1、病案信息在醫院精細化管理中的應用首都醫科大學附屬北京友誼醫院張志忠一、概念解讀與復習 信息定義Information： “信息一詞作為一個學科概念可追溯到量子力學的奠基人之一薛丁諤E.Schrodinger首先提出。1944年他在有關生命科學研究中，把信息定義為“負熵。隨后一些科學家也對信息命名和定量作過肯定與研究。 最后香農CE.Shannan從研理上定義支持“信息觀點，為通信雙方信源和信宿之間傳遞的消息，即為信息。信息載體： 我國曾先后使用的有巖畫、獸骨、龜甲、金屬、陶泥、玉和石、竹與木、以及縑帛等； 國外曾用過的有泥版、石刻、紙草、羊皮紙、符木、蠟板、棕櫚葉、白樺皮等記錄和傳遞信息。 這

2、些天然載體經過簡單加工后，成為當時的書寫材料，為記載和傳播人類的遠古文化發揮了重要信息作用。信息的傳導物體與載體 通過水、空氣、光、物體、電子傳導；通過數據、文字、聲音、 、電視、 機、計算機、媒體、多媒體、超媒體、英特網等傳播。這種傳導傳播的“東西稱為載體或稱媒體, 這種傳導傳播的信息的量稱為信息流。英特網是信息流傳播最快的、信息流范圍最廣的、信息流量最大的、最現代化的方法。感知傳遞信息： 眼睛看到的各種自然物質、各種自然現象，如晴天、陰天、雷電、下雨、刮風、潮汐、地震、火山爆發.。通過文字、符號、圖騰、繪畫、顏色、光線、影像、物體等顯示出來； 耳朵聽到的各種聲音雷、風、雨、濤、蛙、猿聲，蟲

3、吟、鳥鳴，音樂、噪音等。 口腔、舌感覺到味覺，如酸、甜、苦、辣、咸。 鼻子嗅覺到氣味，美味芳香、植物清香、腐敗臭味、污染和汽車尾氣異味等等。 皮膚感覺到，麻、痛、溫、觸覺。 靠神經傳遞信息信息和信息源： 凡事通過人體感覺器官反射到大腦中的任何“信號“物質“消息都稱為信息。 產生或來源信息的地方稱為信息源。 可存貯性：信息可以通過大腦進行隱性儲存，也可用現代信息技術設備來存貯。 可共享性：信息可跨越時空為傳播者和接受者共同享用。共享性推動社會開展。 可再生性：信息以實物存在和運動狀態是永恒的。它永遠在產生、更新、演 變，它是取之不盡、用之不竭的智慧源泉，是人類社會與自然界不可或缺的再生資源。 依

4、附性：信息表達物質和能量的形態、結構、狀態和特征，并最終依附載體上，才可能被存貯、傳遞、顯示、識別和利用。 知識性：它是信息的根本屬性之一。它通過傳遞才成為信息。 時效性：信息使用過程中表現出強烈的時效性。在獲取、交流信息的過程中必須盡量加快速度，以便及時加以利用。二、衛生信息系統 衛生信息構成： 衛生組織系統 衛生信息知識 衛生系統人員 人是事物的主體 有了人就有一切四、醫院信息系統醫院信息系統 醫院信息硬件系統 醫院信息軟件系統 醫院信息系統功能與劃分 醫院信息的建設 醫院信息系統評價 醫院信息系統標準化 病案信息管理系統 門急診管理系統 住院病人管理系統 病房醫囑管理系統 醫院藥事管理系

5、統 醫院臨床信息系統 醫院護理信息系統 放射信息管理系統醫院信息系統管理 檢驗信息管理系統 超聲、核醫學等其他醫技信息管理系統 病理圖像信息管理系統 醫學圖像信息管理系統 醫學文獻信息管理系統 遠程醫療與遠程教育 患者觸摸屏查詢系統 區域衛生管理系統 門診與住院醫師工作站 電子病歷 HIS決策與支持系統 HIS在醫院信息作用 醫院辦公自動化系統 醫院財務與核算系統 醫院物資與設備管理系統五、病案信息系統 病案信息系統： 病案組織系統 病案信息知識 病案信息人員病歷信息定義: 病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、病理切片病理報告等資料的總和，包括門急診病歷和住院病歷。

