1、學習輔導（五）：第9、10、11章學習要點各種學員，大家好！在前四次的輔導中，我們主要給大家介紹了第一章第八章的學習要點，另外對第一次作業中的病例分析題做了答題指導。如果同學們在前一段的學習中還有這樣或那樣的問題沒有解決，請登陸中央電大在線學習網，進入外科護理學課程端，在日常答疑區進行提問或進行討論。本次文本輔導主要介紹第九章、第十章和第十一章的學習要點，幫助大家學習、理解和把握這部分的重點內容。第九章 甲狀腺疾病病人的護理學習和考核重點：甲狀腺功能亢進的臨床表現；甲狀腺手術病人術前準備（藥物準備、體位準備）；術后并發癥的預防及處理（呼吸困難與窒息、神經損傷、甲狀旁腺損傷、甲狀腺危象）。一、概

2、念：1甲狀腺功能亢進：是指由多種原因導致甲狀腺功能增強，甲狀腺素分泌過多所致的以全身代謝亢進為特征的綜合征。2Horner綜合癥：因交感神經節或交感神經鏈受壓所致，臨床表現為同側瞳孔縮小，上眼瞼下垂，眼球內陷，頭面部無汗。3甲狀腺危象：又稱甲亢危象，是甲狀腺毒癥急性加重的綜合癥。感染、手術準備不充分等常為其誘因。臨床表現為原有甲亢癥狀加重，高熱、心率不少于140次/分，伴房顫或心房撲動、煩躁不安、大汗淋漓、厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴重者出現休克、昏迷，或合并心衰、肺水腫等。二、甲狀腺功能亢進（一）臨床表現 以多器官累及和高代謝狀態為特點，脈壓增大和脈率增快可作為判斷病情程度和治療效果的重要標

3、志。1甲狀腺腫。2以突眼為重要而較特異的體征之一的眼征。3怕熱多汗、煩燥、易怒、雙手震顫等神經、精神表現。4心悸、胸悶、氣短、脈壓增大和脈率增快等心血管系統表現。5食欲亢進、食量增大，排便次數增多，病人體重減輕等消化系統表現。6其他（二）有關檢查1血清甲狀腺素測定 T3對甲亢診斷更為敏感。2甲狀腺攝131I率 攝碘量增加，且吸碘高峰提前出現。3基礎代謝率測定：基礎代謝率在10%為正常；增高至+20%30%為輕度甲亢；+30%60%為中度甲亢；+60%以上為重度甲亢。（三）處理原則 甲亢的治療包括藥物治療、放射性碘治療及手術治療三種。手術適應證：中度以上的原發性甲亢；繼發性甲亢或高功能腺瘤；腺體

4、較大有壓迫癥狀，或胸骨后甲狀腺腫；抗甲狀腺藥或131碘治療后復發；妊娠早中期（5個月）者。手術方式：甲狀腺大部切除。（四）護理措施1術前護理（1）心理護理：（2）營養支持（3）活動（4）完善術前檢查（5）藥物準備藥物準備可降低甲狀腺功能和基礎代謝率，減輕甲狀腺腫大及充血，是術前準備的重要環節。常用方法有三種：適用于重度甲亢病人，先服用硫脲類藥物，待甲亢癥狀基本控制后（情緒穩定、睡眠好轉、體重增加、脈率90次/分、基礎代謝率+20%）停服，改服碘劑2周后即可手術。適用于中度甲亢病人，開始即用碘劑23周，癥狀基本控制后即可手術。若癥狀改善不明顯，可加服硫脲類藥物，待癥狀基本控制后繼續單用碘劑12周

5、，即可行手術。對上述方法不能耐受或效果不明顯者，或為了縮短術前準備時間，可單用普萘洛爾和碘劑做準備，一般用藥47天后脈率即正常，可以手術。藥物準備中的注意事項：硫脲類藥物必須加服碘劑。碘劑不能單獨治療甲亢，僅用于術前準備。普萘洛爾最后一次服藥應在術前12小時。此外，術前不用阿托品，防止心動過速。服藥期間應監測病人心率，若低于60次應及時提醒醫師停藥。（6）體位準備指導病人進行頭頸過伸體位訓練，以適應術中操作。（7）其它告訴病人咳嗽是手術傷口出血的誘因之一，要求病人戒煙2周。注意保暖，防止上呼吸道感染。準備麻醉床時，床旁備氣管切開器械及緊急拆線縫合包，以備術后急需。2術后護理（1）一般護理體位、

