1、危重病人的病情觀察搶救及護理危重病人的病情觀察搶救及護理內分泌內分泌 陳小玲陳小玲一 病情觀察的概念v病情觀察即醫務人員在診療和護理工作中運用視覺，聽覺，嗅覺，觸覺等感覺器官及輔助工具來獲得病人信息的過程。二 病情觀察的意義v（1）為疾病的診斷，治療和護理提供科學依據。v（2）有助于判斷疾病的發展趨向和轉歸，在病人的診療和護理過程中做到心中有數。v（3）可以及時了解治療的效果和用藥的反應。v（4）及時發現危重病人病情變化的征象，以便采取有效措施及時處理，防止病情惡化，挽救病人生命。三 病情觀察的方法v（1）視診：觀察病人全身的狀態，如年齡，性別，營養狀況，意識狀態，面部表情，姿勢體位，肢體活動

2、情況，還可觀察皮膚，呼吸，循環狀況，分泌物，排泄物的性狀，數量，以及病人的癥狀和體征等。v（2）聽診：通過耳可以直接聽到病人發出的聲音，如聽到咳嗽，可以通過咳嗽的聲音，聲調，持續時間，劇烈的程度等分析病人疾病的狀態。借助聽診器還可以聽到病人的心音，心率，呼吸音，腸鳴音等。v（3）觸診：用觸覺來了解體表的溫度，濕度，彈性，及臟器的外形，大小，軟硬度，移動度和波動感等。病情觀察的方法v（4）叩診：通過手指叩擊或手掌拍擊被檢查部位體表，可以解被檢查部位臟器的大小，形狀，位置及密度，如確定肺下界，心界的大小，有無腹水及腹水的量等。v（5）嗅診：利用嗅聞一自皮膚，粘膜，呼吸道，胃腸道的分泌物，排泄物等各

3、種異常氣味，可以協助判斷病人的疾病狀況。v（6）間接觀察法：通過與病人及其親屬的交談和閱讀病歷資料及檢驗報告等了解病人的病情。四 危重病人病情觀察要點（1）體溫體溫v觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。觀察要點：溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。v正常值為正常值為 36 37；v若體溫低于若體溫低于35或突然升高達或突然升高達40以上以上，提示病情提示病情嚴重嚴重危重病人病情觀察要點（2）脈搏脈搏 觀察要點：觀察脈搏頻率、節律和強弱。觀察要點：觀察脈搏頻率、節律和強弱。v 正常成人正常成人 60100次次/分；分；v如脈搏少于如脈搏少于60次次/min或多于或多于140次次/min 出現間歇脈出現

4、間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。、脈搏短絀，均說明病情有變化。危重病人病情觀察要點（3）呼吸呼吸v觀察要點：呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲觀察要點：呼吸的頻率、節律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。v正常正常 14 28次次/分分v呼吸嚴重抑制時，可出現呼吸嚴重抑制時，可出現 點頭樣呼吸或潮式呼吸成點頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過人呼吸頻率超過40次次/min或少于或少于8次次 /min，都是病，都是病情嚴重的征象。情嚴重的征象。危重病人病情觀察要點（4）血壓血壓v正常收縮壓正常收縮壓 100 mmHg 或平均動脈壓（平均動或平均

5、動脈壓（平均動脈壓舒張壓脈壓舒張壓 1/3脈壓差）脈壓差）70 mmHg，v一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；一旦血壓低于此數值，即應考慮休克的可能性；v而舒張壓如果超過而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。，則稱之為高血壓。 危重病人病情觀察要點v（5）神志神志v正常神志清楚、對答如流，正常神志清楚、對答如流， v嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，能被嗜睡：是輕度的意識障礙。病人持續地處于睡眼狀態，能被喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快喚醒，醒后能正確回答問題，但反應遲鈍，停止刺激后很快入睡。入睡。v意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境

6、漠不關心，意識模糊：意識障礙程度較嗜睡深，對周圍環境漠不關心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點、人物的定向力完全或部分障礙。全或部分障礙。 v昏睡：病人處于熟睡狀態，不易喚醒，接近不省人事狀態，昏睡：病人處于熟睡狀態，不易喚醒，接近不省人事狀態，強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。強烈刺激可喚醒。但答非所問，且很快入睡。危重病人病情觀察要點v譫妄狀態：在意識清晰度降低的同時，常出現大量的錯覺，譫妄狀態：在意識清晰度降低的同時，常出現大量的錯覺，幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產生緊張，恐怖情緒反幻覺，有的內容具有恐怖性，病人常產生緊張

