1、內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科ESC2015 指南：指南： 心包疾病心包疾病內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科表表 1. 心包炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)心包炎定義和診斷標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎的診斷推薦急性心包炎的診斷推薦1. 推薦所有疑似急性心包炎患者行心電圖檢查。（，C）2. 推薦所有疑似急性心包炎患者行經(jīng)胸廓超聲心動圖檢查。（，C）3. 推薦所有疑似急性心包炎患者行胸部 X 線檢查。（，C）4. 推薦急性心包炎患者評估炎癥標(biāo)記物（如 CRP）和心肌損傷（如 CK，肌鈣蛋白）。（，C） 內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎的治療推薦急性心包炎的治療推薦1. 推薦高危急性心包炎患者

2、住院治療（至少一個危險因素）。（，B）2. 推薦低危急性心包炎患者門診治療。（，B）3. 推薦 1 周后抗炎治療反應(yīng)評估。（，B）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎抗炎治療常用藥物內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科急性心包炎的治療推薦急性心包炎的治療推薦1. 推薦阿司匹林或 NSAIDs 聯(lián)合胃保護(hù)藥物作為治療急性心包炎一線藥物。（，A）2. 推薦秋水仙堿作為輔助阿司匹林 /NSAIDs 治療急性心包炎的一線藥物。（，A）3. 血清 CRP 指導(dǎo)治療時長及評估治療反應(yīng)。（a，C）4. 阿司匹林 /NSAIDs 和秋水仙堿禁忌或治療失敗的急性心包炎病例，排除感染或存在特殊適應(yīng)癥如自

3、身免疫性疾病，應(yīng)考慮使用低劑量皮質(zhì)類固醇。（a，C）5. 非運(yùn)動員急性心包炎應(yīng)限制運(yùn)動，直至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動圖恢復(fù)正常。（a，C）6. 對于運(yùn)動員，推薦限制運(yùn)動的期限應(yīng)至癥狀緩解，CRP、ECG 和超聲心動圖恢復(fù)正常至少 3 個月。（a，C）7. 皮質(zhì)類固醇不推薦作為急性心包炎一線治療。（，C）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)發(fā)性心包炎常用抗炎藥物a:阿司匹林和阿司匹林和 NSAIDs 應(yīng)逐漸減量。應(yīng)逐漸減量。b：疑難、耐藥病例可以考慮減量時間延長：疑難、耐藥病例可以考慮減量時間延長內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科糖皮質(zhì)激素如何逐漸減量（以強(qiáng)的松劑量作為參考）a:除特殊病例外，避免使用較

4、高劑量，且僅限數(shù)天時間，快速減量至除特殊病例外，避免使用較高劑量，且僅限數(shù)天時間，快速減量至 25 mg/ 天。天。強(qiáng)的松強(qiáng)的松 25 mg 相當(dāng)于甲潑尼龍相當(dāng)于甲潑尼龍 20 mg。b：患者無癥狀且：患者無癥狀且 C- 反應(yīng)蛋白正常時可減量，尤其是劑量反應(yīng)蛋白正常時可減量，尤其是劑量25 mg/ 天時。天時。所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補(bǔ)充鈣的攝入量（口服）所有接受糖皮質(zhì)激素治療的患者應(yīng)每天補(bǔ)充鈣的攝入量（口服）1.2-1.5g/ 天，天，維生素維生素 D 為為 800-1000IU/ 天。此外，長期糖皮質(zhì)激素治療，天。此外，長期糖皮質(zhì)激素治療， 50 歲男性或絕經(jīng)女性患者，歲男性或絕

5、經(jīng)女性患者，強(qiáng)的松起始劑量強(qiáng)的松起始劑量 5mg7.5 mg/ 天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。天或與其等效藥物，推薦雙膦酸鹽預(yù)防骨質(zhì)疏松。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦1. 阿司匹林和阿司匹林和 NSAID 是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全是治療復(fù)發(fā)性心包炎的主要藥物，如果能夠耐受，推薦全劑量給藥，直到癥狀緩解。（劑量給藥，直到癥狀緩解。（，A）2. 秋水仙堿（0.5 mg，2/d；對體重 6 個月）。（a，C）4. 治療期間通過監(jiān)測 C- 反應(yīng)蛋白，指導(dǎo)治療及評估治療效果。（a，C）5. C- 反應(yīng)蛋白正常后，治療藥物逐漸減量。（a，C）6.