6、飲食護理，減輕疼痛，繼續服用碘劑等。（2）并發癥觀察和護理1）呼吸困難和窒息：是術后最危急的并發癥，多發生在術后48小時內。主要原因：切口內出血；喉頭水腫；痰液阻塞；氣管塌陷；雙側喉返神經損傷。表現：病人的頸部可迅速腫大，出現煩躁、進行性呼吸困難、發紺甚至窒息。如因切口出血引起，可見傷口滲血或敷料血染。術后應幫助病人做深呼吸和咳嗽咳痰。處理：立即查看傷口，辨明原因對因對癥處理。如清除痰液，對喉頭水腫者給予大劑量激素等。必要時敞開傷口清除血腫，結扎血管，若情況仍不能改善，可進行環甲膜穿刺或氣管切開。2）喉返神經損傷：一側神經損傷者可有聲音嘶啞，雙側損傷者可有失音或呼吸困難。處理：病人清醒后立即誘

7、導其大聲說話，以判斷有無神經損傷。暫時性損傷者經神經營養藥物、針灸、理療等治療，36個月后可好轉。一側損傷可由對側代償，雙側損傷需做氣管切開。3）喉上神經損傷：喉上神經外支損傷時，病人環甲肌癱瘓，聲帶松弛，聲調降低；內支損傷時，由于喉部粘膜感覺喪失，會厭反射消失，可出現飲水嗆咳和誤咽。處理：一般經理療后可恢復。必要時協助病人坐起進食，或進半固體飲食。4）手足抽搐：一般術后13天可出現手足抽搐。病情輕者可有面部口唇或手足針刺樣麻木感和強直感，也可有畏光、焦慮、煩躁不安等，23周即可消失。術中保留甲狀腺背面部分的完整，防止甲狀旁腺受損是預防的關鍵。5）甲狀腺危象：病人多在術后1236小時內出現高熱

8、（39）、寒戰、脈快（120次/分）而弱、大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷，常伴嘔吐和水瀉。若搶救不及時可致死亡。預防的關鍵在于作好充分的術前準備，待基礎代謝率降至正常范圍再手術。處理：一旦發生危象，囑病人絕對臥床休息，立即給予處理：吸氧；建立靜脈通路，輸入大量葡萄糖溶液；降溫；給予碘劑；給予腎上腺皮質激素；給予鎮靜劑，對躁動病人還應使用床欄保護；給予腎上腺素能阻滯劑；給予毛地黃制劑，發生心力衰竭者可加用強心藥。3健康教育（1）指導甲亢病人加強自我控制，防止情緒過分激動。（2）術后需要繼續服用碘劑或普萘洛爾者，應告知服藥的作用和方法，以減少甲亢癥狀再次發生甚至加重的可能性，促進病人康復。（3）告訴

9、病人若再次出現心悸、食欲增大、消瘦、急躁易怒、注意力不集中、失眠或手顫等甲亢癥狀，應及時就診。三、甲狀腺腫瘤甲狀腺腺瘤是最常見的甲狀腺良性腫瘤，甲狀腺癌是最常見的惡性腫瘤。兩者腫瘤特點不同。 甲狀腺腺瘤頸部結節多為單發，圓形或橢圓形，質軟，表面光滑，邊界清楚，無壓痛，可隨吞咽上下活動。腺瘤生長緩慢，數年或更長時間仍保持單發，大部分病人無任何癥狀，常在無意間發現頸部腫塊。 甲狀腺癌頸部結節多單發，質硬，表面高低不平，邊界不清，隨吞咽不能上下移動。晚期腫塊若壓迫氣管、食管、喉返神經或頸交感神經節/鏈等，可產生相應癥狀。局部轉移常轉移至頸部淋巴結；遠處轉移多見于扁骨（顱骨、椎骨和胸骨等）和肺。甲狀腺

10、腫瘤原則上應手術治療。在護理方面要指導甲狀腺腺瘤者觀察頸部腫塊變化，定期復查或手術切除；指導甲狀腺癌者在術后正確服用甲狀腺素制劑，定期復查。第十章 乳腺疾病病人的護理學習和考核重點：急性乳腺炎病因及預防；乳腺癌臨床表現（無痛性乳房腫塊）、處理原則、乳腺癌術后并發癥預防與處理（皮瓣積液、患肢水腫） 一、 急性乳腺炎病人的護理急性乳腺炎是乳腺的急性化膿性疾病，多發生在產后哺乳期，尤以初產婦多見。一般發生在產后34周。（一） 病因1乳汁淤積 乳頭發育不良妨礙哺乳、乳汁過多或嬰兒吸乳少使乳房不能完全排空、乳管不通等原因使乳汁淤積，乳汁是細菌的良好培養基，利于入侵的細菌生長。2細菌入侵 可直接侵入，也沿

