1、新一輪等級醫院評審中新一輪等級醫院評審中后勤、設備管理標準解讀及達標要點后勤、設備管理標準解讀及達標要點* *醫院醫院20152015年年1010月月內內 容容一、一、新一輪等級醫院評審中后勤、設備管理新一輪等級醫院評審中后勤、設備管理的重要性的重要性二、二、后勤管理標準解讀及文檔創建后勤管理標準解讀及文檔創建三、后勤管理標準的達標要點三、后勤管理標準的達標要點四、設備管理標準解讀及文檔創建四、設備管理標準解讀及文檔創建五、設備管理標準的達標要點五、設備管理標準的達標要點六、后勤、設備的監管與持續改進六、后勤、設備的監管與持續改進一、后勤、設備管理的重要性一、后勤、設備管理的重要性u醫療質量及

2、安全的基礎保障醫療質量及安全的基礎保障u設備、設施是完成醫院服務功能基本條件之一設備、設施是完成醫院服務功能基本條件之一u后勤、設備管理的好壞是后勤、設備管理的好壞是提高醫院運行效率的提高醫院運行效率的重要環節之一重要環節之一u是全面質量管理需要是全面質量管理需要u后勤、設備在等級評審中標準共后勤、設備在等級評審中標準共3636款，占總條款，占總條款數的款數的6.2%6.2%，核心條款占，核心條款占6%6%后勤、設備條款占比后勤、設備條款占比等級醫院評審中后勤、設備標準達標要求等級醫院評審中后勤、設備標準達標要求項目項目類別類別第一章至第六章基本標準第一章至第六章基本標準其中其中48 48 項

3、核心條款項核心條款C C級級B B級級A A級級C C級級B B級級A A級級甲等甲等90%90%60%60%20%20%100%100%70%70%20%20%乙等乙等80%80%50%50%10%10%100%100%60%60%10%10%后勤需達后勤需達標條款標條款15.315.310.210.23.43.41 11 10.20.2設備需達設備需達標條款標條款17.117.111.411.43.83.81 11 10.20.2二、后勤管理標準解讀及文檔創建二、后勤管理標準解讀及文檔創建1、等級醫院評審標準中有關后勤的條款、等級醫院評審標準中有關后勤的條款章章節節內容內容條款條款具體指標

4、具體指標第一章第一章 第四節第四節應急管理應急管理 1 1條條1 1款款1010點點1.4.4.21.4.4.2第二章第二章 第八節第八節 就診環境管理就診環境管理3 3條條3 3款款3232點點 2 28 81 11 1；2 28 83 31 12 28 85 51 1第六章第六章 第三節第三節 依據醫院的功能依據醫院的功能任務，確定醫院任務，確定醫院的發展目標和中的發展目標和中長期發展規劃長期發展規劃1 1條條2 2款款9 9點點 6 63 33 31 1 ； 6 63 33 32 2 第八節第八節后勤保障管理后勤保障管理 6 6條條1111款款5959點點6 68 81 11 1 ； 6

5、 68 82. 1 2. 1 6 68 82 22 2 ； 6 68 83 31 16 68 83 32 2 ； 6 68 83 33 36 68 84 41 1 ； 6 68 84 42 26 68 84 43 3 ； 6 68 88 81 16 68 89 91 1共計共計1717款款110110點，其中帶為核心條款點，其中帶為核心條款1 1款款 二、后勤管理標準解讀及文檔創建二、后勤管理標準解讀及文檔創建3 13 33 23 4二、后勤管理標準解讀及文檔創建二、后勤管理標準解讀及文檔創建3 3、根據國家相關法律、法規要求建立有效的設施與環境安全、根據國家相關法律、法規要求建立有效的設施與

6、環境安全管理體系，提高管理水平管理體系，提高管理水平u中華人民共和國安全生產法u中華人民共和國食品安全法u醫院管理評價指南u醫療廢物管理條例u醫療衛生機構醫療廢物管理辦法u無煙醫療機構標準（試行）u關于2011年起全國醫療衛生系統全面禁煙的決定u衛生部辦公廳關于做好醫療衛生機構防災減災工作的通知u衛生部關于印發醫療衛生機構災害事故防范和應急處置指導意見u醫療機構基礎設施消防安全規范的通知 二、后勤管理標準解讀及文檔創建二、后勤管理標準解讀及文檔創建 4、后勤后勤保障管理保障管理重點重點二、后勤管理標準解讀及文檔創建二、后勤管理標準解讀及文檔創建 5 5、解讀條款：、解讀條款：6 68 82 2

