1、自體皮膚修補靜脈的實驗研究                         作者：周存才 曾慶東 李迎春 孫國瑞 李占元  【摘要】目的：觀察自體皮膚用于靜脈修補的效果。方法：10只兔在全麻下手術，用兔耳皮膚修補頸外靜脈；4個月后解剖，觀察血管通暢情況，血管腔面是否光滑，并行病理檢查。結果：自體皮膚修補的靜脈均通暢，血管腔面光滑，有半透明的膜樣組織

2、覆蓋移植物表面，病理檢查提示血管內皮化發生，但局部均形成了皮脂腺囊腫。結論：自體皮膚修補靜脈可取得很好的血管通暢效果，可產生血管內皮化，需進一步研究以解決皮脂腺囊腫這一問題。    【關鍵詞】靜脈皮膚血管外科手術      The experimental study of vein repair with autogenous skin grafts     【ABSTRACT】Objective:To research if autogenous skin grafts

3、can be used to repair veins.Methods:Ten rabbits were operated under general anesthesia with the autogenous skin grafts sutured to the external jugular veins.4 months later after operation,the veins were anatomized to observe their patency and their inner surfaces and pathological examinations were m

4、ade.Results:All the veins which were repaired with autogenous skin grafts were patent.The inner surfaces of the skin grafts were smooth.There were semitransparent membranes covering the grafts.Pathological examination revealed that endothelialization had happened on the inner surfaces of the grafts.

5、However sebaceous cysts formed at the skin grafts in all rabbits.Conclusion:The veins which were repaired with the autogenous skin grafts had good patency and the endothelialization had happened on the inner surfaces of the grafts.Further study should be made to avoid the formation of sebaceous cyst

6、s.    【KEY WORDS】VeinsSkinVascular surgical procedures    尋找來源更豐富、取材更方便、效果更理想的靜脈移植材料是當今血管外科的主要課題之一。自體靜脈顯然是最理想的，但來源有限且可出現再狹窄1；有人2，3用腹膜管移植門靜脈取得良好的效果，但取材不便，病人也難以接受。本研究旨在觀察自體皮膚用于修補靜脈的效果。    1  材料與方法    1.1  手術操作  （1）取健康新西蘭大白兔10只，

7、雌雄不分，體重3kg左右。頭皮針穿刺兔耳靜脈成功后小鐵夾固定。安定(1mg/kg)、氯胺酮（5mg/kg）經靜脈通道注入，約1min后兔進入麻醉狀態，以后每約15min按相同劑量經靜脈注入氯胺酮1次手術時間超過2h，靜脈加用安定1次，劑量與首劑相同。（2）剃除兔耳膜面皮膚毛發，碘伏消毒，切取皮片，剪成9mm×6mm大小，置于肝素生理鹽水（10mg肝素100ml生理鹽水）中浸泡備用。（3）取頸部“”形切口，解剖出一側頸外靜脈，直徑約5mm,在血管前壁剪除相應大小血管壁，將切取的兔耳皮膚外表面朝向血管腔，70 Prolene線間斷縫合；3只兔同時施行了膨體聚四氟乙烯（ePTFE）人工血管

8、補片修補對側頸外靜脈，移植物的大小也為9mm×6mm。術中于血管修補前靜脈推注肝素1次，劑量為2mg/kg，術后皮下注射肝素3mg/kg，8h1次,連續72h。    1.2  觀察指標  （1）術后一般情況。（2）4個月后將兔行高位脊髓橫斷，解剖修補的靜脈，觀察是否通暢及血管腔面是否光滑。（3）血管壁光鏡檢查（HE染色），并選擇部分標本行免疫組化檢查，了解修補處血管內皮化的情況。免疫組化檢查采用SP法，檢測內皮細胞特異性表達物質CD34在正常頸外靜脈內膜及血管修補處新生內膜的表達情況；一抗為鼠抗多克隆抗體（即用型，福建邁新公司提供）

9、，二抗為羊抗多克隆抗體（即用型，福建邁新公司提供）；用DAB顯色劑顯色，胞漿呈棕褐色或棕黃色為陽性。    2  結  果    2.1  術后一般情況  10只兔術后恢復順利。1只兔術后8h發現傷口出血，經加壓包扎及停用肝素，出血停止；1只兔于術后第2天出現兔耳取皮區滲血，經棉球壓迫滲出停止；1只兔于術后半月發現切口皮下形成一直徑5cm囊腫，穿刺為淡黃色澄清液體（考慮為淋巴瘺），經多次穿刺并加壓包扎后消失。    2.2  4個月后解剖所見 