6、對秋水仙堿無效，激素依賴性復(fù)發(fā)性心包炎患者，使用靜注丙種球蛋白，阿那白滯素，巰唑嘌呤。（b，C）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科復(fù)發(fā)性心包炎的治療推薦7. 復(fù)發(fā)性心包炎非運(yùn)動員患者限制活動至癥狀緩解和復(fù)發(fā)性心包炎非運(yùn)動員患者限制活動至癥狀緩解和 C- 反應(yīng)蛋白正常。（反應(yīng)蛋白正常。（a，C）8. 復(fù)發(fā)性心包炎運(yùn)動員患者至少限制活動 3 個月，直到癥狀緩解，C- 反應(yīng)蛋白、心電圖、超聲心動圖正常。（a，C）9. 如果存在缺血性心肌病或需要抗血小板治療時，可以給藥中等劑量的阿司匹林（1g-2.4 g/d）。（a，C）10. 如果在減藥期間癥狀復(fù)發(fā)，不應(yīng)該增加糖皮質(zhì)激素的劑量控制癥狀，推薦每 8 小時給予最

7、大劑量的阿司匹林和 NSAID，如有必要可以靜脈給藥聯(lián)合秋水仙堿和止痛治療。（a，C）11. 糖皮質(zhì)激素不推薦作為一線治療藥物。（III，B）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科與心包炎相關(guān)的心肌受累（心肌心包炎）v心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到心包炎和心肌炎常有共同的病因，臨床中可遇到兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累兩種疾病并存。心包炎明確，可疑引起心肌受累時，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎時，稱為心肌心包炎；而由心肌炎引起的心包炎受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸受累，稱為心包心肌炎。心包炎的典型表現(xiàn)為胸痛，其他（心包摩擦音、痛，其他（心包摩擦音、ST-T 段抬高

8、、心包積段抬高、心包積液）及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白）。液）及心肌損傷標(biāo)志物升高（肌鈣蛋白）。v很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者很多的心肌心包炎患者為亞臨床表現(xiàn)。部分患者心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩心臟的癥狀和體征被系統(tǒng)性感染或炎癥癥狀所掩蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾病蓋。心肌心包炎多繼發(fā)于或與急性呼吸道疾病（扁桃體炎、肺炎）、胃腸道炎同時發(fā)生。高敏（扁桃體炎、肺炎）、胃腸道炎同時發(fā)生。高敏肌鈣蛋白檢測的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。肌鈣蛋白檢測的應(yīng)用，明顯的提高了患者的人群。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科1. 定義及診斷v 如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損

9、傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白如果患者符合急性心包炎的診斷，心肌損傷標(biāo)志物（肌鈣蛋白 I 或或 T，CK-MB）升高，在超聲心動圖上無局灶性或彌漫性左心室功能）升高，在超聲心動圖上無局灶性或彌漫性左心室功能障礙，可以診斷為心肌心包炎。障礙，可以診斷為心肌心包炎。v 有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診有局灶性或彌漫性左心室功能障礙，心肌損傷標(biāo)志物升高，臨床診斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。斷符合心包炎的患者，可能是心肌炎繼發(fā)心包炎，稱為心包心肌炎。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內(nèi)膜心肌活檢。根據(jù)心肌和心包疾病工作組申明，診斷心肌炎需行心內(nèi)膜

10、心肌活檢。然而，以心包炎為主，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后良好，無或輕度然而，以心包炎為主，繼發(fā)心肌炎的患者，因預(yù)后良好，無或輕度左室功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心左室功能障礙，無心臟衰竭的癥狀，臨床中并不需要進(jìn)行心內(nèi)膜心肌活檢。肌活檢。v 心包炎患者懷疑同時有心肌炎時，推薦進(jìn)行冠脈造影，排除急性冠心包炎患者懷疑同時有心肌炎時，推薦進(jìn)行冠脈造影，排除急性冠脈綜合征。沒有明顯冠狀動脈疾病表現(xiàn)時，推薦使用心臟磁共振確脈綜合征。沒有明顯冠狀動脈疾病表現(xiàn)時，推薦使用心臟磁共振確定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。定心肌受累，排除缺血性心肌壞死。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科2. 治療懷疑心肌

11、受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心懷疑心肌受累的患者建議住院診斷和監(jiān)測。需要與急性冠脈綜合癥相鑒別。心肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗(yàn)性給予抗炎治療（阿司匹林肌心包炎患者的治療與心包炎治療相似。經(jīng)驗(yàn)性給予抗炎治療（阿司匹林 1.5g-3 g/d）或）或 NSAID（布洛芬（布洛芬 1.2g-2.4g/d 或吲哚美辛或吲哚美辛 75-150 mg/d）控制胸痛。如）控制胸痛。如果對阿司匹林或果對阿司匹林或 NSAID 禁忌、不能耐受、無效時，選擇糖皮質(zhì)激素治療。禁忌、不能耐受、無效時，選擇糖皮質(zhì)激素治療。另外，尚無充足的證據(jù)支持，聯(lián)合使用秋水仙堿治療心肌心包炎。