7、1 1 水、電、氣等后勤水、電、氣等后勤保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消保障滿足醫院運行需要。嚴格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標。（）耗，有具體可行的措施與控制指標。（） 評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫院運行需要。醫院運行需要。嚴格控制與降嚴格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標。（）標。（） 【】1 1有有水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障的操作規范，的操作規范，合理配備人合理配備人員，職責

8、明員，職責明確，按規定確，按規定持證上崗。持證上崗。1 11 1、發電、配電、供電、供水、制冷工作制度、發電、配電、供電、供水、制冷工作制度、安全管理規定、操作規程安全管理規定、操作規程 、工作流程等、工作流程等 2 2、后勤部組織結構圖、人員配置情況、后勤部組織結構圖、人員配置情況3 3、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、后勤保障各崗位（電工、維修工、低壓配電、電信維修、制冷工作人員等）的職責電信維修、制冷工作人員等）的職責4 4、后勤部特種作業上崗要求及人員上崗操作證、后勤部特種作業上崗要求及人員上崗操作證復印件（復印件（水電組水電組、制冷組）、操作證復審、換證、制冷組）、操作證復審

9、、換證培訓記錄表培訓記錄表A2 2水、電、水、電、氣供應的關氣供應的關鍵部位和機鍵部位和機房有規范的房有規范的警示標識，警示標識，張貼和懸掛張貼和懸掛相關操作規相關操作規范和設備設范和設備設施的原理圖，施的原理圖，作業人員作業人員2424小時值班制。小時值班制。 2 21 1、水、電、氣等機房張貼規范的國家警示標識、水、電、氣等機房張貼規范的國家警示標識、操作規程、設備設施原理圖、操作流程圖操作規程、設備設施原理圖、操作流程圖2 2、值、值班制度、交接班制度班制度、交接班制度 、值班表、交接班記錄。、值班表、交接班記錄。3 3、現場檢查值班人員在崗情況。、現場檢查值班人員在崗情況。評審標準評審

10、標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫院運行需要。醫院運行需要。嚴格控制與降嚴格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標。（）標。（） 【】3 3有日常有日常運行檢查、運行檢查、定期定級維定期定級維護保養，且護保養，且臺賬清晰。臺賬清晰。 3 31 1、各班組日常巡查記錄：水電組、空調、各班組日常巡查記錄：水電組、空調組、環境巡查組巡查記錄、管道巡查維組、環境巡查組巡查記錄、管道巡查維護記錄等。護記錄等。 特殊巡查記錄：發電機柜發電供電線特殊巡查記

11、錄：發電機柜發電供電線路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要路情況、電氣接地電阻測試記錄、重要科室、設備接地系統檢查測試記錄等科室、設備接地系統檢查測試記錄等 2 2、定期定級維護保養記錄：發電機保養、定期定級維護保養記錄：發電機保養、維護及空載試驗情況記錄、發電機保養、維護及空載試驗情況記錄、發電機保養、維護及帶負荷試驗情況記錄、配電設備、維護及帶負荷試驗情況記錄、配電設備、熱泵維修保養記錄、中央空調年度檢測熱泵維修保養記錄、中央空調年度檢測計劃、中央空調維修記錄等計劃、中央空調維修記錄等A【】4 4有明確有明確的故障報修、的故障報修、排查、處理排查、處理流程，有夜流程，有夜間、節假日間、節假日

12、出現故障時出現故障時的聯系維的聯系維 修修方式和方法。方式和方法。 4 41 1、后勤管理部后勤管理部故障報修、排查、處理制故障報修、排查、處理制度及工作流程度及工作流程2 2、夜間、節假日故障聯系維修方式、方、夜間、節假日故障聯系維修方式、方法。（有公示或通知）法。（有公示或通知）評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評結自評結果果6 68 82 21 1 水、電、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障滿足醫院運滿足醫院運行需要。嚴行需要。嚴格控制與降格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行有具體可行的措施與控的措施與控制指標。制指標。（）（） 【】5 5有有水、電

