1、中英文日報導航站 非霍奇金淋巴瘤診療指南非霍奇金淋巴瘤診療指南同濟醫院血液內科同濟醫院血液內科黃亮黃亮 劉文勵劉文勵 教授教授NCCN 2005.1NCCN 2005.1中英文日報導航站 NHLNHL發病率發病率SEER NHL incidence by age, 19751977 and 19982000 (male, all races)Ries LAG, et al. (eds). SEER Cancer Statistics Review, 2003. NCI Web site. 中英文日報導航站 概述概述lNHLNHL分類以形態學、自然病史、免疫表型分類以形態學、自然病史、免疫表型和

2、分子標志為基礎和分子標志為基礎l最新的最新的WHOWHO分型結合了免疫表型和細胞遺分型結合了免疫表型和細胞遺傳學特征，還包括了近來確定的一些新的傳學特征，還包括了近來確定的一些新的亞型，是對國際工作分型的補充亞型，是對國際工作分型的補充中英文日報導航站 組織學分類組織學分類國際淋巴瘤分類研究組：對國際淋巴瘤分類研究組：對14031403例分類研究例分類研究lDLBCL 31DLBCL 31l濾泡性濾泡性 2222l小淋巴細胞（小淋巴細胞（CLLCLL型）型） 6 6l套細胞型套細胞型 6 6l周圍周圍T T細胞細胞 6 6l邊緣區邊緣區B B細胞細胞MALTMALT型型 5 5l余下各亞型均余

3、下各亞型均 2 2中英文日報導航站 NHLNHL的分類的分類工作分類工作分類低度惡性低度惡性 A 小淋巴細胞性小淋巴細胞性 B 濾泡型小裂細胞為主性濾泡型小裂細胞為主性 C 濾泡型小裂細胞和濾泡型小裂細胞和 大細胞混合性大細胞混合性 中度惡性中度惡性 D 濾泡型大細胞為主性濾泡型大細胞為主性 E 彌漫型小裂細胞性彌漫型小裂細胞性 F 彌漫型小和大細胞混合性彌漫型小和大細胞混合性 G 彌漫型大細胞性彌漫型大細胞性 高度惡性高度惡性 H 免疫母細胞性免疫母細胞性 I 淋巴母細胞性淋巴母細胞性 J 小無裂細胞性小無裂細胞性小淋巴細胞性+漿細胞樣濾泡型（套細胞）彌漫大B WHO分類中英文日報導航站 主

4、要惰性主要惰性NHLNHL種類種類濾泡型淋巴瘤（濾泡型淋巴瘤（FLFL）小細胞淋巴瘤（小細胞淋巴瘤（SLLSLL）淋巴結邊緣帶淋巴瘤（淋巴結邊緣帶淋巴瘤（MZLMZL）結外邊緣帶淋巴瘤（結外邊緣帶淋巴瘤（MALTMALT）脾邊緣帶淋巴瘤（脾邊緣帶淋巴瘤（SMZLSMZL）淋巴漿細胞樣淋巴瘤（淋巴漿細胞樣淋巴瘤（LPLLPL）中英文日報導航站 概述概述為得到明確的病理診斷，推薦行淋巴結為得到明確的病理診斷，推薦行淋巴結活檢活檢NCCNNCCN臨床治療指南主要針對常見的臨床治療指南主要針對常見的NHLNHL組組織學類型織學類型間變性間變性T T細胞性、周圍細胞性、周圍T T細胞性淋巴瘤同細胞性淋巴

5、瘤同侵襲性彌漫大侵襲性彌漫大B B細胞淋巴瘤治療方案細胞淋巴瘤治療方案中英文日報導航站 慢性淋巴細胞白血病慢性淋巴細胞白血病/ /小淋巴細胞淋巴瘤小淋巴細胞淋巴瘤CLL/SLLCLL/SLL中英文日報導航站 診斷診斷CLL/SLL典型的免疫表型是：CD5 +、CD19 +、CD20 弱陽性、CD23 +、CD43 +/-、CD10 -、cyclinD1-CLL/SLL和套細胞淋巴瘤均是CD5 + 的B細胞腫瘤，cyclinD1 - 是鑒別它們的重要依據 為確定其系列和克隆來源：Q對有白血病細胞負荷的患者行包括/在內的流式細胞術Q對石蠟包埋標本行免疫組化檢查中英文日報導航站 診斷診斷有重要的預后

6、價值 的標志：Q熒光素原位雜交(FISH)檢測11q、13q、+12和17p(TP53)QFISH檢測t(11;14)有助于鑒別套細胞淋巴瘤和慢性淋巴細胞白血病Q CD38和/或Zap70的表達提示存在突變 中英文日報導航站 分期分期期期 累及累及1個淋巴結區個淋巴結區()或局限累及或局限累及1個結外器官或部位個結外器官或部位(E)。 期期 累及橫膈同側累及橫膈同側2個或更多的淋巴結區個或更多的淋巴結區()；或局限累及；或局限累及1個相關的結外個相關的結外器官或部位及其區域淋巴結（器官或部位及其區域淋巴結（S），伴或不伴橫膈同側其它淋巴結區），伴或不伴橫膈同側其它淋巴結區受累受累(E)。注。注