7、，恐怖情緒反應，出現不協調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難應，出現不協調性精神運動性興奮。思維不連貫，理解困難，有時出現片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數，有時出現片段妄想。病人的定向力全部或部分喪失，多數病人表現自我定向力而周圍環境定向喪失。譫妄狀態往往夜病人表現自我定向力而周圍環境定向喪失。譫妄狀態往往夜間加重，晝輕夜重。間加重，晝輕夜重。v昏迷：是最重的一種意識障礙，昏迷：是最重的一種意識障礙，也是病情危急的信號。也是病情危急的信號。v按其程度可分為：按其程度可分為：v淺昏迷淺昏迷v深昏迷深昏迷v（1）淺昏迷：意識大部喪失，無自主活動，對光、聲刺激）淺昏迷：意識大部喪失，無

8、自主活動，對光、聲刺激無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應無反應，對疼痛刺激可有痛苦的表情或肢體退縮等防御反應。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等可存在。角膜反射、瞳孔對光反射、吞咽反射、眼球運動等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便潴留或失禁。v（2）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均）深昏迷：意識完全喪失，對各種刺激甚至是強刺激均無反應。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢無反應。全身肌肉松弛，深、淺反射均消失，偶有深反射亢進與病理反射出現。呼吸不規則，血壓可有下降，大小便失進與病理反

9、射出現。呼吸不規則，血壓可有下降，大小便失禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能。禁或潴留。機體僅能維持呼吸與循環的最基本功能。危重病人病情觀察要點（6）瞳孔瞳孔v正常直徑正常直徑 25毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏毫米，雙側等大等圓，對光反應靈敏；v 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。機磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。危重病人病情觀察要點（7）尿量尿量v正常正常 30ml/h；v如果小于如果小于25ml/h稱為尿少、小于稱為尿少、小于5ml/h稱為尿閉，稱為尿閉，提示發生了脫水、休克或者急性腎

10、功能衰竭。提示發生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。危重病人病情觀察要點（8）休克指數休克指數v 休克指數心率休克指數心率/收縮壓的比值收縮壓的比值v0.5為表示血容量正常為表示血容量正常v 1為輕度休克，失血為輕度休克，失血2030v1為休克為休克v1.5為嚴重休克，失血為嚴重休克，失血3050v2為重度休克，失血為重度休克，失血50%危重病人病情觀察要點（9）皮膚黏膜皮膚黏膜v皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； v皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；v 皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃

11、疸所致v 皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發生了 DIC（全身彌漫性血（全身彌漫性血管內凝血）。管內凝血）。（1010）心理狀態的觀察心理狀態的觀察v對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和對病人心理狀態的觀察應從病人對健康的理解，對疾病的認識，處理和解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其解決問題的能力，對疾病和住院的反應、價值觀、信念等方面來觀察其語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否語言和非語言行為、思維能力、認知能力、情緒狀態、感知情況等是否處于正常。危重病人常會產生恐

12、懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反處于正常。危重病人常會產生恐懼、焦慮、絕望、抑郁、猜疑等心理反應應。危重病人的搶救v搶救工作的管理1、 立即指定搶救負責人，組成搶救小組v搶救過程中的指揮者應為在場工作人員中職務最高者，各級人員必須聽從指揮。參加搶救的醫務人員態度嚴肅認真、動作迅速正確，既要分工明確，又要密切協作。2、即刻制定搶救方案v醫生、護士共同參與搶救方案的制定，使危重患者能及時、迅速得到搶救。3、制定搶救護理計劃v建立預定目標，確定護理措施，解決患者現存的或潛在的健康問題4、做好搶救記錄及查對工作v一切搶救工作均應做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，且注明執行時間。各種急救藥物經兩人

13、核對后方可使用。執行口頭醫囑時，護士必須向醫生復述一遍，雙方確認無誤后方可執行，搶救完畢需及時由醫生補寫醫囑。搶救中各種急救藥物的安培、輸液空瓶、輸血袋等應集中放置，以便統計與查對。5、安排護士隨醫生參加每次查房、會診、病例討論v了解危重患者的搶救過程，配合治療和護理。6、嚴格執行“五定”制度v五定內容為：定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救用品合理放置，急救物品完好率達100%，各類儀器保證性能良好，隨時備用。護士應熟悉搶救物品性能和使用方法，并能排除一般故障。7、做好交接班工作 保證搶救、護理措施的落實。常用搶救技術v1、心肺復蘇 30:2v2、氧氣吸入 面罩v