13、、氣水、電、氣等后勤保障等后勤保障應急預案，應急預案，并組織演練并組織演練5 51 1、突發事件總體應急預案、突發事件總體應急預案、緊急事件評估緊急事件評估及預案總則及預案總則2 2、院內突發停電、停水、生活飲用水水質、院內突發停電、停水、生活飲用水水質污染、中央空調故障、地震、手術室凈化污染、中央空調故障、地震、手術室凈化系統突發故障等應急預案及應急流程系統突發故障等應急預案及應急流程3 3、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練、實際演練記錄：演練方案、計劃、演練腳本、演練過程記錄、總結、分析、持續腳本、演練過程記錄、總結、分析、持續改進改進A【】符合符合“”，并，并 有節能降耗、有節能降耗、

14、控制成本的控制成本的計劃、措施計劃、措施與目標并落與目標并落實到相關科實到相關科室與班組。室與班組。6 61 1、節能降耗、減排工作計劃、目標管理責、節能降耗、減排工作計劃、目標管理責任狀任狀2 2、具體措施與目標：節能會議記錄、空調、具體措施與目標：節能會議記錄、空調節能措施實施辦法、節能措施實施辦法、 水電組節能計劃及措水電組節能計劃及措施、醫院公共區域施、醫院公共區域 LEDLED燈的分析報告燈的分析報告 3 3、醫院各科室用電考核指標一覽表、醫院各科室用電考核指標一覽表 4 4、醫院、醫院xxxx年節能減排工作總結（含相關科年節能減排工作總結（含相關科室指標落實情況的數據分析及記錄）室

15、指標落實情況的數據分析及記錄）評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 68 82 21 1 水、電、氣等水、電、氣等后勤保障滿足后勤保障滿足醫院運行需要。醫院運行需要。嚴格控制與降嚴格控制與降低能源消耗，低能源消耗，有具體可行的有具體可行的措施與控制指措施與控制指標。（）標。（） 【】符合符合“”，并，并 1 1有根據演有根據演練效果評價練效果評價和定期檢查和定期檢查情況的改進情況的改進措施并落實。措施并落實。7 71 1、xxxx年年x x月月x x日血庫、日血庫、ICUICU、923923或或924924高壓進高壓進線突發停電應急演練效果評價、改

16、進措施及線突發停電應急演練效果評價、改進措施及落實情況落實情況 2 2、突發停電應急演練效果評價、改進措施及、突發停電應急演練效果評價、改進措施及落實情況落實情況3 3、 突發停水演練效果評價、改進措施及落突發停水演練效果評價、改進措施及落實情況實情況 4 4、后勤部對各班組檢查記錄、后勤部對各班組檢查記錄A【】2 2后后勤保障安全、勤保障安全、有序、到位，有序、到位，無安全事故。無安全事故。7 71 1、上級部門安全檢查結果（安全無事故單位、上級部門安全檢查結果（安全無事故單位證明）證明）2 2、后勤部、后勤部XXXX年度工作總結（含實例、數據年度工作總結（含實例、數據說明、管理措施及成效）

17、說明、管理措施及成效）3 3、現場查看后勤保障能否滿足醫院運行需要，、現場查看后勤保障能否滿足醫院運行需要，了解有無安全事故發生。了解有無安全事故發生。【】3 3節節能降耗工作能降耗工作有成效。有成效。7 71 1、節能成效工作匯報、總結：含定期統計對、節能成效工作匯報、總結：含定期統計對比分析、能耗呈下降趨勢。比分析、能耗呈下降趨勢。2 2、表彰文件：節能減排獲獎證書、表彰文件：節能減排獲獎證書 節水先進單位等節水先進單位等6、后勤管理文檔創建具體方法、后勤管理文檔創建具體方法u建立資料夾（根據標準內容歸類）建立資料夾（根據標準內容歸類）資料夾名稱資料夾名稱條 款負責人應急管理應急管理1.4

18、.4.21.4.4.2后勤保障管理后勤保障管理6.8.1.16.8.1.1；6.8.2.16.8.2.1；6.8.2.26.8.2.26.8.8.16.8.8.1；6.8.4.26.8.4.2醫療廢物管理醫療廢物管理6.8.4.16.8.4.1；6.8.4.26.8.4.2膳食服務管理膳食服務管理6.8.3.16.8.3.1；6.8.3.26.8.3.2；6.8.3.36.8.3.3醫院環境管理醫院環境管理2.8.1.12.8.1.1；2.8.3.12.8.3.1；2.8.5.12.8.5.1；6.8.9.16.8.9.1醫院發展建設醫院發展建設6.3.3.16.3.3.1；6.3.3.26.