11、淋巴管入侵。致病菌主要為金葡菌，來自嬰兒口腔、母親乳頭或周圍皮膚。（二）臨床表現1局部表現 初期乳房脹痛，有壓痛的腫塊，局部皮膚可有紅腫、發熱。同側腋窩淋巴結腫大疼痛。疾病發展，癥狀可加重，并可有膿腫形成，膿腫可以是單房或多房，表淺膿腫可向外破潰，深部膿腫可穿至乳房與胸肌間的疏松組織中，形成乳房后膿腫，壓之有波動，并感疼痛。2全身表現 病人可有寒戰高熱，脈搏加快，食欲不振，全身不適，白細胞上升。嚴重感染可并發膿毒癥。（三）處理原則1一般處理 患側停止哺乳，用吸入器吸盡乳汁，局部熱敷或用25MgSO4濕敷，或采用中藥外敷。2抗菌藥治療3膿腫切開引流4停止泌乳（四）護理措施1.一般護理（1）休息、

12、營養：應注意休息。給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂肪易消化的食，保證足夠的水分攝入。（2）消除乳汁淤積。（3）減輕疼痛。（4）密切觀察病情：注意體溫變化，觀察患乳紅腫部位有無波動感，及時了解白細胞計數及分類變化；必要時做血培養及藥敏試驗。（5）滿足嬰兒的營養需要2發熱的護理 高熱時及時給予物理或藥物降溫。必要時給予解熱鎮痛藥物。3用藥護理 遵醫囑使用抗菌藥。若使用藥物回乳時，應觀察斷乳的反應,記錄斷乳時間。4膿腫切開引流的護理 保持引流通暢，注意觀察引流膿液的量、色澤及氣味的變化，敷料浸濕應及時更換。5.預防 關鍵是防止乳頭破裂和乳汁瘀積。（1）保持乳頭清潔：哺乳前后用溫開水清洗兩側乳頭，防

13、止細菌侵入。（2）糾正乳頭內陷：妊娠期和哺乳期應糾正乳頭內陷。每日擠捏、提拉乳頭或用吸乳器吸引，使乳頭突出。哺乳時有利于嬰兒吸吮，防止乳汁淤積。（3）防止乳頭破損：預防乳頭皸裂，可用自身乳汁涂抹。出現皸裂者，應暫停哺乳，每日用吸乳器吸出乳汁哺育嬰兒。（4）養成良好的哺乳習慣：要定時哺乳，每次哺乳時讓嬰兒將乳汁吸空，或通過按摩或用吸乳器排空乳汁；不讓嬰兒含乳頭睡覺；注意嬰兒口腔衛生，及時治療口腔炎癥。二、乳腺癌病人的護理（一）發病概況乳腺癌是女性最常見的腫瘤之一，發病率約為23/10萬23/10萬，僅次于子宮頸癌，且有逐年上升趨勢。部分大城市乳腺癌居女性惡性腫瘤之首。是女性常見的惡性腫瘤。發病年

14、齡以4060歲居多，有年輕化趨勢（二）病因目前尚不清楚，其危險因素包括：1內分泌因素：初潮早；絕經晚；未孕、未哺乳；初產年齡大。2飲食因素：高脂飲食3遺傳因素 ：母親或姐妹中有乳腺癌病史者 。4乳腺良性疾病 ：乳管內乳頭狀瘤、纖維腺瘤、乳腺增生等。5其它。（三）病理病理分型1非浸潤性癌2早期浸潤性癌3浸潤性特殊癌4浸潤性非特殊癌5其它罕見癌轉移途徑 可直接浸潤皮膚、胸筋膜、胸肌等周圍組織；或沿乳房淋巴液的四個輸出途徑擴散，最常見的轉移至腋窩淋巴結；或經淋巴轉移進入血液循環，亦可直接侵入血液循環。最常見遠處轉移部位依次為肺、骨、肝。（四）臨床表現1乳房腫塊 多見于乳房的外上象限，其次是乳頭、乳暈