10、（1）10支自體皮膚修補的靜脈均通暢，無狹窄，但在移植物血管腔外均形成灰白色或淡黃色大小不等的結節，最大的直徑達0.6cm，邊界清楚，與周圍無粘連，結節向血管腔外突出，未壓迫血管造成狹窄（圖1、2）；3支人工血管補片修補的靜脈，2支閉塞，1支明顯狹窄，局部纖維組織明顯增生，難以解剖（圖3、4）。（2）在移植物的對側緣剪開血管，發現自體皮膚修補處血管腔面光滑，有一層半透明的膜樣組織覆蓋移植物的表面，透過該膜可看到當初間斷縫合的Prolene縫線（圖5）；人工血管修補的靜脈2支閉塞，1支血管腔面也比較光滑，也有半透明的膜樣組織覆蓋移植物表面（圖6）。     

11、;    2.3  病理檢查  移植物皮膚已失去正常皮膚的組織結構，其血管腔面出現少量的內皮樣細胞，密度及形態均不及正常靜脈（圖79）；免疫組化檢查發現自體皮膚修補處血管腔面CD34呈陽性表達（圖9）；切開觀察及光鏡檢查證實隆起的結節為皮脂腺囊腫，并發現其它小的、肉眼看不到的皮脂腺囊腫。    圖1、2  自體皮膚修補頸外靜脈4個月后解剖所見：靜脈通暢，局部形成直徑6mm的結節（綠箭頭所指），向血管外突出，血管未受壓圖3  自體皮膚及人工血管修補頸外靜脈4個月后解剖所見：自體皮膚修補的頸外靜脈通

12、暢，局部形成直徑5mm的結節（綠箭頭所指），向血管外突出：人工血管修補的頸外靜脈明顯變細（黃箭頭所指），周圍纖維組織明顯增生，屬支靜脈曲張（藍箭頭所指）    圖4  進一步解剖可見左側頸外靜脈通暢，直徑正常：右側頸外靜脈明顯狹窄，周圍纖維組織明顯增生，解剖困難    圖5  自體皮膚修補頸外靜脈標本（標本放在手指上拍攝）：血管腔面光滑，有一層半透明的膜樣組織覆蓋移植物的表面，透過該膜可看到間斷縫合的Prolene縫線；血管壁無增厚，中央白色橢圓形部分為皮脂腺囊腫    圖6 

13、; 人工血管修補頸外靜脈標本（標本放在手指上拍攝）：移植物仍可看出，血管腔面比較光滑，也有一層半透明的膜樣組織覆蓋移植物的表面，可看到間斷縫合的Prolene縫線；血管壁明顯增厚變韌    圖7  自體皮膚修補靜脈4個月后顯微鏡下所見：可見皮脂腺囊腫；移植后皮膚已完全失去正常皮膚所具有的表皮及真皮的組織結構，但也未形成正常靜脈壁典型的3層結構；在囊腫的靠血管腔面一側有假性內膜形成，主要由平滑肌細胞、成纖維細胞組成，假內膜的表面已有一層內皮樣細胞覆蓋，但形態及密度均不及正常靜脈（HP，左：×100，右：×200）  

14、  圖8  人工血管修補靜脈4個月后顯微鏡下所見：靠血管腔面一側假性內膜形成，假性內膜分成二層，近血管腔面的一層較為疏松，血管腔面內皮樣細胞稀少；近人工血管的一層致密，主要由平滑肌細胞、成纖維細胞及腔原纖維等組成，內有微血管形成（黑箭頭所指），其中之一的微血管內皮細胞核大深染，為新形成的微血管；人工血管內部的微孔內已有纖維組織及細胞成分長入，黑色部分為人工血管（HP，左：×100，右：×200）    圖9   兔正常頸外靜脈內皮細胞特異性表達物質CD34，整個血管腔面內皮細胞層呈棕黃色陽性表達（紅箭頭所

15、示），提示內皮細胞（SP，×400）    3  討  論    解剖發現自體皮膚修補的靜脈與周圍組織無粘連，無纖維組織增生，修補處血管無狹窄，血流通暢良好，可見自體皮膚修補血管可取得很好的通暢效果。實驗前認為自體皮膚修補靜脈，由于毛發、皮脂腺發泌、皮膚角質層等因素的影響（注：病理切片上未見兔耳皮膚存在汗腺，但人體皮膚存在汗腺），估計血栓形成、血管閉塞在所難免，但實際情況卻非如此。剪開靜脈發現所有標本血管腔面光滑，未見血栓痕跡，移植物表面有一層半透明的膜樣組織覆蓋，光澤好，與鄰近血管內膜無差別；透過此半透