6、病歷-病人患病的歷程和醫務人員的醫療活動行為過程綜合定義。在病房期間稱為病歷。 病例-某一個病人的病歷例、個案例證之義，如疑難病例討論、死亡病例討論、糾紛病例討論、術前病例討論等。 病案-將回收的病案各種資料進行歸納分析、質量監控、編碼統計、信息利用、索引編號、整理加工、裝訂成冊、歸檔存儲即稱病案。在病案科稱為病案。 “病案名稱緣源于中國傳統醫學的病案史學，古稱“診籍、“醫案、“脈案、“病史等；現代稱病案；國外稱“醫學記錄medical record、“健康記錄health record、“病例歷史case history等，其義亦同，都表示醫療案卷或醫療記錄。1953年國家衛生部正式定名為“

7、病案。 medical records-病人本人或他人對病情主觀的描述和醫務人員對病人客觀的檢查結果及醫務人員對病情的分析、診療過程和轉歸情況記錄以及相關法律意義的文書資料。 health records-通過家庭醫師和社區診所的初步診療、健康檢查、記錄個人健康歷史補充了醫院接診前和醫療后病人的健康信息 ，形成了完整個人檔案。 health records的含義更廣泛，應該包括“case history和 “medical record。病案信息技術知識與范圍 門急診掛號管理 門急診、住院病案信息管理 國際疾病分類與手術操作分類 病案與后醫療隨診信息管理 醫療信息統計 醫院信息管理 病案現代化

8、管理 病案與醫療保險管理 病案管理與法規 外語和計算機知識與技能 病案信息存儲載體古代與現代 巖畫、草紙、獸骨、龜甲、竹簡、絲錦 紙質 IC卡 膠片 磁盤 硬盤 光盤 其他設備病案信息開展階段： 人工手寫病案階段 計算機打印手工聽打 縮微掃描高拍階段 有紙化電子病歷現代紙質病案+電子病案共存階段) 最終實現無紙化電子病歷階段 信息、數據開掘和利用階段 病案信息價值與作用 醫療參閱價值與作用 教學示范價值與作用 調研研究價值與作用 醫療保險價值與作用 付款憑據價值與作用 法律鑒定價值與作用 診斷證明價值與作用 歷史見證價值與作用六、病案信息與醫院信息關系 病案信息是醫院信息中重要組成局部 病案首

9、頁信息： 病人的姓名 性別 年齡 出生日期 不滿周歲月齡 新生兒出生體重 新生兒入院時體重 婚否 籍貫 職業 民族、出生地址 現住址 單位地址 身份證號 郵政編碼 號碼 聯系人 聯系方式 聯系人 關系 號碼 入院科別 轉科科別 入院途徑 入院方式 入院病情 入院日期 出院日期 實際住院天數 急診診斷 門診診斷 入院診斷 出院診斷 主要診斷 其他診斷 疾病分類編碼 損傷與中毒外因 病理診斷 病理號 過敏藥物 手術及操作 編碼 手術及操作日期 手術級別 手術及操作名稱 手術及操作醫師 切口愈合等級 麻醉方式 麻醉醫師 術者助助 離院方式 是否有出院31天內再住院方案 顱腦損傷患者昏迷時間 住院費用

10、元：分24工程 醫療付款方式 出院病人評估 入院記錄信息 入院記錄 主訴 現病史 既往史 個人史、月經史 婚姻史 藥敏史 家族史 病癥 體征 體檢 生命體征體溫 呼吸 脈搏 心率 血壓 首次病程記錄、病程記錄、交班記錄、接班記錄、轉出記錄、轉入記錄、會診記錄、階段小結、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、手術前討論記錄、手術記錄、操作記錄、麻醉記錄、麻醉前訪視記錄、麻醉后訪視記錄、手術核查記錄、手術中護理記錄 手術器械紗布清點記錄、手術后首次病程記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、重病護理記錄、搶救記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、出院記錄、住院評估記錄、用藥記錄、各種知情告知記錄、各種