7、:累及淋巴結區的數目用下標的形式標明累及淋巴結區的數目用下標的形式標明(如如3)。 期期 累及橫膈兩側的淋巴結區累及橫膈兩側的淋巴結區()，伴隨，伴隨1個相關的結外器官或部位的局限個相關的結外器官或部位的局限受累受累(E)，脾臟受累，脾臟受累(S),二者皆有受累二者皆有受累(E+S)。 期期 1個或多個結外器官彌漫性（多部位）累及，伴或不伴相關的淋巴結個或多個結外器官彌漫性（多部位）累及，伴或不伴相關的淋巴結受累；或孤立結外器官受累伴遠處受累；或孤立結外器官受累伴遠處(非區域非區域)淋巴結受侵。淋巴結受侵。 A A 無系統癥狀。無系統癥狀。B B 不能解釋的發熱不能解釋的發熱3838，盜汗，體

8、重下降，盜汗，體重下降 10% 10% Ann Arbor Ann Arbor 分期分期中英文日報導航站 分期分期 分期特點危險度0淋巴細胞增多，外周血淋巴細胞增多，外周血1.5109，骨髓，骨髓40低危低危0期伴淋巴結增大期伴淋巴結增大中危中危0期伴脾和期伴脾和/ /或肝腫大或肝腫大中危中危0期伴貧血（期伴貧血（HbHb110g/L110g/L，或，或HCT33HCT33）高危高危0期伴血小板減少（期伴血小板減少（PLT100PLT60歲），疾病分期（臨床分期-期和臨床分期-），血清乳酸脫氫酶（LDH）水平（正常和高于正常1倍），體能狀態（ECOG0-1級和ECOG2-4級），結外病變的數目

9、（1處和2處）。這些因素構成了國際預后指標（IPI）國際預后指標（IPI）：低危低危0或或1低中危低中危2高中危高中危3高危高危4或或5中英文日報導航站 檢查檢查經年齡效正的國際預后指標：60歲的患者：經年齡效正的國際預后指標：期期低危低危0血清血清LDH水平高于正常水平高于正常1倍倍低中危低中危1體能狀態體能狀態高中危高中危2高危高危3中英文日報導航站 治療治療 無巨塊的局限期患者：Q不合并危險因素（如LDH水平升高、期、年齡60歲、ECOG體能狀況2級）：短療程（34個療程）的 CHOP R 侵犯野照射（3040Gy）Q合并以上提及的任一危險因素：68個療程的CHOPR輔助照射治療（303

10、6Gy）合并巨塊（10cm）或局限性結外病變的患者：應更積極地以足療程（68個療程）的CHOPR侵犯野照射治療（3040Gy）中英文日報導航站 一線方案一線方案QCHOPCHOP美羅華美羅華QEPOCHEPOCH美羅華（美羅華（VP-16VP-16CHOPCHOP）中英文日報導航站 重新評估重新評估接受誘導治療的患者，在進行了接受誘導治療的患者，在進行了3 34 4個個療程的化療后，應復查影像學檢查。若療程的化療后，應復查影像學檢查。若誘導治療完成后的功能成像（誘導治療完成后的功能成像（GaGa或或PETPET掃掃描）提示仍有殘留病灶存在，應再次活描）提示仍有殘留病灶存在，應再次活檢檢中英文日

11、報導航站 重新評估重新評估對達到對達到CRCR或或CRuCRu的患者：的患者：Q-期期CRCR的患者，計劃的治療就已完成的患者，計劃的治療就已完成Q-期期CRCR的患者，應完成總共的患者，應完成總共6 68 8個療程的個療程的CHOPCHOP方案化療方案化療對達到對達到PRPR的患者：的患者：Q-期期PRPR的患者，建議考慮自體干細胞移植或完成治療后的患者，建議考慮自體干細胞移植或完成治療后再接受大劑量（再接受大劑量（404045Gy45Gy）放療）放療Q-期期PRPR的患者，應完成總共的患者，應完成總共6 68 8個療程的個療程的CHOPCHOP方案化療方案化療Q對所有對所有PRPR的患者均

12、適合參與臨床試驗的患者均適合參與臨床試驗如患者治療后未緩解或進展，應按照復發治療如患者治療后未緩解或進展，應按照復發治療 中英文日報導航站 二線方案二線方案二線治療：二線治療：CR1CR1后復發或難治和準備進行大劑量化后復發或難治和準備進行大劑量化療者，應選擇無交叉耐藥的聯合化療方案，以爭療者，應選擇無交叉耐藥的聯合化療方案，以爭取取CR2CR2QICEICER R（異磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）（異磷酰胺、卡鉑、依托泊甙）QDHAPDHAP（地塞米松、阿糖胞苷、順鉑）（地塞米松、阿糖胞苷、順鉑）QMINEMINE（米托蒽醌、異磷酰胺、美司鈉、依托泊甙）（米托蒽醌、異磷酰胺、美司鈉、依托泊甙）QE