19、3.3.2后勤管理部質量與后勤管理部質量與安全管理文件夾安全管理文件夾u以各條款標準為基礎建立目錄：逐一創建、逐一達標以各條款標準為基礎建立目錄：逐一創建、逐一達標u按照目錄順序歸置相關支撐材料：有頁碼。按照目錄順序歸置相關支撐材料：有頁碼。u支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實、直觀、支撐材料的提供要注意邏輯性，條理性、做到真實、直觀、全面、完整、規范全面、完整、規范。6、后勤管理文檔創建具體方法、后勤管理文檔創建具體方法 制度體制度體系建立系建立 依據法律依據法律 法規規章法規規章關鍵因素重關鍵因素重要環節管理要環節管理1、建立制度體系的要求：、建立制度體系的要求：管理體管理體系完

20、善系完善三、后勤管理標準的達標要點管理標準的達標要點u依據相應法律法規制定管理辦法及規定依據相應法律法規制定管理辦法及規定u管理體系完善管理體系完善: :包括制度、規定、職責、流程、操作包括制度、規定、職責、流程、操作 規范、預案。規范、預案。u涵蓋所有關鍵因素及重要環節：運行安全保障、技涵蓋所有關鍵因素及重要環節：運行安全保障、技 術保障措施、服務及時性，風險評估與控制能力，術保障措施、服務及時性，風險評估與控制能力， 注意共性與個性注意共性與個性4三、后勤管理標準的達標要點管理標準的達標要點2資質資質培訓培訓防護防護考核考核監管監管人員管理人員管理要求要求3應急管理應急管理要求要求執行執行

21、、監管監管要求要求日常運行日常運行維護保養維護保養計劃、執計劃、執行記錄行記錄自查記錄自查記錄監管記錄監管記錄改進成效改進成效各類預案各類預案風險評估風險評估演練計劃演練計劃演練腳本演練腳本演練記錄演練記錄總結分析總結分析持續改進持續改進四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建章章節節內容內容條款條款具體指標具體指標第一章第一章 第四節第四節應急管理應急管理 1 1條條1 1款款7 7點點1 14 45 51 1第二章第二章 第八節第八節 后勤保障管理后勤保障管理1 1條條2 2款款1414點點6 68 87 72

22、 2；6 68 87 73 3第六章第六章 第九節第九節醫學裝備管理醫學裝備管理8 8條條1616款款8989點點6 69 91 11 1 ；6 69 92 21 16 69 92. 2 2. 2 ； 6 69 93 31 16 69 93 32 2 ； 6 69 94 41 16 69 94 42 2 ； 6 69 94 43 36 69 94 44 4 ； 6 69 95 51 16 69 96 61 1 ； 6 69 96 62 26 69 96 63 3 ； 6 69 97 71 16 69 98 81 1 ； 6 69 98. 28. 2共計共計1919款款110110點，其中帶為核

23、心條款點，其中帶為核心條款1 1款款 1、等級醫院評審標準中有關設備的條款、等級醫院評審標準中有關設備的條款四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建3 13 33 23 43 5四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建3 3、設備管理相關法律法規、設備管理相關法律法規u中華人民共和國政府采購法中華人民共和國政府采購法 中華人民共和國反不中華人民共和國反不正當競爭法正當競爭法 中華人民共和國合同法中華人民共和國合同法 中華人民共中華人民共和國計量法和國計量法 中華人民共和國進出口商品檢驗法中華人民共和國進出口商品檢驗法 中華人民共和國招標投標法中華人民共和

24、國招標投標法（6 6）u大型醫用設備配置與使用管理辦法大型醫用設備配置與使用管理辦法u高值醫用耗材集中采購工作規范高值醫用耗材集中采購工作規范u醫療器械監督管理條例醫療器械監督管理條例u醫療衛生機構醫學裝備管理辦法醫療衛生機構醫學裝備管理辦法(2011(2011年年) )u醫療衛生機構儀器設備管理辦法醫療衛生機構儀器設備管理辦法u醫療器械臨床使用安全管理規范醫療器械臨床使用安全管理規范四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建 4、醫學醫學裝備管理裝備管理重點重點四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建5 5、解讀條款：、解讀條款：6 69 96 62 2