15、和內上象限。早期常無自覺癥狀，表現為無痛、單發、質硬、不光滑、與周圍組織分界不清、不易推動。2皮膚改變 當癌腫塊侵入乳房懸韌帶使之收縮而失去彈性形成皮膚凹陷，又稱酒窩征；癌細胞阻塞于皮下、皮內淋巴管可引起局部淋巴水腫，由于皮膚在毛囊處與皮下組織連接緊密，毛囊處出現凹陷，出現“橘皮征”；晚期癌細胞浸潤皮膚，皮膚表面出現多個堅硬小結；有時皮膚破潰形成潰瘍呈菜花狀。3乳頭改變 癌腫塊侵入乳管使之收縮將乳頭牽向患側；乳頭深部癌腫侵入乳管使乳頭凹陷、兩乳頭不對稱。4區域淋巴結腫大5全身癥狀 早期一般無全身癥狀；晚期發生血液轉移，出現相應癥狀。如肺轉移可出現胸痛、氣急，骨轉移可出現局部疼痛、病理性骨折，肝

16、轉移可出現肝腫大、黃疸等。5特殊乳癌表現（1）炎性乳癌：（2）乳頭濕疹樣癌（又稱Paget病）：少見，惡性程度低，發展慢。（五）有關檢查X線檢查 常用方法是鉬靶X線攝片，正確診斷率可達90以上。B超 屬無創檢查，可反復使用，主要可用來區別囊性或實性病灶。近紅外線掃描 利用紅外線透照乳房時，各種密度組織可顯示不同的灰度影，從而顯示乳房腫塊。此外，紅外線可顯示腫塊周圍的血管情況。該檢查有一定的假陰性和假陽性，可用于普查。4活組織病理檢查 是確定腫塊性質最可靠的方法。（六）處理原則以手術為主，輔以化學藥物、放射、免疫等綜合治療。1手術治療 主要手術方式有乳癌根治術、乳癌改良根治術、乳癌擴大根治術、乳

17、房單純切除術、保留乳房手術等。2化學藥物治療多療程聯合化療，常用CMF方案（環磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶）。3放射治療 可在術前、術后采用。術后23周，鎖骨上、胸骨旁、腋窩照射。4內分泌治療三苯氧胺。（四）護理措施1術前護理（1）心理護理（2）停止妊娠或哺乳（3）做好術前常規檢查和準備。2術后護理（1）體位：麻醉清醒、血壓平穩后可改為半臥位，以利于呼吸和引流。（2）飲食：術后6小時無惡心、嘔吐等麻醉反應時可給予正常飲食，注意保證足夠營養的補充。（3）傷口護理：術后手術部位用胸帶或繃帶加壓包扎，使皮瓣能夠緊貼創面，促進皮瓣愈合。術后應定時檢查繃帶或胸帶的松緊度，注意觀察患側肢體遠端的血運狀況，若

18、出現皮膚青紫、脈搏不能捫及，提示包扎過緊、腋部血管受壓，及時調整繃帶或胸帶的松緊度。術后3天左右拆除繃帶或胸帶，注意皮瓣或植皮區皮膚血供情況。（4）引流管護理：固定、通暢、觀察、記錄。（5）患側上肢護理：抬高患側上肢，見下圖。 注意保護患側上肢，不在患肢進行測血壓、靜脈穿刺等護理操作。上肢的功能鍛煉： 開始功能鍛煉的時間術后24小時開始腕部活動35天后開始肘部活動術后7天患肢可上舉術后10天患肢可外展術后1012天作上臂的全范圍關節活動，直至患側手指高舉過頭、自行梳理頭發 鍛煉方法示意圖3健康教育（1）保護患側上肢。（2）避孕：術后5年內避免妊娠，防止乳房癌的復發。（3）遵醫囑堅持放療、化療，

19、定期去醫院復查。（4）堅持乳房自我檢查。乳房自我檢查方法如下：1）站在鏡前觀察乳房2）平臥或側臥觸摸乳房3）檢查乳頭及腋下第十一章 腹外疝病人的護理學習和考核重點：基本概念、腹外疝病因、腹股溝直疝與斜疝的鑒別、術后并發癥的預防與處理。一、 概念疝：體內任何臟器或組織離開其正常的解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點、缺損或間隙進入另一部位，即稱為疝。腹外疝：是由腹腔內的臟器連同腹膜壁層，經腹壁薄弱點或孔隙，向體表突出而形成。腹外疝根據不同的部位可分為腹股溝斜疝、腹股溝直疝、股疝、切口疝、臍疝等。腹股溝疝：發生在腹股溝區的腹外疝稱為腹股溝疝。腹股溝疝根據疝囊頸與腹壁下動脈的解剖關系，可分為腹股溝斜