11、協議、各種合同、護理記錄、體溫單、醫囑單、入院前后檢查信息 各種各類化驗檢查結果 各個器官超聲檢查報告 各部位放射檢查報告 各部位CT檢查報告 各部位核磁檢查報告 各種核醫學檢查報告 心電圖報告 超聲心電圖報告 動態心電圖報告 腦電圖報告 腦血流圖報告 腦地形圖報告 眼地形圖報告 喉鏡檢查報告 氣管鏡檢查報告、食管鏡檢查報告、胃鏡檢查報告、結腸鏡檢查報告、小腸鏡檢查報告、各種檢查操作報告 各種介入操作、 各種報告信息準確性、危機值、 以上這些信息是主干信息，沒有細化每一條枝干 信息。有更多更細的信息需要我們去開掘和利用。七、精細化認識、理念、 意義、方法正確認識和理解精細化管理精細化管理必須建

12、立在科學量化的標準和可操作、易執行的作業程序，及基于作業程序的管理工作。精細化管理它是一種管理理念，它表達了組織嚴謹、認真、精益求精思想的貫徹。精細化管理最終解決方案只能通過訓練到達組織成員素質提高的實現。精細化管理排斥人治、崇尚規那么意識。粗暴型精細型=理念轉變我國醫療體制和醫院管理模式的改革不斷向縱深開展，30多年來已經逐步引進/輸入國際醫院管理理念，醫院已經開始從粗暴性醫院管理模式轉向精細化管理模式。精細化管理的根底是信息和數據支持，信息和數據來源于病案，真實的、準確的、完整的病案信息，經過整理、加工、分析提煉出的有價值的數據，將為醫院管理者作出決策和規劃提供重要根據。精細化管理的現實意

13、義現代醫院必須改變原有的管理方式，從粗放型管理向精細化管理轉變。要建立科學的組織架構、完善的管理制度、標準的業務流程，以流程驅動醫院各項業務。以醫院的效率為核心、以病人需求和滿意度為目標、打破部門之間的界限，特別強調管理細節的理念。對業務流程進行整合再造，用標準化、精細化的職能分工來提高醫院運營質量和效率，真正表達精細化核心理念。優化流程、減少浪費、提高效率、節約本錢、做到真正以病人為中心的效勞理念。精細化管理工作是內涵深、外延廣的系統工程，是否成為醫學科學開展的必然選擇和醫院科學管理客觀趨勢?有待努力、觀察和研究。精細化管理方法以目標和責任制管理為主線以醫療和病案信息為根據以醫療管理質量為核

14、心以經濟管理為手段以經濟效益和社會效益為最終目的八、病案信息在醫院精細化管理中作用病案信息與醫學統計每份病案都蘊含豐富的醫學信息，被多種用戶利用，多種因素和體檢產生不同的結果，到達不同的目的。醫學統計利用病案信息完成國家規定的法定報表，同時也為醫院管理者提供日報、月報、季報、半年報、年報，自上報的數據上進行簡單的分析或提出一些建議，但是，目前統計工作還不能提出深刻的、高水平的統計分析，為醫院管理者提供有價值建議。隨著醫院改革的需要，不能只局限在報表中的幾個數據，急需增加統計范圍和數據分析，急需高級分析師提供出的統計數據分析中背后有邏輯的、有價值各種問題。病案信息與醫學統計區別 病案信息管理應用

15、是病案信息與醫學統計不同的。例如:都在關心病案首頁信息的填寫質量，病案信息管理更關心的是病案首頁信息的真實性和準確性。 出院主要診斷選擇是否正確？是否按照臨床診斷選寫原那么和疾病分類要求填寫出院診斷？診斷是否有放射、核磁、超聲、核醫學、化驗和其他檢查結果等支持? 死亡主要診斷選擇是否是確實導致病人死亡的那個診斷，這是涉及到低風險死亡率的上下問題?其他診斷填寫并發診斷，填寫是否全面？多少？伴隨診斷，填寫是否有遺漏？有喪失？附加診斷，填寫是否有舍棄?有意無意不寫輔助檢查報告診斷結果？手術和操作填寫手術名稱是否按照四級手術分類要求填寫，手術名稱手術級別是否全面清楚；吻合方式？及有幾個吻合口？操作名稱