14、3、吸痰 v4、洗胃v5、人工呼吸器的使用病人心跳驟停時護士應怎么做?1、心肺復蘇。如呼吸停止，心肺復蘇無效時請麻醉科行氣管插管，簡易呼吸器輔助呼吸，必要時氣管切開，使用呼吸機。2、讓家屬或同病室的人叫醫生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3、醫生到后由醫生繼續實施心肺復蘇4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁5、氧氣吸入，必要時吸痰。6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。7、心電監護監測血壓、脈氧、心率等。遵醫囑抽血化驗，心電圖檢查。8、根據醫囑用藥，如是口頭醫囑要復述一遍確認無誤后執行。在適當的時候做好簡易記錄。必要時導尿。9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一

15、人核對后再處理。10、在搶救后6小時內補寫搶救記錄.從吸氧到心電監護最好在10分鐘之內完成。動作要有緊迫感，保持安靜、忙而不亂。吸痰v吸痰方法:(1)吸痰前后均應洗手,評估病人痰鳴音的位置和性質,決定吸痰管插入深度.壓力成人一般小于33.3千帕左右,小兒應小于13.3千帕.(2)一次吸痰不超過十五秒,連續吸痰不超過三分鐘,吸痰管左右旋轉向上提拉邊吸邊退,吸痰前后視病情加大氧流量.如上呼吸機人吸痰前給予純氧持續23分鐘， 預防缺氧和低氧血癥.v(3)吸痰過程中注意觀察病人面色心率及血氧飽和度發現異常及時報告醫生.v(4)氣管切開病人吸痰管粗細不超過內套管直徑1/2.v(5)一根吸痰管只限用一次保

16、持無菌操作.v(6)痰液粘稠不宜吸出我科采用如下方法霧化吸入、定時氣管內滴藥、翻身叩背.危重病人的護理危重病人的護理v1 嚴密觀察病情：根據需要每年嚴密觀察病情：根據需要每年15-30分鐘觀察并記錄分鐘觀察并記錄1次次，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。，內容主要有生命體征，意識，瞳孔的變化。v2 保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部保持呼吸道通暢：鼓勵病人進行有效的深呼吸或輕拍背部，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰，以助痰液咳出，昏迷病人應頭偏向一側，用吸引器吸出痰液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺炎等并發癥。液，定時進行霧化吸入預防肺不張，墜積性肺

17、炎等并發癥。v3 保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應注意安全，需要用床保證病人安全，對昏迷，譫妄病人應注意安全，需要用床擋或保護用具。對于牙關緊閉者，可用張口器，舌鉗保護舌擋或保護用具。對于牙關緊閉者，可用張口器，舌鉗保護舌不被咬傷。不被咬傷。危重病人的護理危重病人的護理v4 加強基礎護理：應加強對口腔，皮膚，眼睛的護理。加強基礎護理：應加強對口腔，皮膚，眼睛的護理。v（1）.臥床病人使用氣墊床臥床病人使用氣墊床.（2）每兩小時翻身叩背一次）每兩小時翻身叩背一次,避免推、拉、拖避免推、拉、拖,按摩骨凸處按摩骨凸處.（3）.保持床單位的平整無屑干燥保持床單位的平整無屑干燥.（4）對興奮、幻覺、躁動

18、的病人）對興奮、幻覺、躁動的病人,約束四肢時應內墊毛巾約束四肢時應內墊毛巾,松緊以能容納一個手指為宜松緊以能容納一個手指為宜,防止造成肢端血液回流障礙防止造成肢端血液回流障礙,肢肢體遠端缺血壞死體遠端缺血壞死.v（6）嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征）嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征,使用方法正確使用方法正確,避免避免燙傷和凍傷燙傷和凍傷.（7）及時更換汗濕、尿濕、滲透衣被并及時擦洗局部）及時更換汗濕、尿濕、滲透衣被并及時擦洗局部.v（8）每日兩次為病人擦澡）每日兩次為病人擦澡,水溫在水溫在50度左右度左右,不要用力擦搓不要用力擦搓,受壓部位撲爽身粉受壓部位撲爽身粉,另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的另外每日三次按摩四肢以防靜脈血栓的形成形成.v5 補充營養及水分：為保證危重病人營養及水分的攝入，維補充營養及水分：為保證危重病人營養及水分的攝入，維持體液平衡應設法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻持體液平衡應設法增進病人的飲食，不能進食者，可采用鼻飼法勤務完全胃腸外營養。飼法勤務完全胃腸外營養。v6 維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系維持二便通暢：如有尿潴留可用無菌法導尿，防止泌尿系統感染。如有便秘應幫助解