20、疝及腹股溝直疝兩種。前者自腹壁下動脈外側的腹股溝內環，向內向下向前經過腹股溝管，穿過腹股溝外環，進入陰囊，稱為腹股溝斜疝。后者自腹壁下動脈內側的直疝三角區直接由后向前突出、不經過內環、不落入陰囊，稱為腹股溝直疝。難復性疝：疝內容物不能回納或不能完全回納入腹腔者，稱為難復性疝。嵌頓性疝： 疝門較小而腹內壓突然增高時，較多的疝內容物強行擴張疝環擠入疝囊，隨后由于疝囊頸的彈性回縮，使疝內容物不能回納，這種情況稱為嵌頓性疝。若嵌頓不能解除，嵌頓的疝內容物持續受壓，導致血液回流受阻，動脈血流減少，甚至完全阻斷，動脈搏動消失，腸管喪失蠕動能力，腸壁逐漸變黑壞死，則形成絞窄性疝。嵌頓性疝和絞窄性疝是同一病理

21、過程的兩個不同階段。二、腹外疝病因1腹壁強度降低某些組織穿過腹壁的部位，如精索或子宮圓韌帶穿過腹股溝管、股動靜脈穿過股管、臍血管穿過臍環等；腹白線發育不全；手術切口愈合不良、外傷、感染造成的腹壁缺損、腹壁神經損傷，老年、久病、肥胖等造成的肌肉萎縮等。2腹內壓力增高 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠、舉重、嬰兒經常啼哭。三、腹股溝疝腹股溝疝根據疝囊頸與腹壁下動脈的解剖關系，可分為腹股溝斜疝及腹股溝直疝兩種。斜疝是最常見的腹外疝，約占全部腹外疝的75%90%，占腹股溝疝的85%95%。斜疝多見于嬰兒和中年男性，右側多于左側。（一）病因1先天性解剖異常 2后天性腹壁薄弱或缺損 （二）臨床表現

22、 主要表現為腹股溝區突出的腫塊。1斜疝 易復性斜疝除腹股溝有可復性腫塊和偶有脹痛外，并無其他癥狀。難復性斜疝脹痛稍重，主要特點是腫塊不能完全回納。嵌頓性斜疝多在強體力勞動或排便、咳嗽等腹內壓驟然升高時，表現為腫塊突然增大，不能回納，伴明顯疼痛，可有腸梗阻癥狀。2直疝 主要表現為病人直立時，在腹股溝內側、恥骨結節上外方出現一半球形腫塊，不伴疼痛或其他癥狀，平臥后疝塊多能自行消失，不須用手推送復位。腹股溝直疝與斜疝的鑒別見下表：表腹股溝斜疝和直疝的區別斜疝直疝好發年齡兒童及青壯年老年突出途徑經腹股溝管外突，可進陰囊由直疝三角突出，不進陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀呈半球形，基底較寬回納疝塊后

23、壓住內環疝塊不再出現疝塊仍可出現疝囊頸與腹壁下動脈的關系疝囊頸在腹壁下動脈外側疝囊頸在腹壁下動脈內側疝囊與精索的關系位于精索內前方位于精索后方嵌頓機會較多極少（三）處理原則治療有非手術療法和手術療法，其中手術治療是治療腹股溝疝最有效的方法。非手術治療11歲以下嬰兒暫不手術。應盡可能避免哭鬧等增加腹內壓的因素，可采用棉線束帶或繃帶壓住腹股溝管內環，避免疝內容物突出。2年老體弱或伴有其它嚴重疾患而不能耐受手術者，也可用疝帶壓迫阻止疝內容物外突。手術治療是治療腹股溝疝最有效的方法。術前應積極治療慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困難、腹水、妊娠等腹內壓增高因素或糖尿病，以免術后復發。手術的基本原則是關閉疝門即內環口，加強及修補腹股溝管管壁。手術方法可歸納為兩大類，即單純疝囊高位結扎術和疝修補術。1單純疝囊高位結扎術2疝修補術：主要有傳統的疝修補術、無張力疝修補術，還可經腹腔鏡行疝修補術。3嵌頓性疝和絞窄性疝的處理 原則上應立即手術。（四）護理措施術前護理包括密切觀察病情、防止腹內壓增高、嚴格術前準備等。術后護理包括減輕疼痛、觀察并預防并發癥等。1術前護理（1）心理護理。（2）解除導致腹