16、及做幾個操作？都是什么操作?操作的難易度？有否發生麻醉、手術、操作、特殊檢查并發癥？特殊檢查填寫特殊檢查名稱及幾種特殊檢查，特殊檢查的難易度？有否過度檢查問題？年齡大、中、小也是問題之一？以上這些都涉及到疾病的難度，難度系數CMI？病案首頁診斷、病理診斷、操作、外傷、中毒過敏藥物是否使用ICD-10編碼，手術、操作、特殊檢查等是否采用ICD-9-CM-3進行編碼，編碼準確率到達多少？占？在醫院精細化管理開展模式發生轉變中，醫院領導應重視提高病案科和統計室從業人員的綜合素質，重視病案信息特殊性，廣泛開發病案信息，充分利用各種數據，為醫院領導決策支持起到決定作用。病案信息與數據病案信息與醫學統計出

17、的數據是兩個不同的側重點，病案信息廣泛存在病案當中。而統計數據是從大量信息中提取加工而成的，信息和數據都是醫院精細化管理的根底。醫院醫療有關的數據主要有以下幾種數據：平均住院日 床位使用率 出院人數/月/年、住院手術人次/月/年 門診手術人次/月/年、住院操作人次/月/年 門診操作人次/月/年、醫院診療疾病譜 手術名稱和操作名稱序位排列數 空床數/日/月/年 超長住院天數 重癥監護人數病案數據與精細化管理的關系病案信息、數據是醫院精細化管理重要根底。正確收集信息與數據，由哪個部門收集？提供數據的質量如何？按收集信息和數據的部門，加工、分析后的數據提供給誰？例如：醫療數據、質量數據、平安數據、醫

18、院經濟數據、醫院經營數據、醫保管理數據、醫院管理數據等。這些數據分類清楚、數據準確、數據完整、數據真實可靠、數據分析很有價值，對用戶一目了然，對精細化管理有幫助或非常有幫助。信息和數據是精細化管理的支持系統，收集到好的數據是收集方式的根本前提。數據分析須十分清晰，有針對性和時效性。隨著管理的需求和發現問題，依據有效的數據技術、網絡技術和軟件設計者豐富的管理實踐經驗，才能做的更加有效數據支持，將能有效地醫院精細化管理方式、方法和管理者的思維。平均住院日北京地區三級醫院為“8天。全國它表達醫院的綜合管理能力和水平的硬性指標。它是政府干預的指標之一。它是某些機構對醫院評價時最常用的指標。它是各醫院院

19、長的最關心的數據。到達指標難度非常大，需醫院多方人員共同努力才能到達。上級管理者尋求北京獲全國三級醫院的數據以支持領導決策。床位使用率原衛生部規定為93%95%范圍。他是資源利用平衡指標，使用率低資源浪費，優質病源缺乏會影響學術、學科開展。床位使用率過高或超高會帶來一系列的醫療、護理、管理、醫療平安并發癥或問題。床位使用率和平均住院日被不同領導強調權重不同，他們似乎是一對矛盾，實際是不同的兩個方面，不能厚此薄彼。床位使用率與醫院經濟、經營者有著直接關系，應是醫院重點研究的課題。在給與獎勵時應同時考慮到床位使用率和平均住院日都到達指標才能給與獎勵。不提倡單純突出縮短平均住院日的獎勵，而無視床位使

