1、急性腎衰竭診斷思緒急性腎衰竭診斷思緒 急性腎衰竭的定義 急性腎衰竭的分類 急性腎衰竭的診斷思緒 急性腎衰竭acute renal failure, ARF是一個由多種病因引起，表現為腎功能急劇壞轉，體內代謝產物潴留，水、電解質及酸鹼平衡紊亂的臨床綜合征。1992年我國腎病學界討論規定，ARF時血清肌酐SCr值應每日上升44.288.4mol/L0.51.0mg/dl。急性腎衰竭的定義 3.腎性：系指各種腎臟組織病變導致的ARF。腎性ARF按主要病變部位又可分為六種：1腎小管性ARF如急性腎小管壞死；2腎間質性ARF如急性間質性腎炎；3腎小球性ARF如急進性腎炎或重癥急性腎炎；4腎血管性ARF包

2、括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎及韋格納肉芽腫，及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等；5急性腎皮質壞死；6急性腎乳頭壞死引起的ARF； 臨床資料下面資料可供鑒別參考： 有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超越全日尿量1/2，提示遠端腎小管濃縮功能妨礙，有此病史者多為CRF。 能否早期出現少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分ARF病人腎衰竭尚欠嚴重即出現少尿，而CRF病例唯到終末期肌酐去除率10ml/min才呈現少尿，因此，假設腎衰竭早期即出現少尿多提示為ARF。 能否出現貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性ARF也多出現貧血，而腎小管性及腎間質性ARF那么多無貧血或僅輕度貧血，因此

3、不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質性ARF。 這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應忽略。2. 影像學檢查:臨床常用B型超聲檢查。ARF：腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；CRF：腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化，故雙腎體積常減少。 因此，雙腎體積增大者多為ARF腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應予鑒別，而雙腎體積減少者均為CRF。 但是，必需留意有時ARF及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或減少，此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別那么無協助，而必需依賴其它檢查。3實驗室檢查 主要能用于急、慢性腎衰竭鑒別的化驗是指甲肌酐檢查，近年

4、又有頭發肌酐檢查的報道。指甲頭發肌酐化驗常只在腎臟影象學檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無協助時即腎臟大小正常時才運用。指甲頭發肌酐正常而SCr明顯增高者，提示ARF；指甲頭發肌酐及SCr均增高者，提示CRF。堿性苦味酸法測定指甲肌酐堿性苦味酸法測定指甲肌酐正常值正常值22.5mg/100g慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者47.5417.28mg/100g急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者10.125.36mg/100g肌氨酸氧化酶法測定指甲肌酐肌氨酸氧化酶法測定指甲肌酐正常值正常值7.75mg/100g慢性腎衰竭患者慢性腎衰竭患者13.753.97mg/100g急性腎衰竭患者急性腎衰竭患者3.863.39mg

5、/100g 上面三種急、慢性腎衰竭的鑒別方法中影像學檢查意義最大，并最少出現檢查誤差。但是在進展詳細鑒別診斷時，仍必需思索各種檢查結果，然后進展綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，那么必需進展腎活檢病理檢查 。二是哪種急性腎衰竭？1. 能否腎前性ARF？ 腎前性ARF是各種病因導致腎臟血流灌注缺乏而起引起的功能性腎衰竭。為此，腎前性ARF有如下臨床特點：具有導致腎臟缺血的明確病因如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等；病人尿量減少不一定到達少尿，尿鈉排泄減少20mmol/L，尿比重增高1.020，尿浸透壓增高500mOsm/L； SCr及血

6、清尿素氮BUN增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯當二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為 1:10；病人尿常規化驗正常。 腎臟血流灌注缺乏，即可導致腎小球濾過率減低，代謝產物體內蓄積；而且，腎臟缺血使原尿生成減少，原尿在腎小管中流速減慢，導致腎小管對水、鈉及尿素氮重吸收添加，故而產生上述實驗室檢查表現。 長時間的腎臟缺血可使腎前性ARF開展成急性腎小管壞死ATN，即從功能性ARF開展成器質性ARF，二者治療方案及預后非常不同，因此，腎前性ARF常需與ATN鑒別。尿診斷指數化驗對此鑒別有很大協助。除此而外，也可做補液實驗或速尿實驗協助鑒別。 補液實驗：1小時內靜脈點滴5%葡萄糖10

