1、-附錄 A 平安監(jiān)理工作根本表式a 類表施工單位用表D-a1施工總包單位資格報(bào)審表D-a2施工分包單位資格報(bào)審表D-a3施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表D-a4施工組織設(shè)計(jì)方案報(bào)審表D-a5危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表D-a6大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表D-a7大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表D-a8平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案報(bào)審表D-a9平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表D-a10備案登記表D-a11監(jiān)理工程師通知回復(fù)單D-a12D-a1工程復(fù)工報(bào)審表編號(hào)施工總包單位資格報(bào)審表工程名稱 臨港新城臨港大道(大東立交 兩港大道) 7 標(biāo)致 上咨建立工程咨詢 監(jiān)理單位現(xiàn)將我單位的企

2、業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本 資質(zhì)類別和等級(jí) 平安生產(chǎn)許可證有效期工程經(jīng)理管理人員崗位證書平安生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)朱建華工程經(jīng)理滬*B(2006)1011811俞駿工程師 技術(shù)負(fù)責(zé)人10C0Z10124耿宏飛質(zhì)量員政質(zhì)字 002393耿宏飛測(cè)量員政測(cè)字 001987俆昇偉材料員政材字 000323附：工程部崗位人員清單 工程經(jīng)理崗位證書、平安生產(chǎn)考核合格證書 其他. z.-施工單位 工程經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：平安監(jiān)理人員 日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：相關(guān)執(zhí)照、證書等復(fù)印件必須由該工程的上級(jí)單位蓋紅章有效。D-a2

3、編號(hào)施工分包單位資格報(bào)審表工程名稱 大型客機(jī)研制保障條件拖機(jī)橋等橋梁建立工程致 宏波工程咨詢管理 監(jiān)理單位經(jīng)我單位審查，擬選擇的 力寶力建立開(kāi)展 具有地基與根底工程專業(yè)承包二級(jí)資格，可以保證工程按合同的規(guī)定進(jìn)展施工。請(qǐng)予以審查。平安生產(chǎn)許可證有效期2013.12.26平安生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)滬*A2011 5516135滬*B2010 5511780滬*C2013 5524264附：企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、平安生產(chǎn)許可證 組織機(jī)構(gòu)代碼施工單位工程經(jīng)理資質(zhì)類別和等級(jí)地基與根底工程專業(yè)承包二級(jí)法定代表人宋健注冊(cè)資本貳仟萬(wàn)工程師平安員管理人員崗位證書包紅兵華-日期審查意見(jiàn)：平安監(jiān)理人員 日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理

4、機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：每一個(gè)分包單位填報(bào)一份。相關(guān)證件復(fù)印件必須由該工程的上級(jí)單位蓋紅章有效。 D-a3 施工單位特種作業(yè)人員報(bào)審表工程名稱：大型客機(jī)研制保障條件拖機(jī)橋等橋梁建立工程 編號(hào)致： 宏波工程咨詢管理 監(jiān)理單位經(jīng)我單位審查，以下特種作業(yè)人員的特種作業(yè)操作證齊全有效，請(qǐng)予以審核。穆志軍工種 操作證號(hào)起重信號(hào)司索工 滬 L8有效期限2019.7.8工作單位城建市政工程集團(tuán)附：特種作業(yè)操作證 1 份特種作業(yè)人員 1 份施工單位工程經(jīng)理. z.-日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期說(shuō)明：工作單位應(yīng)填寫施工總包單位或施工分包單位名稱，審核時(shí)應(yīng)抽查證書原件。D-a4施工組織

5、設(shè)計(jì)方案報(bào)審表工程名稱 ：臨港新城臨港大道工程 7 標(biāo) 編號(hào)致 上咨工程咨詢建立監(jiān)理單位我單位已完成了 臨港新城臨港大道瀝青路面工程 工作，請(qǐng)予以審查驗(yàn)收。附：臨港新城臨港大道瀝青路面工程施工方案施工單位章工程經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：. z.-專業(yè)監(jiān)理工程師日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期危險(xiǎn)性較大工程確認(rèn)報(bào)審表工程名稱：和寧路 滬宜公路 嘉安公路 編號(hào) 001致： 建通工程建立開(kāi)展 監(jiān)理單位根據(jù)設(shè)計(jì)文件和施工組織設(shè)計(jì) 方案，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的以下危險(xiǎn)性較大工程和需經(jīng)專家組論證審查的危險(xiǎn)性較大工程上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如實(shí)際情況發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的危險(xiǎn)性較大工程清單。：1.重大/一般危險(xiǎn)源及

6、控制措施清單2平安管理組織機(jī)構(gòu)危險(xiǎn)性較大工程名稱基坑開(kāi)挖板梁吊裝板梁吊裝工程規(guī)模/數(shù)量深度 4.8 米72 榀/13 噸96 榀/26 噸部位練祁河橋雞鳴塘橋練祁河橋是否需要專家組論證審方案施工日期查是否是否是否. z.-施工單位工程經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期. z.D-a6工程名稱大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施確認(rèn)報(bào)審表編號(hào)致 監(jiān)理單位根據(jù)施工組織設(shè)計(jì)方案，現(xiàn)將我單位確認(rèn)的以下大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施上報(bào)， 請(qǐng)予以審查。 如實(shí)際情況或條件發(fā)生變化， 另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整的大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施清單。大型起重機(jī)械和自升工程規(guī)模/數(shù)量 使用號(hào)房/部位 方案施工日期