20、用率。空床不達標者不給予獎勵。周轉率病床周轉率是反映醫院每張床在同一時期內平均收住院多少的指標，各醫院情況不同周轉率不同。周轉率高要看治愈率是否高？治愈率低是不正常的。但要看住院病人的構成、病情輕重以及醫療質量怎么樣?病床周轉率的上下是否有可比性的標準？病床周轉率屬于一種數據，影響床位周轉率的因素很多。還要看治愈率、平均住院日、有否法定外加床等原因。出院病人數按每科室法定固定床位數絕對值，醫師人數，設定每月、每張床、每位醫師應完成的出院病人數。出院病人增加與加快周轉率、降低平均住院日有密切關系。與適宜的臨床路徑設置有關，加速周轉率，了解科室和每位醫師工作量。與實施DRGs課題管理有關，要求住院

21、天數短，加速周轉率、提高出院病人數。其他原因：為到達以上目標，醫師可以不收重病人、疑難病人、復雜病人，需要我們認真查找原因，是積極因素還是消極因素引起？超長住院日 超長住院天數30天特殊病人-干部、名人、臺胞、僑胞、外國人特殊病人-有醫療糾紛、技術性、管理性、效勞性、病人自身性或其他原因性原因特殊病人-有明確的手術、或操作、或護理、或管理、自身性等因并發癥特殊病人-法律范疇、 根據原因解決問題。住院手術例數通過統計每科室的每位醫師每年所做的四、三、二、一級手術量，間接掌握科室和各級醫師的工作量，進一步統計科室和各級每位醫師手術的疾病名稱的病譜，手術例數、伴隨疾病、手術方式、麻醉方式、手中手后并

22、發癥、圍手術期恢復情況、手術效果、功能恢復，對于內科系統醫師治愈率、死亡率、及出院病人轉歸等數據，從這些數據中可以掌握科室和各級醫師的工作能力、技術水平、工作效績，可作為科室和醫師獎勵依據和績效考核根據。據健康報道，上海市已經把醫師分級手術例數、臨床業務量作為晉升職稱改革的根據，扭轉只重視科研論文或SCI文章的做法。門診手術例數隨著縮短平均住院日的嚴格要求，近些年來引進日間手術的概念，或方法，把常見病、多發病、CMI 值低、并發癥少、手術很成熟的病種。按住院病人要求在門診手術室做手術不算門診小手術，術后觀察2-4小時沒有特殊情況出院休養、換藥等治療。有問題的住院治療。也可以在門診手術室增加選擇

23、微創手術治療的病人。例如：疝氣修補術 甲狀腺腺瘤摘除術 結節性甲狀腺腫行局部或大局部次全切除術 乳腺纖維瘤或病灶切除術 近視眼放射性角膜切開術 方案生育人工流產手術 纖維內窺鏡手術和操作，這些過去需要住院手術的病種，安排到門診日間手術。優點：既能縮短平均住院日，又能減少積壓該住院證的病人，提高病人滿意度，減少因不能及時住院而流失病人，提高醫院診治水平和能力。重癥監護數據重癥監護數據也是反映出一所醫院水平，但要嚴格掌握重癥病情標準，有生命危險的疾病、或已經出現生命體征的危險信號、三、四級手術后病人，在屬于重癥范圍內的病人及時作重癥監護治療，重癥監護數據確實反映醫院的診治水平，不屬于重癥監護標準的

24、病人增加，說明醫院有過度醫療問題和濫收費問題。各醫院增加的有SICU、RICU、EICU、NICU、CCU、ICU、神經外科ICU、神經內科ICU等數據反映出一所醫院救治條件。救治水平主要看急危重病人搶救成功例數。每年統計的重癥監護病人數據確實反映出一所醫院能力評價指標。 診療疾病譜每年底通過掛號數量統計出門診病人疾病譜，看前十位病種排序，可以了解一所醫院的門診診治能力和水平。每年底統計出院病人的疾病譜，看前十位病種排序，可以了解一所醫院住院診治能力和水平。通過了解這兩個前十位的病種也可以了解和掌握重點學科的科室病種有幾個。反映出一所醫院整體綜合性醫療水平和診治能力。空床數據分析每天、每月、每

