一點，使不需要注意使用固定式的設備或通用條件改變設備或部件的設置場所放置場地從高處墜落改變操作物的位置檢查錯誤改變工序使不產生不良品忘了夾緊把交流式換成干電池式漏電、帶電工作部分加裝安全蓋板被皮帶卷入接線場所各個分開成束的線頭脫開做成固定式的

3、夾具不良例子不良例子對策對策想要實現對 物體設計 制造方法等必須進行根本的改變對成本及品質的影響很大不光對不經意的失誤，還要考慮其它很多的因素來探討對策是必要的排除不均勻通用化固定化變更配置本質安全化作業點的分離一體化忘了部件的安裝做成一體成型代替化代替化容易出錯的作業不讓人操作形狀的檢出用燈來表示部分組裝品傳送帶限位開關部件箱燈通過將操作中人所起作用的范圍進行改變可得到多樣的對策完全代替化在操作中人所起作用之中，盡可能找出容易引起失誤的根本性的部分來采取對策如果想要置換的作用范圍太大，所需的對策就會太龐大而不能實現部分代替化記憶動作記憶知覺判斷動作知覺判斷操作者不進行操作代替操作者的作用例子

4、實現方法注意事項不良例子不良例子對策對策讓物體或機械的動作狀態不通過操作者傳達將操作者進行的操作換成機械來做將操作的結果能在外表體現出來從外給與判斷基準從外對動作進行規制物理性的基準不斷開開關就開閉蓋板一打開蓋板就自動斷開開關安裝部件的箱子才自動打開選擇部件出錯只支給必要數量的部件忘了安裝把必要以外的按鈕隱藏，加蓋塑料板操作失誤采用加工用的專用夾具材料過分彎曲連接機械化指示記錄樣品卡規導向板共同的識別編碼部件箱作業指示單容易化容易化將操作簡易化使失誤不容易發生將操作簡易化使失誤不容易發生共同化集中化：減少操作上的變化或不同處特別化個別化：將不同東西的差鮮明地變現適合化：做成適合人的能力的東西讓

5、物體或機械的動作狀態不通過操作者傳達通過將操作中人所起作用的范圍進行改變可得到多樣的對策共通化集中化提出盡量多的想法進行評價選擇1.防止失誤發生 的效果2.引起其它失誤的可能性3.給操作性帶來的影響不是單獨采用，將多種方法組合起來使用代替操作者的作用記憶動作知覺判斷例子實現方法注意事項不良例子不良例子對策對策相關操作聚在一起進行相關物品集中放在一個地方將操作的結果能在外表體現出來部件選擇錯誤將部件共通化減少種類將指示單和部件箱的記號一致部件選擇出錯要安裝的部件事先統一方向裝反了放置位置和方向統一取出時掉落需精度的部件集中一起組裝安裝不良只將點檢區分開來集中另外進行忘了點檢一直以一定的順序進行涂

6、裝有未涂裝部將相似的東西統一為一種形狀對稱同種的操作整理后分別進行（將容易混淆的操作分散）部件及夾具的顏色、記號、保管地、形狀、大小、方向、距離等一致部件或工具的形狀、放置方法統一（減少動作的種類）決定操作順序和場所一直讓做同一操作規則化分組（分類）集中統一化對象化一致化分業化專業化均一化同種的操作整理后分別進行（將容易混淆的操作分散）分業化專業化單個單個的效果雖小，但成本低對其它影響也小記憶動作記憶知覺判斷動作知覺判斷將容易混淆的操作明確化使人的作用容易化實現方法注意事項不良例子不良例子對策對策用手指指等通過主動性的動作提高注意力將類似的東西通過表示等來明確區分通過將容易忘記的操作先做等手段