7、00ml，察看兩小時，假設尿量添加至每小時40ml那么提示為腎前性ARF，假設無明顯添加那么提示ATN。速尿實驗：補液實驗后尿量無明顯添加者，還可再做速尿實驗進一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，察看兩小時，同補液實驗規范判別結果。 2. 能否腎后性ARF？ 腎后性ARF是由尿路梗阻引起的腎衰竭。尿路梗阻后梗阻上方壓力增高，導致腎小囊壓增高，濾過壓減少，從而腎小球濾過率顯著下降，體內代謝產物潴留。 腎后性ARF常有如下臨床特點：有導致尿路梗阻的要素存在。尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起如尿路內、外腫瘤，尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等，但也可由尿路功能性疾病導致如神經原性膀胱。臨床上

8、常忽然出現無尿每日尿量少于50100ml即稱為無尿，部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。 影象學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。假設為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。 必需強調，假設尿路梗阻發生非常迅速如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等，因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立刻無尿，此時那么見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。3是哪種腎性ARF？ 在腎前性及腎后性ARF均被除外后，腎性ARF即成立，以后即需進一步鑒別是哪種腎性ARF？常見的腎性ARF據病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質性、腎小球性及

9、腎血管性ARF。在臨床表現上，腎小管性及腎間質性ARF有很多類似處，而腎小球性及腎血管性ARF也非常類似，故下文就將它們分成兩組做鑒別。該兩組ARF的鑒別要點如下：根底腎臟病病因：ATN及急性間質性腎炎AIN常有明確病因，ATN常在腎缺血如脫水、失血、休克等或腎中毒藥物、生物毒素、重金屬等中毒后發生，AIN也常由藥物過敏或感染引起，尋獲這些病因，再結合臨床表現，確能協助診斷。可是，腎小球或腎血管性ARF多難找到明確病因。 腎衰竭發生速度：ATN及AIN在致病要素作用后，常迅速數小時至數天發生腎衰竭，而腎小球性ARF如急進性腎炎及重癥急性腎炎及腎血管性ARF如腎臟小血管炎或微血管病腎衰竭發生相對

10、較慢，常需數周時間。我國腎病學界1992年規定的ARF診斷規范SCr每日上升4488 mol/L，恐只能適用于腎小管及腎間質性ARF診斷，對腎小球及腎血管性ARF，不能按此規范SCr上升速度苛求。 腎小管功能損害：AIN常出現明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性ARF幾無腎性尿糖出現。 尿蛋白排泄量：除了非甾類消炎藥導致的AIN外該類藥在導致AIN的同時，也能誘發腎小球微小病變病，故可出現大量蛋白尿，尿蛋白量超越3.5g/d，其它AIN及ATN病人尿蛋白排泄量均不多，僅輕至中度蛋白尿，絕不出現大量蛋白尿。而腎小球及腎血管性ARF病人，尿蛋白量常較多，其中不少病人可呈現大量蛋白尿及腎病綜合征。 急性腎炎綜合征表現：AIN及ATN病人并不呈現急性腎炎綜合征，而腎小球性如急進性腎炎及重癥急性腎炎及腎血管性如腎臟小血管炎ARF病人幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現。 上述各點可供臨床鑒別時思索，確切的鑒別診斷當然仍需依賴腎穿刺病理檢查。三導致急性腎衰竭的病因是什么？ 在明確ARF的性質腎前性、腎后性或腎性后，還應力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判別疾病預后。 要明確ARF病因，除需仔細進展臨床分析及各項輔助檢查實驗室及影像學等外，在某些情況下尤其是檢查導致腎性A