13、SHAPESHAP（甲基強的松龍、依托泊甙、阿糖胞苷、順鉑）（甲基強的松龍、依托泊甙、阿糖胞苷、順鉑）QminiBEAMminiBEAM（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法侖）（卡莫司汀、依托泊甙、阿糖胞苷、美法侖）取得取得CR2CR2的患者應進一步行強化治療（大劑量化療的患者應進一步行強化治療（大劑量化療干細胞回輸解救）干細胞回輸解救）中英文日報導航站 高度進展淋巴瘤高度進展淋巴瘤 High Aggressive High Aggressive LymphomasLymphomas中英文日報導航站 概述概述BurkittsBurkitts淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴瘤都以指數淋巴瘤和淋巴母細胞淋巴

14、瘤都以指數式生長，都有播散到骨髓和腦膜的趨勢，且均具式生長，都有播散到骨髓和腦膜的趨勢，且均具備急性淋巴細胞白血病的特征。備急性淋巴細胞白血病的特征。 BurkittsBurkitts淋巴淋巴瘤是侵襲性瘤是侵襲性B B細胞腫瘤，有典型的結外病變細胞腫瘤，有典型的結外病變絕大多數（絕大多數（9090）的淋巴母細胞淋巴瘤是）的淋巴母細胞淋巴瘤是T T細胞惡細胞惡性腫瘤，青年男性易患，常累及縱隔性腫瘤，青年男性易患，常累及縱隔 中英文日報導航站 診斷診斷典型的典型的免疫分型如下：如下：QBurkittsBurkitts：slg +slg +、CD10 +CD10 +、CD20 +CD20 +、TdT

15、TdT - -、Ki67 +(100%)Ki67 +(100%)、bcl-2 -bcl-2 -Q淋巴母細胞性淋巴母細胞性B B細胞（細胞（LBL-B)LBL-B)：slg -slg -、CD10 +CD10 +、CD19 +CD19 +、CD20 -/+CD20 -/+、TdTTdT + +（除（除BLBL和和ALL-L3ALL-L3外）外）Q淋巴母細胞性淋巴母細胞性T T細胞細胞( (LBL-T)LBL-T)：slg -slg -、CD1a +/-CD1a +/-、CD2 +CD2 +、CD3 -/+CD3 -/+、CD4/8 +/+CD4/8 +/+、CD7 +CD7 +、CD19/20

16、CD19/20 - -、TdTTdT + + 中英文日報導航站 診斷診斷BurkittsBurkitts淋巴瘤典型的細胞遺傳學標記是淋巴瘤典型的細胞遺傳學標記是累及累及8 8號染色體的易位號染色體的易位：t t（8 8；2222）；）；t t（2 2；8 8），），t t（8 8；1414）淋巴母細胞淋巴瘤有多種細胞遺傳學改變淋巴母細胞淋巴瘤有多種細胞遺傳學改變骨髓象活檢，腰穿，骨髓象活檢，腰穿，HIVHIV、LDHLDH中英文日報導航站 高度進展惡性淋巴瘤治療，高度進展惡性淋巴瘤治療，CHOP不適宜不適宜CODOX-M/IVAC CTX+VCR+ADM+HDMTX / IFO+VP-16+H

17、DAra-CHyperCVAD+MTX+Ara-C美羅華美羅華 （CTX+VCR+ADM+DXM)椎管內化療椎管內化療別嘌呤醇別嘌呤醇ALL方案，異體或自體干細胞移植方案，異體或自體干細胞移植中英文日報導航站 總結總結1 1香港瑪麗醫院：香港瑪麗醫院：FMDFMD治療惰性淋巴瘤治療惰性淋巴瘤病例特征：病例特征：QB B細胞淋巴瘤（惰性）細胞淋巴瘤（惰性）9595例例Q初治：初治：55例例Q復治：復治：40例例QT細胞：大顆粒淋巴細胞白血病細胞：大顆粒淋巴細胞白血病9例例方案：方案：Q福達華福達華 2525mg/mmg/m2 2 d1d13 3Q米托蒽醌米托蒽醌 1010mg/mmg/m2 2

18、d1d1Q地塞米松地塞米松 2020mg/mmg/m2 2 d1d15 5 6 6個療程個療程9595例例B B細胞淋巴瘤病例完成細胞淋巴瘤病例完成509509個療程，平均個療程，平均5.45.4個療程個療程中英文日報導航站 總結總結2 2FMDFMD：出色的完全緩解率和總有效力：出色的完全緩解率和總有效力病病例例完全緩解完全緩解（）（）P P值值部分緩解部分緩解（）（）P P值值總緩解總緩解（）（）P P值值所有病例所有病例95954848（50.550.5）1717（1818）6565（68.568.5）初治初治55553333（6060）1313（2424）4646（8484）復發復發/ /難治難治40401515（37.537.5）0.030.034 4（1010）NSNS1919（47.547.5）0.0010.001中英文日報導航站 總結總結3 3治療方案治療方案FMFM： 福達華福達華 20mg/m20mg/m2 2 iv d1-5 iv d1