7、使操作內容及順序容易記用適合情報種類的感覺器官使容易接受將物品的大小、操作的場所等做成適合人的東西忘了點檢一邊用手指指或發出聲音進行操作將部件箱的顏色分開選擇部件出錯有時要做、有時不做的操作先做忘了操作文字及記號寫大一點看錯指示單將工具做成容易緊固的形狀緊固不足注意的喚起貼標貼量時間的恰當化表示的恰當化物質空間恰當化例子將動作設計成有特征的東西，來提高注意力取不出部件難取的物品放在別處單個單個的效果雖小，但成本低對其它影響也小不是單獨采用，將多種方法組合起來使用提出盡量多的想法進行評價選擇1.防止失誤發生 的效果2.引起其它失誤的可能性3.給操作性帶來的影響將容易混淆的操作容易化適合化特別化個

8、別化動作的特殊化前工序的操作內容安裝工具部件箱光電管檢出異常檢出異常如有失誤能讓人感覺到如有失誤能讓人感覺到使工具的動作不能進行部分取出動作查出從動作相關標準逸出動作的結果從（部件等）的標準逸出動作的異常物品異常注意事項例子實現方法檢出異常不良例子不良例子對策對策選擇部件出錯做成這種形狀使不同的東西裝不上切斷不需要裝置的電源通過區域傳感器檢知來緊急停止工具使用檢知、計數、規定不足處加異常警報放入了錯誤的材料手接近到沖壓機上螺栓忘了擰緊遲了的話修正的成本就會增大想要盡快檢出，檢知技術很重要硬件占據重要的比重只不過是事后處理要在點檢方法、機構上想辦法包含怎樣來防止發生是必要的不要動作的實施次數、量

9、的過剩( 負的異常)必要動作的遺漏次數、量的不足(正的異常)不要的動作動作的遺漏有無進行先行的動作實施完全的記錄，并在后續動作中確認在檢知到不要過剩的動作時點進行處置限制設備或部件使操作者不能進行過剩操作來提醒失誤發生將制品等的形狀、數量、狀態等在操作后適當時間進行檢知動作的檢知對照記錄異常表示動作的檢知異常表示不要動作的禁止物品的檢知對照異常表示班 長身邊的電源裝 置現場的主電源操作者緩和影響緩和影響減少失誤的影響減少失誤的影響有必要與異常檢出合在一起進行思考影響的波及過程再決定對策希望能確實地防止不希望的影響需要緊急對應的場合有效，但，失誤的發生會變得曖昧測定3次，取其中兩個最接近的數的平

10、均值作為數據分析錯誤在操作空間支上一間距安全塊戴上安全帽在模具交換中被夾在里面由于他人掉下東西而受傷例子實現方法不良例子不良例子對策對策緩和影響注意事項冗長化防止失敗發生損傷讓部件在機能方面有充足的余地將同機能部件并列、待機、復數對應采用緩沖物或回避裝置使不安全狀態不會發生即使萬一發生了不安全的狀態也不至于受到致命的損失一個失誤引起一個接一個的機能未達成由于機能的未達成產生人或物的損傷機能的連鎖安全性的連鎖不安全狀態保護工具排除排除代替化代替化容易化容易化檢出異常檢出異常緩和影響緩和影響適用于這樣的活動適用于這樣的活動使凡是帶有人進行的操作使凡是帶有人進行的操作難于出錯，或做成即使出難于出錯，

11、或做成即使出錯也不要緊的構造錯也不要緊的構造制造、保養、設計、制造、保養、設計、失誤、醫療失誤、醫療FOOL PROOF化的原理化的原理活用這些原理，徹底將操作改造成適合于人來進行活用這些原理，徹底將操作改造成適合于人來進行是防止失誤的基本是防止失誤的基本對對QYK進行實踐進行實踐敲擊鼴鼠（游戲）式失誤防止行嗎敲擊鼴鼠（游戲）式失誤防止行嗎 要在檢查中發現失誤很難，失誤發生與投訴 或災害直接相關的危險性很大 即使對各個失誤 在它發生后就作 對策也期待不到 立即的效果 未然防止很重要FOOLPROOF敲擊鼴鼠游戲式？失誤品質預知活動（品質預知活動（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(