25、 用于急救、生命支持系用于急救、生命支持系統儀統儀 器裝備要始終保持在待用狀器裝備要始終保持在待用狀 態。（）態。（）6 6、解讀條款：、解讀條款：6 68 87 73 3加強危險品管理加強危險品管理評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系統儀統儀 器裝器裝備要始終保備要始終保持在待用狀持在待用狀 態。（）態。（）【】1 1有急救類、有急救類、生命支持類醫學裝生命支持類醫學裝備應急預案，保障備應急預案，保障緊急救援工作需要。緊急救援工作需要。1 11 1、全院急救類、生命支持類裝備清單、全

26、院急救類、生命支持類裝備清單2 2、急救類、生命支持類醫學裝備應急預、急救類、生命支持類醫學裝備應急預案及流程案及流程3 3、急救類、生命支持類裝備故障時的緊、急救類、生命支持類裝備故障時的緊急替代及調配流程及記錄急替代及調配流程及記錄4 4、演練計劃、腳本、演練記錄、照片、演練計劃、腳本、演練記錄、照片、總結、總結、 分析、持續改進分析、持續改進A2 2各科室急救類、各科室急救類、生命支持類裝備時生命支持類裝備時刻保持待用狀態。刻保持待用狀態。2 21 1、急救、生命支持系統儀器設備處于完、急救、生命支持系統儀器設備處于完好待用狀態的制度與規范好待用狀態的制度與規范 2 2、急救類、生命支持

27、類設備日常維護記、急救類、生命支持類設備日常維護記錄本（科室）錄本（科室）3 3、急救類、生命支持類設備監管記錄、急救類、生命支持類設備監管記錄（設備科）（設備科）4 4、現場查看設備完好率（標識、日常檢、現場查看設備完好率（標識、日常檢查記錄）查記錄）【】符合【】符合“”，并并 主管部門對急救主管部門對急救類、生命支持類裝類、生命支持類裝備完好情況和使用備完好情況和使用情況進行實時監管情況進行實時監管3 31 1、年度檢測計劃、年度檢測計劃 2 2、急救類、生命支持類裝備完好情況和、急救類、生命支持類裝備完好情況和使用使用 情況監測記錄本情況監測記錄本- -設備科設備科 3 3、質量管理部監

28、管記錄、質量管理部監管記錄評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評結自評結果果6 69 96 62 2 用于急救、用于急救、生命支持系生命支持系統儀統儀 器裝備器裝備要始終保持要始終保持在待用狀在待用狀 態。態。（）（）【】符合【】符合“”，并，并 急救類、生急救類、生命支持類裝命支持類裝備完好率備完好率100%100%。4 4急救類、生命支持類裝備完好情況和使用急救類、生命支持類裝備完好情況和使用情況監測總結（含數據統計）情況監測總結（含數據統計）A四、設備管理指標解讀及文檔創建解讀解讀條款：條款：6 69 96 62 2 用于急救、生命支持系統用于急救、生命支持

29、系統儀儀 器裝備要始終保持在待用狀器裝備要始終保持在待用狀 態。（）態。（）6 6、解讀條款：、解讀條款：6 68 87 73 3加強危險品管理加強危險品管理評審標評審標準準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 68 87 73 3加強危險加強危險品管理。品管理。【】1 1有有危險品安全管危險品安全管理部門、制度理部門、制度和人員崗位職和人員崗位職責。（責。（6 6類）類）18181 1、* *醫院危險品管理規定醫院危險品管理規定 2 2、核醫學科安全防護及監測管理制度、核醫學科安全防護及監測管理制度3 3、核醫學科衛生防護和廢物處理制度、核醫學科衛生防護和廢物處

30、理制度4 4、核醫學科放射性核素訂購、領取、保管、使用制度、核醫學科放射性核素訂購、領取、保管、使用制度5 5、放射性藥品不良反應緊急處理及報告制度、放射性藥品不良反應緊急處理及報告制度6 6、核醫學科安全管理制度、核醫學科安全管理制度 7 7、放射藥品管理制度、放射藥品管理制度8 8、核醫學科放射性核素庫管理制度、核醫學科放射性核素庫管理制度9 9、放射源管理制度、放射源管理制度1010、醫療用毒性藥品管理制度、醫療用毒性藥品管理制度1111、易制毒化學藥品管理規定、易制毒化學藥品管理規定1212、醫療廢物管理制度、醫療廢物管理制度1313、污水處理安全運行管理制度及工、污水處理安全運行管理

