1、事故事故(事件事件)原因分析原因分析直接原因直接原因間接原因間接原因人的不安全行為人的不安全行為物的不安全狀態物的不安全狀態1、操作錯誤，忽視安全，忽、操作錯誤，忽視安全，忽視警告。視警告。2、造成安全裝置失效。、造成安全裝置失效。3、使用不安全設備。、使用不安全設備。4、未經許可作業。、未經許可作業。5、不使用防護用品。、不使用防護用品。6、攀、坐不安全位置。、攀、坐不安全位置。1、防護、保險、信號缺失或有、防護、保險、信號缺失或有缺陷。缺陷。2、設備設施工具附件有缺陷。、設備設施工具附件有缺陷。3、個人防護用品有缺陷。、個人防護用品有缺陷。個人原因：缺乏知識與技能，動機不正確，個人原因：缺

2、乏知識與技能，動機不正確，身體或精神上有問題。身體或精神上有問題。工作原因：操作工作原因：操作(維修維修)規程不合適，設備材料規程不合適，設備材料不合適，異常的使用，設備的磨損以及溫度、不合適，異常的使用，設備的磨損以及溫度、壓力、粉塵、有毒有害氣體、照明不足等環壓力、粉塵、有毒有害氣體、照明不足等環境因素。境因素。找出找出管理原因管理原因1、職業病、職業病2、職業傷害、職業傷害3、社會、心理、環境引起的疾病、社會、心理、環境引起的疾病1、受傷、受傷2、財產損失、財產損失3、死亡、死亡1、自然環境、工作環境、自然環境、工作環境2、人文環境、人文環境3、社會環境、社會環境無危則安、無損則全無危則

3、安、無損則全不發生傷亡、財產損失，環境污染的事故（事件）不發生傷亡、財產損失，環境污染的事故（事件）客觀事物存在的危險程度能夠為人們普遍能接受客觀事物存在的危險程度能夠為人們普遍能接受降低事故率本質化安全管理HSE體系管理安全文化建設時間零目標事故率自然本能嚴格監督自主管理團隊管理本能依靠人的本能以服從為目標缺少管理層參與依賴管理層承諾受雇的條件害怕紀律監督、考核獨立個人知識、承諾和目標個人價值習慣、行為互助幫助他人留心、關注他人團隊貢獻集體榮譽1 12 23 34 45 56 6無人員損工；無人員損工；產生損工事產生損工事件，但未達件，但未達到工傷標準；到工傷標準；產生損工事件產生損工事件并

4、達到輕傷并達到輕傷( (工傷工傷) )標準，標準，1 1至至2 2人；人；小于小于3 3人重傷人重傷( (工傷工傷) )；輕；輕傷傷( (工傷工傷)3)3人人以上；以上；死亡死亡1 1至至2 2人；人；或重傷或重傷( (工工傷傷)3)3人及以上；人及以上；死亡死亡3 3人以上，含人以上，含3 3人；人；經濟損失小經濟損失小于于1010萬萬經濟損失在經濟損失在1010萬至萬至3030萬萬經濟損失在：經濟損失在：小于小于5050萬元萬元(30(30萬至萬至5050萬萬) )經濟損失在經濟損失在5050萬至萬至1 1百萬百萬經濟損失在經濟損失在1 1百萬至百萬至5 5百萬百萬經濟損失大于經濟損失大于

5、5 5百萬百萬裝置超標排裝置超標排放，現有環放，現有環境設施能正境設施能正常處理；常處理；所有的或大所有的或大部分的泄漏部分的泄漏液體圍堵收液體圍堵收集；排放量集；排放量比需要上報比需要上報的限值大；的限值大；污水系統以污水系統以外物料排放外物料排放1 1噸以下。噸以下。超出正常事故超出正常事故應急處理能力，應急處理能力，啟用事故池；啟用事故池；污水系統以外污水系統以外物料排放物料排放1 1噸噸至至5 5噸。噸。污水庫超標；污水庫超標；污水系統以污水系統以外物料排放外物料排放5 5噸以上。噸以上。污水庫區內重污水庫區內重大污染，對庫大污染，對庫區內生態動植區內生態動植物系統有嚴重物系統有嚴重影

6、響；大量致影響；大量致癌物排放，需癌物排放，需要很大努力恢要很大努力恢復。復。對污水庫區外造成對污水庫區外造成重大生態動植物系重大生態動植物系統的嚴重影響；大統的嚴重影響；大量致癌物排放，需量致癌物排放，需要很大努力恢復；要很大努力恢復；環境污染造成跨縣環境污染造成跨縣級行政區域糾紛，級行政區域糾紛，引發群體性影響。引發群體性影響。級別級別工程控制措施工程控制措施人為因素人為因素事故發生率事故發生率5 51 1、無相關檢測工作。、無相關檢測工作。2 2、過程經常出現異常，對產生的、過程經常出現異常，對產生的異常不采取任何措施。異常不采取任何措施。3 3、對于頻繁地變更及新技術應用，、對于頻繁地