12、受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOL PROOF化(FP事例集)不安全的行動不安全的行動無傷害的災害無傷害的災害輕傷害輕傷害重傷害重傷害海因里奇的法則海因里奇的法則為什么受驚事例收集不起來為什么受驚事例收集不起來 和自己的工作沒有關系的多余的事情，和自己的工作沒有關系的多余的事情， 制作文書是件麻煩的事情制作文書是件麻煩的事情 受驚事件是些細小的問題，受驚事件是些細小的問題， 與重大事故的發生原因完全不同，與重大事故的發生原因完全不同， 即使出現了誰也不認真地進行探討即使出現了誰也不認真地進行探討 想表現自己更好的一面，想表現自己更好的一面， 如將受驚事件

13、都抖出來就會擔心如將受驚事件都抖出來就會擔心 會不會被追究自己職務上的責任會不會被追究自己職務上的責任受驚事例的活用受驚事例的活用與具體的改善相聯結的結構與具體的改善相聯結的結構理解受驚事例收集的意義，要將事例的收集理解受驚事例收集的意義，要將事例的收集以及依據它來改善操作認識為工作的一部分以及依據它來改善操作認識為工作的一部分創造能簡創造能簡單地記錄單地記錄 提交上提交上報的環境報的環境為提高感為提高感受性進行受性進行教育教育 訓練訓練與個人的與個人的人事評價人事評價分離開來分離開來品質預知活動（品質預知活動（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患

14、因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOL PROOF化(FP事例集)潛在失誤的發掘：操作潛在失誤的發掘：操作FMEA FMEA（把故障影響解析（把故障影響解析-Failure Mode and Effect Analysis）的思考方法應用到操作失誤的問題上）的思考方法應用到操作失誤的問題上 為了使從操作開始就不為了使從操作開始就不 發生故障或事故，須在發生故障或事故，須在 操作的設計階段對操作操作的設計階段對操作 中可能產生的失誤以及中可能產生的失誤以及 由此引起的達不到操作由此引起的達不到操作 的目的或產生損傷等的的目的或產生損傷等的 影響進行解析影響進行解析流程流程操作操作FMEA表表內

15、容內容操作的操作的分解分解失誤模式的失誤模式的列舉列舉FOOL PROOF化的必要性化的必要性評價評價FOOL PROOF化的立案化的立案與實施與實施基本單位是操作要素基本單位是操作要素（1）操作對象）操作對象 （2）對其狀態（形）對其狀態（形狀、位置等）進行狀、位置等）進行改變或認識改變或認識 （1）發生的可能性）發生的可能性1.評價確認清單評價確認清單2.過去的實績過去的實績 （2）影響的致命度）影響的致命度經濟的損失經濟的損失（3）波及的防止度）波及的防止度1.未然檢出能力未然檢出能力2.影響緩和程度影響緩和程度根據根據16個失誤模式個失誤模式列舉失誤的可能性列舉失誤的可能性（表（表10

16、) 運用運用FOOL PROOF化的原理（排除、代化的原理（排除、代替化、容易化、檢出替化、容易化、檢出異常、緩和影響，從異常、緩和影響，從這五方面進行探討這五方面進行探討操作失誤模式影響原因FP化的必要性FP化的對策方案取部件A忘了缺部件選錯裝錯部件順序順序1：按工藝流程對操作進行分解：按工藝流程對操作進行分解分解單位 工序 單元操作 操 作 要 素 變動因素 例焊 接材料搬運搬 運抓 取尋 找點 焊 接調整點檢后工序搬運將材料A從部件箱取出將材料A裝入夾具將材料B從部件箱取出將材料B裝入夾具取焊槍 確定操作的對象確定操作的對象 將其狀態（形狀將其狀態（形狀位置位置特性等）改變特性等）改變