7、 自管或租賃式架設(shè)設(shè)施名稱/型號(hào)施工單位工程經(jīng)理-日期審查意見(jiàn)：. z.D-a7工程名稱工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期大型起重機(jī)械和自升式架設(shè)設(shè)施驗(yàn)收核查表編號(hào)致 監(jiān)理單位根據(jù)專項(xiàng)施工方案，用于 號(hào)房/部位的 大型起重機(jī)械/自升式架設(shè)設(shè)施已檢測(cè)合格，驗(yàn)收手續(xù)齊全，請(qǐng)予以核查。附：產(chǎn)品合格證設(shè)備監(jiān)管卡和市建立機(jī)械編號(hào)牌市建立工程施工現(xiàn)場(chǎng)機(jī)械安裝驗(yàn)收合格證建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告建筑機(jī)械安裝質(zhì)量檢測(cè)報(bào)告中不合格項(xiàng)的整改合格資料其他：施工單位工程經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：-平安監(jiān)理人員日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a8平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案報(bào)審表工程名稱：大型客機(jī)研制保

8、障條件拖機(jī)橋等橋梁建立工程部 編號(hào)致 宏波工程咨詢管理 監(jiān)理單位現(xiàn)將我單位平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案上報(bào)，請(qǐng)予以審核。附：平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案 施工單位工程經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：-平安監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a9平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付申請(qǐng)表工程名稱 ：臨港大道 7 標(biāo)致： 上咨建立工程咨詢 監(jiān)理單位我單位已按照平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用使用方案，完成了 路基和防撞墻 的平安防護(hù)、文明施工措施，按照施工合同規(guī)定，建立單位應(yīng)在 2013 年 6 月 31 日支付該措施費(fèi)用共計(jì)人民幣 16.00075 萬(wàn)元，請(qǐng)予以審查。附：平安防護(hù)、

9、文明施工措施費(fèi)用使用明細(xì)單平安防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用支付、使用和管理記錄施工單位工程經(jīng)理日期審查意見(jiàn)：-平安監(jiān)理人員專業(yè)工程師日期審核意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期D-a10平安生產(chǎn)協(xié)議書備案登記表工程名稱:臨港新城臨港大道工程 7 標(biāo) 致 上咨建立工程咨詢現(xiàn)將 平安生產(chǎn)協(xié)議書監(jiān)理單位報(bào)送，請(qǐng)予以備案。編號(hào)附：平安生產(chǎn)管理制度安保體系認(rèn)證證書施工單位與建立單位簽訂的平安生產(chǎn)協(xié)議書施工總包單位與施工分包單位簽訂的平安生產(chǎn)協(xié)議書其他：總包對(duì)分包的總交底施工單位章-工程經(jīng)理日期備案意見(jiàn)：D-a11工程名稱工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期監(jiān)理工程師通知回復(fù)單編號(hào)監(jiān)理單位的監(jiān)理工程師通知單后

10、，已按要求完成工作，請(qǐng)予以復(fù)查。詳細(xì)容：施工單位我單位接到編號(hào)為致了-工程經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn)：工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)平安監(jiān)理人員總監(jiān)理工程師日期D-a12001工程復(fù)工報(bào)審表工程名稱 臨港新城臨港大道 7 標(biāo)致 上咨建立工程咨絢我 單 位 接 到編 號(hào) 為工作，請(qǐng)予以復(fù)查并簽發(fā)工程復(fù)工指令。詳細(xì)容：1 ：基坑支撐已用工字鋼更換。2 ：基坑圍檁已連續(xù)設(shè)置。3 ：角撐設(shè)置在圍檁上。4：業(yè)資料正在整改中。施工單位的 工 程 暫 停 令 后 ， 已 按 要 求 完 成 了監(jiān)理單位7 標(biāo) -001-工程經(jīng)理日期復(fù)查意見(jiàn)：D-a1工程名稱工程監(jiān)理機(jī)構(gòu)總監(jiān)理工程師日期施工總包單位資格報(bào)審表編號(hào)致 上咨建立工程咨詢 監(jiān)理單位現(xiàn)將我單位的企業(yè)資質(zhì)和人員資格資料上報(bào)，請(qǐng)予以審查。如企業(yè)資質(zhì)和人員資格發(fā)生變化，另將補(bǔ)報(bào)調(diào)整資料。注冊(cè)資本叁億伍仟壹佰伍拾萬(wàn)元工程經(jīng)理管理人員崗位證書平安生產(chǎn)考核合格證書編號(hào)朱建華工程經(jīng)理滬*B(2006)1011811俞駿工程師 技術(shù)負(fù)責(zé)人10C0Z10124耿宏飛質(zhì)量員政質(zhì)字 002393耿宏飛測(cè)量員