12、所有心肌心包炎患者均推薦休息，限制活動及久坐。對于單發(fā)心包炎，非運(yùn)動人員在疾病停止活動后或運(yùn)動員 3 個月后可以參加鍛煉。專家建議，確定或懷疑存在心肌受累的患者，從疾病表現(xiàn)開始，至少限制活動 6 個月。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科3. 預(yù)后v心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無心臟衰竭或心肌受累的心包炎患者預(yù)后良好，無心臟衰竭或死亡率升高的風(fēng)險。死亡率升高的風(fēng)險。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包炎患者心肌受累的診斷和治療推薦1. 心包炎患者懷疑有心肌炎時，推薦行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和危險因素），心包炎患者懷疑有心肌炎時，推薦行冠脈造影（根據(jù)臨床表現(xiàn)和危險因素），排除急性冠脈綜合征。（排除急性冠脈綜合征。

13、（，C）2. 心臟核磁共振推薦用于確診心肌受累。（，C）3. 心肌受累患者推薦住院診斷和監(jiān)測。（，C）4. 非運(yùn)動員和運(yùn)動員心肌心包炎患者，建議休息，避免活動久坐 6 個月。（，C）5. 經(jīng)驗(yàn)性抗炎治療。（a，C）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包積液正常的心包囊內(nèi)有正常的心包囊內(nèi)有 10ml-50 ml 的液體，在心包膜間充當(dāng)潤滑劑。任何病理過程的液體，在心包膜間充當(dāng)潤滑劑。任何病理過程引起炎癥時，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機(jī)制可能與充血引起炎癥時，都能增加心包積液的產(chǎn)生（滲出液）。另外一種機(jī)制可能與充血性心力衰竭或肺動脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。性心力衰

14、竭或肺動脈高壓引起靜脈壓力升高，使心包積液吸收減少（漏出液）。心包積液可以根據(jù)表現(xiàn)分為急性、亞急性、慢性；部位分為周圍性和包裹性；血液動力學(xué)受影響分為無、心包填塞、積液縮窄型；成分為滲出液、漏出液、血性、空氣或細(xì)菌產(chǎn)生的氣體；及超聲心動圖半定量分為輕度（10 mm）、中度（10mm-20 mm）、大型（20 mm）。很大一部分心包積液患者無臨床癥狀，僅是在 X 線，超聲心動圖檢查時發(fā)現(xiàn)。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科1. 臨床表現(xiàn)及診斷心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而心包積液的臨床表現(xiàn)與積液產(chǎn)生的速度有關(guān)系。典型的表現(xiàn)為呼吸困難，繼而進(jìn)展為端坐呼吸，胸痛。其他的表

15、現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈肌），吞咽困進(jìn)展為端坐呼吸，胸痛。其他的表現(xiàn)與局部受壓有關(guān)：惡心（膈肌），吞咽困難（食管），聲音嘶啞（喉返神經(jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳難（食管），聲音嘶啞（喉返神經(jīng)），打嗝（膈神經(jīng)）。非特異性癥狀有，咳嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動過緩。發(fā)熱可能與心包炎、嗽，乏力，疲倦，厭食和心悸，血壓下降，竇性心動過緩。發(fā)熱可能與心包炎、感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。感染及免疫反應(yīng)有關(guān)。血流動力學(xué)正常的患者，體格檢查常無異常表現(xiàn)。發(fā)生心包填塞時，典型的表現(xiàn)為頸靜脈怒張，奇脈，心音消失。心包摩擦音很少聞及，合并心包炎時可見。心包積液的診斷主要依賴于超聲心動圖，同時

16、可以進(jìn)行積液半定量及評價血流動力學(xué)受影響程度。CT 和心臟核磁共振對診斷包裹性心包積液、心包增厚及胸廓異常有重要意義。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包積液的診斷推薦1. 經(jīng)胸超聲心動圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（經(jīng)胸超聲心動圖適用于所有懷疑心包積液的患者。（，C）2. 胸部 X 線片推薦與懷疑心包積液或胸膜疾病的患者。（，C）3. 所有心包積液患者推薦行炎性標(biāo)志物監(jiān)測（C- 反應(yīng)蛋白）。（，C）4. 懷疑包裹性心包積液、心包膜增厚及胸腔異常的患者，考慮 CT 或心臟核磁共振檢查。（a，C）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心包積液的治療推薦1. 心包積液的高危患者建議住院治療。（心包積液的高危患者建議住