17、或對此進行認識或對此進行認識順序順序1：按工藝流程對操作進行分解：按工藝流程對操作進行分解 確定操作的對象確定操作的對象 將其狀態（形狀將其狀態（形狀位置位置特性等）改變特性等）改變 或對此進行認識或對此進行認識操 作操 作 的 分 解看作業指示單，選擇部件，將它按裝到在制品上（1）注目在作業指示單上（2）認識記述內容（1）注目于將要安裝的部件上（2）從部件箱中取出（1）注目于部件和在制品上（2）進行按裝順序順序2：列舉失誤模式：列舉失誤模式1. 遺漏 9. 看漏了危險2. 次數的錯誤10. 位置的錯誤3. 順序的錯誤11. 方向的錯誤4. 實施時間的錯誤12. 量的錯誤5. 實施了不要的操作

18、13. 保持的錯誤6. 選錯14. 不正確的動作7. 數錯15. 不確實的保持8. 認識錯誤16. 不充分的回避順序順序2：列舉失誤模式：列舉失誤模式操作看作業指示單選擇部件按裝在在制品上操作的分解失誤模式的列舉1）注目于作業指示單2）認識記述內容1.遺漏（忘了看指示單）6.選錯（看了錯誤的指示單）8.認識錯誤（看錯了指示單上的內容） 1）注目于將安裝部件2）從部件箱中取出1.遺漏（忘了取部件安裝也漏了）6.選錯（搞錯了部件的種類）15.不確實的保持動作（部件掉落而受損）1）注目于部件及 在制品上2）按裝1.遺漏（忘了安裝）6.選錯（搞錯了在制品）10.位置錯誤（安裝位置搞錯）11.方向錯誤（

19、安裝方向搞錯）13.保持的錯誤（抓錯了在制品的場所）14.不正確的動作（位置偏離的狀態下按裝）順序順序3：評價危險性座次：評價危險性座次 發生度發生度（操作失誤的發生頻率）（操作失誤的發生頻率） 影響度影響度（因失誤引起的影響的致命度）（因失誤引起的影響的致命度） 波及防止度波及防止度（為了不受到因失誤引發的（為了不受到因失誤引發的 影響而采取的對策的程度）影響而采取的對策的程度）對各項進行評分，排列累積得分（對各項進行評分，排列累積得分（RPN）品質預知活動（品質預知活動（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOO

20、L PROOF化(FP事例集)FOOL PROOF化事例集化事例集事例用繩子吊制品時忘放枕木的防止實施日期：改善后：改善前：繩子制品枕木效果的確認：實施工序：方案發起者：改善的著眼點：去除需要用枕木的工具屬性，排除加枕木這個操作本身FOOL PROOF化事例集 目 錄1.操作失誤是指2.操作失誤防止的重要性3.操作失誤防止地進行法 1)FOOL PROOF化原理 2)FOOL PROOF化方法 3)操作失誤原因追究方法 4)潛在失誤的發現方法4.FOOL PROOF化事例集 1)操作的FOOL PROOF 化 2)實踐例：電子器械的最終組裝實踐例：電子器械的最終組裝N0操作要素失誤模式影響發生

21、原因發生可能性影響的致命度波及防止度FP化的必要性實績可能性異常檢出度影響緩和度1取部件A遺漏缺部件A00202從部件箱中取螺絲遺漏缺部件A類似操作的重復0020選錯A松垮種類不明確，與標準書的對應復雜01443確認良與否遺漏外觀不良付隨性操作，不隨著動作進行01334從部件箱取彈簧遺漏A松垮類似操作的重復，付隨性操作2139選錯A松垮種類不明確，與標準書的對應復雜01445確認良與否遺漏外觀不良付隨性操作，不隨著動作進行01336把彈簧裝入螺絲遺漏A松垮實施結果在外觀上不明確，付隨性操作21397用螺絲將部件A安裝到本體上遺漏缺部件A0020錯位A動作不良00208設定電動開刀扭矩遺漏A松垮

