1、定義/發病特點危險因素/發病機制病理特點/臨床表現預防/治療預后NEC（necrotizing enterocolitis）一種獲得性的新生兒腸功能紊亂，是由于發育不全的腸壁受到血管、黏膜、代謝以及其他未知因素聯合作用的刺激，導致嚴重腸損傷的終末期表現。其發病率達其發病率達0.72-2.10，住院病死率達，住院病死率達1620。在重癥。在重癥NEC、極低出生體質量兒、極低出生體質量兒(VLBWI)以及需要手術治療的以及需要手術治療的NEC患者中病死率更高。患者中病死率更高。 Paediatr Perinat Epidemiol，2006，20(6)：498506無季節、地區、黑、白、男、女差異

2、體重越低，發病率高、死亡率高足月兒與早產兒臨床表現不同胎齡越小發病率越高，發病時間越晚可散發，但NICU有流行性趨勢 遺傳易感性遺傳易感性 早產早產 /低出生體重低出生體重 腸道菌群失衡腸道菌群失衡 感染感染 腸內喂養方式腸內喂養方式 藥物藥物 圍產期窒息、缺氧圍產期窒息、缺氧 其他其他交換輸血交換輸血 IUGRIUGRPDAPDA臍插管術臍插管術 中華兒科雜志，中華兒科雜志，2013，51（5）：）：340-344保護機制 谷氨酰胺/精氨酸 腸道微生物損傷機制 早產及喂養不當 炎癥介質 缺氧缺血 多數患者多數患者NEC發生在已經開始腸道喂養，并且喂養量逐漸發生在已經開始腸道喂養，并且喂養量逐

3、漸增加的時候增加的時候 早產兒延遲喂養沒有保護性作用早產兒延遲喂養沒有保護性作用 喂養量增加速度與喂養量增加速度與NEC的發生無明確關系的發生無明確關系 人工喂養發病率比母乳喂養高人工喂養發病率比母乳喂養高6倍，比人工加部分母乳高倍，比人工加部分母乳高3倍。捐獻奶和母乳沒區別倍。捐獻奶和母乳沒區別 母乳喂養具有一定的保護作用：母乳喂養具有一定的保護作用：SIgA，溶菌酶、巨噬細，溶菌酶、巨噬細胞，寡聚糖，胞，寡聚糖，PAF水解酶水解酶 正常菌群受損、致病菌直接感染正常菌群受損、致病菌直接感染/定植定植 梭狀芽孢桿菌梭狀芽孢桿菌 大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌 NI

4、CU的的VLBW菌群失調和異常定植原因菌群失調和異常定植原因 廣譜抗菌素和延遲腸道喂養廣譜抗菌素和延遲腸道喂養 NEC患兒僅患兒僅1/3血培養陽性血培養陽性 胎齡越小，定植細菌耐藥率高、耐藥譜廣胎齡越小，定植細菌耐藥率高、耐藥譜廣 具有流行性，但病原至今未明具有流行性，但病原至今未明 腸道黏膜細胞缺乏抗氧化機制易受損腸道黏膜細胞缺乏抗氧化機制易受損 分泌胃液及胰液的能力降低，細菌易繁殖分泌胃液及胰液的能力降低，細菌易繁殖 杯狀細胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產杯狀細胞分泌粘液能力不足，腸上皮間的連接松馳，易產生細菌移位生細菌移位 腸蠕動慢，有利于細菌在胃腸道內繁殖腸蠕動慢，有利于細

5、菌在胃腸道內繁殖 炎癥因子刺激下更易產生炎癥反應炎癥因子刺激下更易產生炎癥反應 先天性發育異常：巨結腸、旋轉不良等先天性發育異常：巨結腸、旋轉不良等缺血缺氧性損傷缺血缺氧性損傷 宮內胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起宮內胎盤血流減少、生后缺血缺氧等情況引起血液重新分布，腸管血液供應減少。血液重新分布，腸管血液供應減少。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸壁肌肉缺血痙攣，加重缺血性損傷。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。腸道粘液分泌減少，屏障作用削弱，損傷加重。實驗研究顯示單純缺氧與實驗研究顯示單純缺氧與NEC無關。無關。特征：彌漫型或斑點性腸壁壞死或腸壁內積氣，特征：彌漫型或斑點性腸