31、制度及工作作 流程流程1414、氧房安全制度、氧房安全制度1515、放射源工作人員崗位責任制、放射源工作人員崗位責任制 1616、核醫學科技師職責、核醫學科技師職責1717、中心氧房工作人員崗位職責、中心氧房工作人員崗位職責1818、藥品驗收保管人員職責、藥品驗收保管人員職責1919、污水處理員職責、污水處理員職責 2020、醫療垃圾管理人員職責、醫療垃圾管理人員職責A2 2作業人員作業人員熟悉崗位職責熟悉崗位職責和管理要求，和管理要求，經過相應培訓，經過相應培訓，取得相應資質。取得相應資質。2 21 1、化學危險品安全知識崗位職責、培訓課件、簽到表、化學危險品安全知識崗位職責、培訓課件、簽到

32、表2 2、化學危險品考核記錄表、化學危險品考核記錄表3 3、工作人員上崗證、工作人員上崗證4 4、放射源安全知識培訓證書、放射源安全知識培訓證書5 5、放射源使用考核匯總表、放射源使用考核匯總表評審標評審標準準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 68 87 73 3加強危加強危險品管險品管理。理。3 3、有完整的危險品、有完整的危險品采購、使用、消耗等采購、使用、消耗等登記資料，登記資料，賬物相符。賬物相符。3 31 1、放射源購進管理制度、放射源購進管理制度2 2、放射源購置流程及記錄、放射源購置流程及記錄3 3、放射源處置流程及記錄、放射源處置流程及記錄4

33、4、液氧出入中心氧房流程及記錄、液氧出入中心氧房流程及記錄5 5、危險品采購規定及危險化學品采購審批流程、危險品采購規定及危險化學品采購審批流程6 6、危險品出入庫登記本、危險品出入庫登記本7 7、危險品巡查記錄表、危險品巡查記錄表A4 4有相應的危險品有相應的危險品安全事件處置預案，安全事件處置預案，相關人員熟悉預案及相關人員熟悉預案及處置程序。處置程序。2 21 1、突發性核事故與核輻射應急預案、突發性核事故與核輻射應急預案2 2、放射事故應急處理預案、放射事故應急處理預案3 3、化學危險品事故應急處理預案、化學危險品事故應急處理預案4 4、中心供氧事故應急預案、中心供氧事故應急預案5 5

34、、醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急、醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故的應急預案預案 6 6、職業暴露應急預案、職業暴露應急預案7 7、氧氣瓶的安全存放及使用宣教、氧氣瓶的安全存放及使用宣教8 8、放射源安全使用宣教、放射源安全使用宣教9 9、放射源安全使用宣教反饋表、放射源安全使用宣教反饋表9 9、預案培訓簽到表、預案培訓簽到表8 8、放射源卡源放射事故應急演練模擬腳本、放射源卡源放射事故應急演練模擬腳本 及應急演練流程及應急演練流程9 9、放射源卡源放射事故應急演練記錄（附、放射源卡源放射事故應急演練記錄（附 照片）照片）1010、放射源卡源放射事故演練總結、放射源卡源放射事故演練

35、總結1111、其他演練資料、其他演練資料評審標準評審標準評審要點評審要點分類分類頁碼頁碼支撐材料支撐材料自評自評結果結果6 68 87 73 3加強危險加強危險品管理。品管理。【】符合【】符合“”，并并1 1、加強危險品監管，、加強危險品監管，重點為易燃、易爆重點為易燃、易爆和有毒有害物品和和有毒有害物品和放射源等危險品和放射源等危險品和危險設施。危險設施。1 11 1、危險品標識管理、危險品標識管理2 2、設備危險品目錄、設備危險品目錄3 3、放射源存放制度、放射源存放制度4 4、放射源存放設施圖片（放入保險柜中保、放射源存放設施圖片（放入保險柜中保存）存）5 5、化學危險品目錄、化學危險品

36、目錄6 6、化學危險品存放設施圖片、化學危險品存放設施圖片7 7、院、科二級監管記錄、院、科二級監管記錄A2 2、定期進行巡查，、定期進行巡查，專人負責，有相關專人負責，有相關記錄。記錄。1 1、放射源巡查記錄、放射源巡查記錄2 2、放射源監測表、放射源監測表3 3、化學危險品巡查記錄、化學危險品巡查記錄4 4、中心供氧房巡查記錄、中心供氧房巡查記錄【A A】符合】符合“B”“B”，并主管部門有根據并主管部門有根據監管情況進行整監管情況進行整改的措施并得到落改的措施并得到落實。實。1 1、xxxx年年1.21.2季度危險品巡查整改措施（內含季度危險品巡查整改措施（內含放射源、氧房、化學危險品）