7、變更及新技術應用，不進行不進行PHAsPHAs。1 1、對操作指導無認知。無相關的操作規程。未經、對操作指導無認知。無相關的操作規程。未經批準進行操作。批準進行操作。2 2、人員周轉快，裝置半數以上為無經驗的人員。、人員周轉快，裝置半數以上為無經驗的人員。無工作計劃，工作由非專業人員完成。對危無工作計劃，工作由非專業人員完成。對危險源沒有認識。險源沒有認識。可能是重復發生的事件可能是重復發生的事件- -在裝置的使用壽命期在裝置的使用壽命期內經常發生。內經常發生。0.10.14 41 1、檢測工作不明確，沒見出過或、檢測工作不明確，沒見出過或沒有受到正確對待。沒有受到正確對待。2 2、經常性出現

8、過程異常，很多從、經常性出現過程異常，很多從未得到解釋。過程經常出現偏未得到解釋。過程經常出現偏移，對產生原因不甚清楚。移，對產生原因不甚清楚。3 3、頻繁地變更及新技術應用。不、頻繁地變更及新技術應用。不完全或質量差的完全或質量差的PHAsPHAs。邊運行。邊運行邊摸索。邊摸索。1 1、對操作指導無認知。培訓僅為口頭傳授，不正、對操作指導無認知。培訓僅為口頭傳授，不正規的操作規程。過多的口頭指示，沒有固定規的操作規程。過多的口頭指示，沒有固定成型的操作。無緊急響應培訓。成型的操作。無緊急響應培訓。2 2、人員周轉快。一個班值全為無經驗的人員。過、人員周轉快。一個班值全為無經驗的人員。過度的加

9、班，疲勞情況普遍。經常被打亂的工度的加班，疲勞情況普遍。經常被打亂的工作計劃。士氣低迷。工作由技術有問題的人作計劃。士氣低迷。工作由技術有問題的人員完成。沒有明確的工作范圍限制。對危險員完成。沒有明確的工作范圍限制。對危險源沒有認識。源沒有認識。在設施的使用期內可能在設施的使用期內可能至少發生一次有至少發生一次有理由認為可能的理由認為可能的事件事件( (預期中會發預期中會發生生) )0.10.1至至0.010.013 31 1、需要一個保護系統內的多個元、需要一個保護系統內的多個元件失效。件失效。2 2、缺少定期檢測，歷史上經常出、缺少定期檢測，歷史上經常出問題。一些檢測說做過，但實問題。一些

10、檢測說做過，但實際沒執行。際沒執行。3 3、持續出現小的過程異常，對其、持續出現小的過程異常，對其原因沒有全搞清楚或進行處理。原因沒有全搞清楚或進行處理。較嚴重的過程較嚴重的過程( (工藝、設施、工藝、設施、操作過程操作過程) )異常被標記出來并異常被標記出來并最終得到解決。最終得到解決。4 4、經常性的變更或新技術。質量、經常性的變更或新技術。質量一般、有些地方考慮不深入的一般、有些地方考慮不深入的PHAsPHAs。運行限值不確定。運行限值不確定。1 1、操作指導存在，沒有定期更新或進行評審。緊、操作指導存在，沒有定期更新或進行評審。緊急情況培訓程序質量差。急情況培訓程序質量差。2 2、可能

11、一班半數以上都是新人，但不常發生。人、可能一班半數以上都是新人，但不常發生。人員缺少主動思考，有時可能自以為是，不是員缺少主動思考，有時可能自以為是，不是每個人都了解危險源。每個人都了解危險源。在某個特定裝置的生命在某個特定裝置的生命周期里不太可能周期里不太可能發生，但有多個發生，但有多個類似裝置時，可類似裝置時，可能在其中的一個能在其中的一個里發生里發生- -事件可能事件可能發生，中石油集發生，中石油集團有過先例團有過先例0.010.01至至0.0010.001級別級別工程控制措施工程控制措施人為因素人為因素事故發生率事故發生率2 21 1、定期的檢測，功能檢查可能不、定期的檢測，功能檢查可