6、壁壞死或腸壁內積氣，病變范圍不一。病變范圍不一。最易受累部位：回腸末端和結腸。最易受累部位：回腸末端和結腸。鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，鏡下：凝固性壞死，黏膜下層彌漫性出血壞死，肌肉層斷裂或壞死，嚴重者出現壞死性穿孔，臨肌肉層斷裂或壞死，嚴重者出現壞死性穿孔，臨床床DIC時，腸壁血管內可見微血栓。時，腸壁血管內可見微血栓。正常腸黏膜正常腸黏膜NEC腸黏膜腸黏膜全身表現胃腸道表現輔助檢查實驗室檢查臨床分期呼吸暫?；蚝粑щy 少哭、少動、昏睡 體溫不穩定 “不對勁” 酸中毒（代謝性或呼吸性） 血糖不穩定 灌注不足或休克 彌漫的血管內凝血（DIC） 腸梗阻表現：腹脹、嘔吐出現最早腹脹，

7、70%病例最常見的早期體征胃排空延遲，胃內容物潴留，喂養不耐受 胃液和膽汁引流量增多，可見于2/3的病例腹部觸痛，腹圍增加，腸型，腸鳴音消失潛血便或肉眼可見的便血大便性狀改變或腹瀉腹部團塊、腹壁紅斑血、便常規、血氣分析、血培養血小板、CRP水平反映病程進展情況監測細胞因子的水平：判斷NEC嚴重度早期診斷困難X-ray胃腸道動力性腸梗阻：早期表現胃腸壁積氣：特征性表現氣腹：腸穿孔MRIB超Bell臨床分期：III期/6期 . Walsh MC. Padiatr Clin North Am, 1986, 33: 179201I期A：可疑NEC全身癥狀是非特異性非特異性的，包括：呼吸暫停、心動過緩、

8、嗜睡、體溫不穩。胃腸道：胃儲留、糞OB（+）。X線檢查：正常或非特異性。 腸道充氣分布不均勻 部分腸管呈管狀擴張 部分細小動脈痙攣且腸壁增厚模糊I期B：臨床NEC，同上，+鮮血便輕度NEC全身癥狀類似于一期胃腸道：腹脹明顯，可伴有或無觸痛，腸鳴音消失，肉眼可見的血便。X線檢查：腸梗阻，伴局灶性腸壁積氣。 立位或水平側臥腸腔內有液氣平面 特征性表現：囊樣積氣-泡沫狀透亮影，雙軌征、細條狀、或環狀透亮影 胃壁和結腸壁也可見積氣中度NEC全身癥狀：輕度酸中毒、血小板減少。胃腸道：腹壁水腫，觸痛，可伴有或無腫塊。X線檢查：廣泛性腹膜炎，早期腹水，可見肝內門靜脈積氣門靜脈積氣。 門靜脈積氣：樹枝樣充氣影

9、，從肝門向周圍伸展。 進展期NEC全身癥狀：呼吸性和代謝性酸中毒，呼吸暫停需輔助通氣，血壓下降或不穩，尿量減少，白細胞減少，DIC。胃腸道：廣泛性腹壁水腫，紅斑，硬結。X線檢查：腹水明顯腹水明顯，可能有持續性固定腸袢，不伴有腸穿孔。 腸壞死、穿孔前兆：腸管充氣擴張固定、腸壁或門靜脈積氣、腸腔內外液平趨向等高。進展期NEC全身癥狀：生命征和實驗室指標惡化，休克，電解質紊亂。胃腸道表現為腹壁緊張、變色和腹水。X線檢查：腸氣消失，腸穿孔。 可見腹壁下小圓點狀透亮影，及倒三角形透亮影 腹部水平側位片有助診斷穿孔。中華超聲影像學雜志，中華超聲影像學雜志，2012，21(7):633-634 尋找遺傳易感

10、性靶點尋找遺傳易感性靶點 預防早產預防早產 避免和糾正腸道菌群失衡避免和糾正腸道菌群失衡 積極防治感染積極防治感染 正確腸內喂養正確腸內喂養 避免或正確使用容易發生避免或正確使用容易發生NEC的藥物的藥物 防治圍生期窒息防治圍生期窒息 嚴格掌握早產兒輸血指征嚴格掌握早產兒輸血指征 早期敗血癥與早期敗血癥與NEC發生有關發生有關(P=0.004)，敗血癥休克患兒，敗血癥休克患兒有有50發生發生NEC。 Journal of Perinatology (2007) 27, 437443 晚期敗血癥是晚期敗血癥是NEC發生的危險因素發生的危險因素(OR=5.38,95CI 2.8610.14,P=0