22、有時要做有時不要做，付隨性操作01339用電動開刀擰緊遺漏A松垮實施結果外觀上不明確，類似操作的重復21412 實際失誤 失誤發生 的有無 的可能性 有 ：2 大 ：2 無 ：0 中 ：1 小 ：0將“實績”與“可能性”的和作為“發生的可能性”失誤能夠發現的可能性大 ：0中 ：1小 ：2自工序與后工序的評分的 和作為“發現的可能性” FOOL PROOF化（FP化）的必要性“發生的可能性”“異常檢出能力”（注）對（注）對“影響緩和度影響緩和度”與與“影響的致命度影響的致命度”不進行評價不進行評價電子器械最終組裝的電子器械最終組裝的FP化化操 作 失 誤F O O L P R O O F 化 的

23、 方 法a)忘了取螺絲、墊片類小件，以及b)選錯1）在作業標準書上記上編號，固定操作順序，按照此順序排列螺絲、墊片類小件（通用化集中化）2）作業標準書上的圖以及相對應的現物（螺絲墊片類的盒子上貼付同色同型的標簽（通用化集中化）3）將組裝一臺所需螺絲及墊片類事先放在區分好的托盤上，等組裝結束確認有沒有多余（檢出異常） 對于這個托盤，已經進行了對策1）和對策2）c)安裝螺絲忘了最后將擰緊4）采用專用的夾具使從外觀上很明了是暫時安裝用的螺絲，等暫時安裝好以后在一個一個分別換成正常的螺絲并擰緊（特別化個別化）5）計數電動開刀的使用次數，與基準進行比較，如有異常設定蜂鳴（檢出異常）d)開刀扭矩的不足6）

24、采用扭矩開刀（代替化）7）將順序改換成便于進行擰螺絲的操作順序（適合化）e)商標貼付錯誤、錯位8）在作業標準書的圖上用現物表示（通用化集中化）9）采用定位專用貼付夾具（代替化）FOOL PROOF化的效果化的效果除表12之5）以外的FOOL PROOF化的應用表12之5）的方法的FOOL PROOF化的應用實踐例：電子基板部件的手插入實踐例：電子基板部件的手插入自動機械不能搭載的形狀特殊的電子部件用手插到基板上一批數張基板由操作者一人進行全部的組裝最初，將一個批量的基板固定在旋轉式工作臺上在配給的部件中取出一個分別順序插到基板上一圈結束以后再進行下一個部件的操作檢查中發現的不良中有75%的是由

25、于操作失誤造成的，失誤的發生率是每一插入有350ppm電子基板部件手工插入的電子基板部件手工插入的FP化化操 作 失 誤F O O L P R O O F 化 的 方 法a) 有極性的部件方向插反1）對有極性的部件事先理順方向，捆扎好放置（通用化集中化）2）統一操作順序將極性同一方向的集中在一起插入（通用化集中化）3）與作業標準書的圖上所標示的紅色正極相對應，在正極處的包扎帶一側畫上紅線（特別化個別化）b)忘了插入4）配給必要最少數量的部件（檢出異常）5）旋轉式工作臺上標出“開始”的位置（特別化個別化）c)插入孔搞錯 6）在作業標準書上畫出現物的圖，明記插入孔的位置（通用化集中化）d)部件選錯

26、7）與作業標準書的圖相對應的部件箱上貼同色同型的標貼（通用化集中化）FOOL PROOF化的效果化的效果FOOL PROOF的應用實踐例：大型機械部件的組裝實踐例：大型機械部件的組裝經過鋪板、組裝框架、開孔、部件的安裝等完成的制品，經檢查確認，有問題的進行修整和返工由于一個失誤發生了重大修正，增加了工時數，經歷這些經驗，又接到“損失成本減半”的優先方針，因此將由失誤造成的不良的發生以及與此相伴隨的修正工時數的降低作為改善活動的課題相對每一臺機械的修正工時數相差很大，把重點放在“組裝框架”工序上開展了活動框架組裝工序操作的流程失 誤 模 式影響度遺漏順序反了重復進行做了不必要的事選錯量搞錯了認識