12、能不完全，問題不常見。完全，問題不常見。2 2、過程異常不常出現。大部分異、過程異常不常出現。大部分異常的原因被弄清楚，處理措常的原因被弄清楚，處理措施有效。施有效。3 3、合理的變更速度。可能是新技、合理的變更速度。可能是新技術帶有一些不確定性，高質術帶有一些不確定性，高質量量PHAPHA。1 1、關鍵點的操作指導正確、清晰。其他的操作指、關鍵點的操作指導正確、清晰。其他的操作指導有些非致命的錯誤或缺點。例行開展檢查導有些非致命的錯誤或缺點。例行開展檢查和評審，員工熟悉程序。和評審，員工熟悉程序。2 2、有一些新人，但不會全在一個班值。人員知道、有一些新人，但不會全在一個班值。人員知道自己有

13、資格做什么和自己能力不足的地方。自己有資格做什么和自己能力不足的地方。對危險源有足夠的認識。對危險源有足夠的認識。預期不會發生，但一旦預期不會發生，但一旦發生也不是不可發生也不是不可想象的極其微小，想象的極其微小，但有可能但有可能- -在特殊情況下可能會在特殊情況下可能會發生發生- -在國內行業內有該事在國內行業內有該事件的先例件的先例0.0010.001至至0.00010.00011 11 1、需要多重冗余保護系統的同時、需要多重冗余保護系統的同時失效。失效。2 2、檢測程序有完善的書面文件。、檢測程序有完善的書面文件。完整的功能檢查，效果好，完整的功能檢查，效果好，故障少。故障少。3 3、

14、熟悉掌握工藝，過程始終處于、熟悉掌握工藝，過程始終處于受控狀態。受控狀態。4 4、穩定的工藝，了解掌握潛在的、穩定的工藝，了解掌握潛在的危險源；支持安全操作限值危險源；支持安全操作限值和標準操作條件的數據總是和標準操作條件的數據總是可以方便的查閱到。可以方便的查閱到。1 1、清晰、明確的操作指導。、清晰、明確的操作指導。2 2、每個班值上都有多個經驗豐富的操作工。員工、每個班值上都有多個經驗豐富的操作工。員工在乎工廠，清楚了解并重視危險源。在乎工廠，清楚了解并重視危險源。現實中預期不會發生現實中預期不會發生- -在國內行業沒有該事在國內行業沒有該事件的先例件的先例0.00010.0001風險等

15、級風險等級分值分值描述描述需要的行動需要的行動PHAPHA改進建議改進建議級風險級風險1818至至3030嚴重風險嚴重風險( (絕對絕對不能容忍不能容忍) )必須通過工程和必須通過工程和/ /或管理或管理上的專門措施，限上的專門措施，限期期( (不超過六個月內不超過六個月內) )把風險降低到級別把風險降低到級別或以下或以下需要并制定專門的管需要并制定專門的管理方案予以削減理方案予以削減級風險級風險1010至至1717高度風險高度風險( (難以難以容忍容忍) )應當通過工程和應當通過工程和/ /或管理或管理上的控制措施，在上的控制措施，在一個具體的時間段一個具體的時間段(12(12個月個月) )

16、內，把風內，把風險降低到級別險降低到級別或或以下以下需要并制定專門的管需要并制定專門的管理方案予以削減理方案予以削減級風險級風險5 5至至9 9中度風險中度風險( (在控在控制措施落實制措施落實的條件下可的條件下可以容忍以容忍) )具體依據成本情況采取具體依據成本情況采取措施。需要確認程措施。需要確認程序和控制措施已經序和控制措施已經落實，強調對它們落實，強調對它們的維護工作。的維護工作。個案評估。評估現有個案評估。評估現有控制措施是否均有控制措施是否均有效。效。級風險級風險1 1至至4 4可以接受可以接受不需要采取進一步措施不需要采取進一步措施降低風險。降低風險。不需要。可適當考慮不需要。可

17、適當考慮提高安全水平的機提高安全水平的機會。會。( (在工藝危害在工藝危害分析范圍之外分析范圍之外) )風風 險險 發發 生生 概概( (頻頻) )率率 等等 級級5 5 5 5 1010 1515 2020 2525 30304 4 4 4 8 8 1212 1616 2020 24243 3 3 3 6 6 9 9 1212 1515 18182 2 2 2 4 4 6 6 8 8 1010 12121 1 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6風險矩陣風險矩陣1 12 23 34 45 56 6風險后果等級風險后果等級編號編號培訓內容培訓內容培訓課時培訓課時培訓周期培訓周期培訓方式培訓方式培訓效果培訓效果培訓對象培訓對象1 1HSEHSE基本知識基本知識1.11.1HSEHSE理念、意識、職責、權利、義務理念、意識、職責、權利、義務1.21.2天然氣安全常識天然氣安全常識1.3