11、.000)。J Pediatr Gastroenternl Nutr,2008,47:206210 對對14項病例對照研究進行的項病例對照研究進行的Meta分析分析(624例例)也顯示，敗也顯示，敗血癥與血癥與NEC發生有關發生有關(OR=4.94,95CI 中華臨床醫師雜志：電子版，2010，4：563-567丙球雷尼替丁消炎痛 晚期晚期NEC(出生出生4周后發生周后發生)相比早期相比早期NEC與輸血史關系更為密切與輸血史關系更為密切(OR=6.7，95CI 1.531.2，P=0.02)。 J Pediatr 2010;157:972-8 回顧性隊列研究回顧性隊列研究(2311例例)顯示，

12、輸注濃縮紅細胞會增加極低出生體重兒顯示，輸注濃縮紅細胞會增加極低出生體重兒NEC發生風險發生風險(OR=2.3, 95CI 1.24.2)。 Pediatrics 2011;127;635 1：2配對病例對照研究配對病例對照研究(111例例)也顯示，早產兒輸血后也顯示，早產兒輸血后48 h內患內患NEC風險增風險增加加(OR=5.55, 95CI 1.9815.59，P=0.001)。 J Perinatol. 2011 March ; 31(3): 176182. Meta分析顯示，輸血后分析顯示，輸血后48 h內是內是NEC的危險因素，輸血相關的的危險因素，輸血相關的NEC病死率病死率更高

13、。更高。 Pediatrics 2012;129;529基本處理分期處理手術方法 密切監護：生命體征和觀察腹部情況，監測血常規、生化、密切監護：生命體征和觀察腹部情況，監測血常規、生化、血氣分析、血氣分析、CRP等，動態隨訪腹部等，動態隨訪腹部x線平片，血小板下降和線平片，血小板下降和CRP升高是病情惡化的主要指標。升高是病情惡化的主要指標。 改善循環狀況：血壓、四肢循環、尿量改善循環狀況：血壓、四肢循環、尿量 加強抗感染治療加強抗感染治療 禁食時間：一旦懷疑禁食時間：一旦懷疑NEC，應立即停止腸內喂養，禁食時間，應立即停止腸內喂養，禁食時間一般一般1周左右，但要根據具體情況而定。周左右，但要

14、根據具體情況而定。 外科手術治療外科手術治療按照上述基本處理方法。若培養陰性，新生兒臨床表現改善，3天后可?？股?，開始喂養。 一般處理：抗生素用10天。 禁食2周，經口喂養必須在X線檢查證實腸壁積氣消失后710天。 全靜脈營養：熱卡需達到90110cal/kg/d，一直應用到腸道喂養建立。 給氧：若動脈血氣或SpO2提示低氧血癥應給氧。 嚴重血小板減少，可補充血小板。 酸中毒：若持續進展，應予NaHCO3，機械通氣。 低劑量多巴胺(24ug/kg/min)改善腸壁血流量。 需外科會診。 一般處理：同基本處理方法。 同二期處理方法。 呼吸支持：根據血氣分析和臨床狀況而定。 血壓支持：包括補充異

15、常損失液體量，膠體液，正性肌力收縮藥，如多巴胺。以保證平均血壓在正常范圍和尿量13ml/kg/hr。手術指征： 腸穿孔、靜脈氣體及腹腔穿刺陽性手術方式：無統一標準 剖腹探查、腸造瘺、I期吻合VLBW合并穿孔、不能耐受手術： 腹膜引流，存活率82嚴重并發癥短腸綜合征 腹膜引流 評分越高病情越嚴重，評分評分越高病情越嚴重，評分17分，提示已發生腸壞死，需要分，提示已發生腸壞死，需要手術治療。手術治療。 通過腹部通過腹部x線評分量表，將腹部線評分量表，將腹部x線表現選一步細化和量化，有線表現選一步細化和量化，有助于判斷助于判斷NEC的嚴重程度。的嚴重程度。0分分腸腔充氣正常腸腔充氣正常1分分腸腔輕度擴張腸