25、年各科室及全院空床數據，了解某一個科室床位使用率，反映出三個問題，科室空床多屬于科室問題，全院空床多屬院醫院整體問題，與科室領導和醫院領導的管理力度有關。某科室確實沒有病源而空床，說明這一科室診治能力有限；說明科室或學科帶頭人的知名度不高；醫師的整體水平低；能力也有，知名度也很高，住院證積壓病人多不收住院，不想努力工作，或因獎金等其他原因造成此種問題。解決方法非常簡單，科室空床多，可將全院病人收治權利歸屬醫務處統一管理。屬于科室問題有科室負責，在績效考核時表達獎勤罰懶三原那么，屬于醫院領導或管理問題，從醫院管理者頭上找原因，就會得到有效解決。病案首頁診斷、手術、操作填寫質量病案首頁中入院、出院

26、診斷、并發癥、伴隨癥、附加診斷，主要診斷選擇正確、并發癥選擇全面、伴隨診斷不遺漏、附加診斷不舍棄的原那么，更重要是否按照國際疾病分類要求和新的診斷填寫排序原那么，還是一直按照過去舊的習慣填寫。手術和操作選填要按照原那么。臨床醫師掌握循證醫學要求深度有關。臨床醫師對ICD-10和DRGs 知識和技能掌握程度有關。臨床醫師對ICD-9-CM-3手術及操作分類知識了解深度和廣度有直接關系。出院時模糊診斷所占比率多少？出院診斷與輔助檢查報告和病理報告符合率占多少？反映出醫院收治病人的 CMI 值上下和低風險死亡率？會診執行及會診率對于急危重癥病人、疑難病人、本科治療有困難病人、手術或操作有嚴重并發癥或

27、伴隨癥的病人需要請相關其他醫院、本院相關科室的專家會診。會診是否及時，普通會診發出邀請48小時內完成，急會診在發出邀請10分鐘之內到場。會診邀請應得到本科上級醫師同意方才邀請人家會診，會診是學習過程，應由本科醫師和同級專家陪同，通過會診這樣一個時機與專家檢查診斷過程中相互交流和學習，提高我們水平。會診率的上下反映一所醫院或一個科室水平，通過會診提高診治率、促進學科開展。對麻醉科、麻醉師評價對于各科手術較多的大醫院麻醉科和麻醉醫師協調與相互配合是非常重要的，涉及到手術或操作的成功與失敗。麻醉科醫師手術前和手術以后看病人施行情況，對病人存在的并發癥和伴隨癥了解、病人的情況是否可以按照外科醫師要求那

28、樣選擇手術，病人能否實施方案手術、危害手術的問題是否已經解決、或糾正。麻醉不利因素是否考慮，并發癥或麻醉意外預測？麻醉醫師與手術者協調與配合怎么樣？麻醉效果如何？麻醉并發癥和麻醉意外率？麻醉意外處置能力如何？病人、醫師、手術室護士的滿意度？麻醉醫師的搶救能力如何？這些數據統計可以反映一所醫院的綜合水平。對手術室工作評價手術室的硬件和軟件人員素質、嚴格的制度、突發事件處置與應急預案、如突然停電問題？手術室器械、紗布、耗材、環境的消毒處置數據？定期不定期檢查和抽檢情況數據，特別是交叉感染數據？手術室人員過失、事故率，登記與整改、效果好壞、措施與制度手術室接待和效勞能力？三級和四級手術和與手術醫師/

29、麻醉醫師的協調配合能力。延長手術開始時間的事件和原因的統計數據?住院病人來源分析應該了解門診病員和住院病員各個比例和比率 %。醫院效勞范圍、片區范圍的病員在出院病人中的所占比率？遠郊區縣病員所占比率？外省市病員所占比率 %？外省市的病員所占比率 %，越高說明你們這所醫院在全國的知名度高，醫療水平很高。比率低那么相反。這些須每年統計數據追蹤分析，了解自己醫院數據后再與周圍相應的大醫院比照，就能看出自己醫院的弱勢，反映一所醫院在社會上的知名度。科主任查房數據科主任應對急診病人、疑難病人、重癥病人進行及時查房，診斷有困難、治療效果不佳的病人。對急診病人應及時查房，門診擇期入院病人最長不超過72小時，三日確診率是一