37、放射源、氧房、化學危險品）2 2、xxxx年上半年放射源巡查總結年上半年放射源巡查總結3 3、 xxxx年上半年中心供氧房安全巡查總結年上半年中心供氧房安全巡查總結4 4、 xxxx年上半年檢驗科危險物品監管及持續年上半年檢驗科危險物品監管及持續改進成效總結改進成效總結四、設備管理指標解讀及文檔創建四、設備管理指標解讀及文檔創建資料夾名稱資料夾名稱條條 款款負責人負責人制度職責管理制度職責管理6.9.1.16.9.1.1；6.9.2.16.9.2.1；6.9.3.16.9.3.1培訓考核管理培訓考核管理6.9.5.16.9.5.1大型醫用設備大型醫用設備6.9.3.16.9.3.1；6.9.3

38、.26.9.3.2醫療設備臨床使用醫療設備臨床使用6.9.4.16.9.4.1；6.9.4.26.9.4.2急救裝備生命支持類急救裝備生命支持類6.9.6.26.9.6.2；6.9.6.16.9.6.1；6. 9.6.36. 9.6.3特種設備、危險品管理特種設備、危險品管理 6.8.7.26.8.7.2、6.8.7.36.8.7.3醫療器械耗材和管理醫療器械耗材和管理6.9.7.16.9.7.1特殊設備技術安全管理特殊設備技術安全管理 6.9.4.36.9.4.3；6.9.4.46.9.4.4應急物資和設備儲備應急物資和設備儲備1.4.5.11.4.5.1質量安全指標質量安全指標6.9.8.

39、16.9.8.1；6.9.8.26.9.8.2設備科質量與安全管理設備科質量與安全管理文件夾文件夾五、設備三甲指標的達標要點五、設備三甲指標的達標要點1、人員管理：技術隊伍、資質、培訓、考核、人員管理：技術隊伍、資質、培訓、考核、監管、設備使用人員培訓、技術支持監管、設備使用人員培訓、技術支持2、制度體系建立要求：、制度體系建立要求：u依據相應法律法規制定管理辦法及規定依據相應法律法規制定管理辦法及規定u制度體系完善制度體系完善: :包括制度、規定、職責、流程、包括制度、規定、職責、流程、操作規范、各類預案操作規范、各類預案u涵蓋所有關鍵因素及重要環節：如臨床大型涵蓋所有關鍵因素及重要環節：如

40、臨床大型設備準入、設備耗材儲存供應、臨床使用、設備準入、設備耗材儲存供應、臨床使用、臨床保障、風險評估與控制能力臨床保障、風險評估與控制能力五、設備管理指標的達標要點五、設備管理指標的達標要點制度體制度體系建立系建立3、執行及監管資料：各類巡檢巡查計劃、執行及監管資料：各類巡檢巡查計劃、 執行記錄、自查、監管記執行記錄、自查、監管記 錄、成效等錄、成效等4、應急管理：預案、風險評估、演練方案、應急管理：預案、風險評估、演練方案、 演練腳本、演練過程記錄、總結、分析、演練腳本、演練過程記錄、總結、分析、 持續改進持續改進5、質量與安全管理：院科兩級、質量與安全管理：院科兩級六、后勤、設備監管與持續改進標準制定標準制定實施與監管實施與監管全面質量管理之后勤、行政職能部門質量管理體系六、后勤、設備監管與持續改進2 2、實施與建立院科兩級監管體系：、實施與建立院科兩級監管體系：運行 自查 月考核 反饋 整改 追蹤u質量與安全管理考核標準：（院科兩級） u滿意度測評 ： 提高后勤、行政職能部門的工作效能、執行力 u質量與安全檢查反饋表 ：體現持續改進 3 3、持續改進：遵循持續改進：遵循PDCAPDCA循環原理循環原理后勤、設備質量與安全管理文件夾后勤、設備質量與安全管理文件夾 后勤、行政職能科室質量與安全管理資料目錄后勤、行政職能科室質量與安全管理資料目錄一、醫院質