16、明膜可清楚看到間斷縫合的Prolene縫線，說明該膜很薄，提示血管的通暢并非由于血栓機化再通所致。    光鏡檢查顯示移植的皮膚已失去鱗狀上皮的特點，出現假性內膜形成，在血管腔面上有內皮樣細胞覆蓋，免疫組化檢查也提示移植物血管腔面有內皮細胞，但其形態及密度均不及正常頸外靜脈的內皮細胞，考慮為術后時間尚短。陳福真4報道人工血管移植術后813個月時，假性內膜表面襯有的單層扁平內皮細胞始與宿主的內皮細胞頗為相似；Stewart等5則報道移植術后27個月時人工血管的內表面才有補丁樣的內皮細胞覆蓋。    自體皮膚移植之后也可在血管腔面形成假性

17、內膜及血管內皮化，此修復過程與人工血管移植之后相似。理論上講，自體皮膚修補之后皮片很快存活，以此為支架可較早形成假性內膜及血管內皮化；人工血管修補之后，管外組織經網孔向內長入在其內壁逐漸形成假性內膜，然后在此基礎上發生血管內皮化6，7，故假內膜的形成及血管內皮化的產生相對較晚。    自體皮膚移植物局部均形成結節，經切開觀察及病理檢查發現為皮脂腺囊腫，且在顯微鏡下尚可看到一些小的、肉眼看不到的皮脂腺囊腫，這種情況并非偶然。分析認為：由于假性內膜形成及血管內皮化的產生，移植物皮膚的血管腔面被膜樣組織覆蓋，皮脂腺不能排出，因而在局部潴留形成囊腫。這一情況提示：（1）皮

18、脂腺分泌功能保留，說明自體皮膚修補血管之后是存活的，未發生完全壞死；（2）自體皮膚修補血管，在血管腔面確實形成膜樣組織將皮脂腺開口覆蓋封堵，否則皮脂腺分泌應能排向血管腔，不致于在局部形成囊腫；（3）皮脂腺囊腫逐漸增大，雖向血管外突出，但如果向血管內破潰，則有引起肺栓塞的可能性。Liou等8在治療陰莖海綿體硬節癥時，將白膜硬節切除，用去除表皮的真皮修補白膜發現有表皮樣囊腫形成。         3例ePTFE補片修補的頸外靜脈中，2例閉塞，1例明顯狹窄。解剖時發現局部纖維組織明顯增生，難以解剖分離，未取得有些作者9報道的ePT

19、FE組織反應輕微的效果。從移植材料的特點分析：人工血管屬“異物”，可引起的嚴重的組織反應，是造成血管狹窄、閉塞的主要原因，Kuda等10發現人工血管修補腹主動脈瘤后移植物尚可引起全身炎癥反應，故有人研究用內皮細胞襯里人工血管來修補甚至是直徑很粗的下腔靜脈以改善療效11，12；而自體皮膚為自身組織，具有完全的組織相容性，不存在排斥反應，故修補之后可取得很好的血管通暢效果。    自體皮膚修補靜脈雖然具有很好的血管通暢效果，但局部毫無例外出現的皮脂腺囊腫限制了其臨床應用，如何解決這一問題仍需今后進一步研究。臨床上，如病情緊急又無適當的材料可供選擇，自體皮膚也不失為一種

20、臨時替代物，但術后需密切觀察移植局部是否形成皮脂腺囊腫，以便及時處理。    參  考  文  獻    1郝健，孫勇.自體靜脈移植再狹窄與MMP1、MMP2、及TIMP2的表達J.中國現代普通外科進展，2005，8（4）：229230.    2Yoshioka M,Onda M,Tajiri T,et al.Reconstrucion of the portal vein using a peritoneal patchgraftJ.Am J Surg,2001,181:

21、247250.    3陳偉強，區慶嘉，肖明.自體腹膜重建門靜脈的研究J.中華實驗外科雜志，1998,15:433434.    4陳福真，馮友賢，楊玨，等.絲滌交織人造血管的研究J.中華實驗外科雜志，1999,16:3031.    5Stewart GJ,Essa N,Chang KH,et al.A scanning and transmission electron microscope study of the luminal coating on Dacron prostheses in the canine thoracic aortaJ.J Lab Clin Med,1975,85:208226.    6Kim DI,Lee BB,Joh JW,et al.Cells in pseudointi