27、錯誤抓了不該抓的地方抓取方式錯誤不小心掉落沒抓牢不小心剝離沒裝好掉下來被絆了一下沒調整好記述錯誤馬虎造成危險狀態接觸到危險物對機能的影響度對成本的影響度 1.準備夾具 01 2.確認部件 10 3.將部件從貨架上取出 42 4.集中到操作臺上 21 5.在部件上劃上線 31 6.選擇工具 12 7.開孔，去掉毛刺41 8.尋找安裝位置 20 9.調整高度1210.將部件裝入夾具4211.取出定位器0012.裝上定位器并調整 4213.穿下孔2214.開定位部的下孔3215.從夾具中取出2116.在夾具上開打不開的孔3217.去掉毛刺00以前每年有以前每年有20至至30件的件的修正，現在修正，現

28、在一年只發生一年只發生一件了一件了改善方案的改善方案的件數卻急劇件數卻急劇增加增加FOOL PROOF化的效果化的效果實績改善方案件數改善方案件數目標目標品質預知活動（品質預知活動（QYK）成功的）成功的3要素要素失誤事例的收集(受驚事例收集)找出操作中的失誤隱患因素(操作FMEA)對潛在失誤的FOOL PROOF化(FP事例集)對操作管理的構造對操作管理的構造進行改善進行改善推翻重來的人為失誤防止策？推翻重來的人為失誤防止策？對發生過失誤的操作以及發生過的操作者的對策對發生過失誤的操作以及發生過的操作者的對策對類似的操作及其他操作者的對策對類似的操作及其他操作者的對策對生成這些操作及操作者的

29、作業管理構造的對策對生成這些操作及操作者的作業管理構造的對策失誤水平1操作水平2水平3操作管理的構造操作管理構造的改善操作管理構造的改善型：標準沒有確立a) 沒有制作標準b) 標準有技術性錯誤c) 標準沒有在管理型：沒有按標準進行操作a) 不知道有標準b) 按標準做不通c) 沒有按標準進行的思想動力型：按標準進行了操作a) 操作計劃沒有考慮負荷的因素b) 操作方法本身容易出錯操作管理構造的改善操作管理構造的改善型：標準沒有確立a) 沒有制作標準b) 標準有技術性錯誤c) 標準沒有在管理型：沒有按標準進行操作a) 不知道有標準b) 按標準做不通c) 沒有按標準進行的思想動力型：按標準進行了操作a

30、) 操作計劃沒有考慮負荷的因素b) 操作方法本身容易出錯標標 準準 化化教育教育訓練訓練給與動力給與動力FOOL PROOF化化實踐例：大型機械的組裝現場實踐例：大型機械的組裝現場A多品種少量生產。多品種少量生產。在嚴密的品質保證體制下，標準齊備。在嚴密的品質保證體制下，標準齊備。標準的不遵守大約有標準的不遵守大約有80%。其中很多是由于教育的不當引起的。其中很多是由于教育的不當引起的。由于公司內部的崗位配置轉換造成不熟由于公司內部的崗位配置轉換造成不熟練的操作者很多。練的操作者很多。在現場在現場A采取的措施采取的措施有組織地實施對操作者教育的修正。有組織地實施對操作者教育的修正。制作讓標準書內容易于理解的要點卡制作讓標準書內容易于理解的要點卡依據它來對操作方法進行教育。依據它來對操作方法進行教育。讓監督者與操作者成為一體來推進對讓監督者與操作者成為一體來推進對各個個體的指導和管理。各個個體的指導和管理。通過開會以及張貼海報等介紹具體的通過開會以及張貼海報等介紹具體的失誤事例。失誤事例。在現場在現場A得到的效果得到的效果對策開始因人引起的不良所花修正工時數因人引起的不良所花修正工時數件 / 單位時間實踐例：機械部件的加工現場實踐例：機械部件的加工現場C用沖壓機制造比較單純的機械部件用沖壓機制造比較單純的機械部件女性鐘點工較多，由于工作時間安排的原因崗位女