17、院治療。（，C）2. 根據(jù)流程圖進(jìn)行分診。（，C）3. 治療引起心包積液的病因?qū)W。（，C）4. 心包積液與系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)有關(guān)時，給予阿司匹林 /NSAID/ 秋水仙堿及心包炎治療。（，C）5. 心包填塞，中大量心包積液藥物治療無效及細(xì)菌性或癌性心包積液，選擇心包穿刺或心臟手術(shù)。（，C）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科心臟壓塞心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動心臟壓塞是一種危及生命的臨床癥狀，心臟壓塞病人臨床癥狀及體征包括心動過速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟過速、低血壓、奇脈、頸靜脈怒張、心音低鈍，心電圖上可見脈壓降低及心臟電交替現(xiàn)象

18、，胸部電交替現(xiàn)象，胸部 x 光片示心臟輪廓擴(kuò)大及胸腔積液光片示心臟輪廓擴(kuò)大及胸腔積液 81,84。奇脈是診斷關(guān)鍵。奇脈是診斷關(guān)鍵（一般是以吸氣時收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時下降大于（一般是以吸氣時收縮壓的下降來定義的。正常呼吸時下降大于 10 mmHg）。）。心電圖可以顯示心包炎的跡象，特別是低 QRS 波和電交替。超聲心動圖是識別心包積液和估計(jì)其大小、位置和血液動力學(xué)的受影響程度最有用的診斷工具。同時，超聲心動圖也可以安全和有效的用于指導(dǎo)心包穿刺術(shù)。CT 和 CMR 往往容易獲得，但建議僅在多普勒超聲心動圖不可行時進(jìn)行。心導(dǎo)管很少用于診斷心臟填塞。心臟填塞的治療包括心包液的引流，最好是使

19、用超聲心動圖或熒光鏡的指導(dǎo)下，通過針刺進(jìn)行心包穿刺術(shù)，病情不穩(wěn)定的病人應(yīng)該立即執(zhí)行。內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科縮窄性心包炎v急性心包炎中，最容易進(jìn)展為縮窄性心包炎的是急性心包炎中，最容易進(jìn)展為縮窄性心包炎的是細(xì)菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（細(xì)菌性心包炎，特別是化膿性心包炎（20-30%），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性），其次是免疫介導(dǎo)的心包炎和腫瘤相關(guān)性心包炎（心包炎（2-5%），病毒性和特發(fā)性心包炎最少），病毒性和特發(fā)性心包炎最少（500 mg / dl，膽固醇 / 甘油三酸酯 1，淋巴細(xì)胞明顯優(yōu)勢。（I，C）（2）有癥狀或不能控制的乳糜心包積液應(yīng)采用心包外引流和腸外營養(yǎng)。（IIa，C

20、）（3）乳糜心包如果保守治療不能減少心包積液的引流或向胸導(dǎo)管進(jìn)展時，應(yīng)考慮外科治療。（IIa，C）（4）乳糜心包可考慮奧曲肽（皮下用 100ug3 /d，2 w）治療。（IIb，C）內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科其他類型的心包疾病3. 藥物相關(guān)性心包炎、心包積液藥物相關(guān)性心包炎、心包積液心包對藥物的反應(yīng)罕見。其管理主要是基于切斷與病原接觸和對癥治療。4. 代謝性疾病相關(guān)的心包疾病主要相關(guān)疾病是甲狀腺功能減退。心包積液可能發(fā)生在 5%-30% 的甲狀腺功能減退的患者。診斷依據(jù)為高促甲狀腺激素（TSH）水平和心電圖表現(xiàn)為相對心動過緩和低 QRS 波。5. 不同年齡和性別的心包疾病內(nèi)江市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科其他類型的心包疾病6. 兒童急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療建議兒童急性和復(fù)發(fā)性心包炎的治療建議（1）高劑量非甾體類抗炎藥可用于一線藥物治療兒童急性心包炎，直到癥狀消失。（I，C）（2）秋水仙堿應(yīng)該被視為治療兒童急性復(fù)發(fā)性心包炎的輔助用藥。（IIa，C）（3）抗 IL-1 藥物可被用于兒童復(fù)發(fā)性心包炎，尤其是出現(xiàn)皮質(zhì)類固醇依賴時。（I