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文檔簡介

1、編號:大學生心理咨詢效勞合同來訪者：心理師：簽訂日期：年 M 日來訪者:心理師：本協議是大學心理咨詢小組與來訪者就心理咨詢效勞的合約.心理咨詢師不會帶有任何的偏見,為您提供專業的效勞.為了保證心理咨詢的效果,以下是安哲心理和來訪者建立心理咨詢與治療關系將要涉及的一些基本問題,請您仔細審核.如有異議,請當場提出并與小組成員商定.協議一經雙方簽字確認,將是雙方的共同約定.心理咨詢目標：一、您主動尋求心理咨詢與治療的專業幫助,通過心理咨詢師提供的幫助您希望達成以下目標：請填寫咨訪關系建立：1、我們的咨訪關系是自愿建立的,雙方都有因故組成和解除關系的自由和權利.咨詢時間預約：2、 您于年月日在預約后咨

2、訪關系正式建立.約定每周心理咨詢次,每次分鐘；3、具體心理咨詢的時間和頻率視您的情況和需要可商議決定.每次心理咨詢結束時都將會約定下次心理咨詢的時間或固定每周同一時間.咨詢方式選擇：4、經協商約定,此心理咨詢效勞為面對面的咨詢,偶爾不便時輔助 咨詢.咨詢費用情況5、本次提供的是全程免費的心理咨詢效勞.咨詢時間延誤：6、一經預約,心理咨詢師將安排出一檔時間段準備為您效勞,并保證自己在約定的時間內處于一個適宜的心理咨詢環境.因此,如遇到特殊情況您需取消預約,請提前24小時發出通知,告當次心理咨知心理咨詢師. 假設沒有事先告知, 并且也未能在約定的時間內前來接受心理咨詢, 詢將被自動取消,您需要重新

3、預約心理咨詢時間.如由于來訪者責任遲到,遲到時間不順延；如由于心理咨詢師責任遲到,遲到時間順延補足.咨詢保密原那么：7、 嚴格遵守保密原那么, 未經您的書面同意, 您的個人資料及會談內容不會被告之任何第三方包含公檢法機關.有自殺或傷害他人傾向的來訪者,在心理咨詢師認為不可控之情形下,可能會被告知其緊急聯系人或警務人員.心理危機免責：8、如果您在這之前有過自殺或傷害他人傾向與行為,我們會盡所能幫助您,但不能保證心理咨詢與治療期間您的沖動會馬上減緩,也不能保證您今后不再有自殺或傷害他人行為與傾向.請您在有自殺沖動或傷害他人行為之前致電于我,我們一起探討更有建設性的問題解決之道.但如果您最終選擇自殺

4、或傷害他人,作為一個完全民事與刑事行為人,您承擔全部責任與行為后果.心理咨詢師不承擔任何連帶民事或刑事責任.心理咨詢準備：9、心理咨詢與治療的效果有待于心理咨詢師和來訪者的共同努力.在此過程中,您可能還會感覺痛苦和病癥困擾.心理咨詢是一個促使個人心靈成長的過程,心靈的成長過程可能也會帶來一定的痛苦和不適的感受.所以,對于特別需要系統心理咨詢與治療的個案,需要您在時間、心理等方面都有相應的準備.咨詢的局限性：10、 心理咨詢師不同于執業醫師,心理咨詢師為您提供的是心理咨詢與治療效勞.如果您需要服用藥物,請咨詢臨床醫師.心理咨詢師不會對您的藥物使用方面的問題提供專業指導.糾紛投訴處置：11、 在心理咨詢過程中,來訪者認為心理咨詢師有違職業道德言行,可質詢心理咨詢師, 或向心 理咨詢師所效勞的心理機構和安徽省

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