1、 安全小組：清風安全小組：清風 哈哈！哈哈！今天就要上班了，今天就要上班了，有活干才會有飯吃！有活干才會有飯吃！ 護理工作與病人安全關系護理工作與病人安全關系 非常密切非常密切 有研究表明，臨床護理工作與病有研究表明，臨床護理工作與病人安全相關性指標，如：病人搶救人安全相關性指標，如：病人搶救成功率、病人的并發癥、臥床病人成功率、病人的并發癥、臥床病人壓瘡、給藥錯誤等等有密切關系。壓瘡、給藥錯誤等等有密切關系。發生護理不良事件的類別發生護理不良事件的類別: :( (一一) ) 給藥錯誤（包括種類錯誤、給藥錯誤（包括種類錯誤、劑量錯誤、劑量錯誤、 途徑錯誤）；途徑錯誤）；( (二二) ) 操作失

2、誤；操作失誤；( (三三) ) 發生壓瘡；發生壓瘡；( (四四) ) 管路脫出；管路脫出；( (五五) ) 病人跌倒墜床；病人跌倒墜床；( (六六) ) 服務態度不好引發糾紛等。服務態度不好引發糾紛等。 發生護理不良事件的影響發生護理不良事件的影響增加增加病人痛苦病人痛苦延長延長病人住院時間病人住院時間增加增加病人經濟負擔病人經濟負擔增加增加醫院經濟負擔醫院經濟負擔影響影響護理團隊護理團隊影響影響醫院形象醫院形象護理不良事件定義護理不良事件定義不良事件不良事件定義（定義（medical adverse event）是指在臨床診療活動中以及醫）是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，院運行過程中

3、， 任何可能影響病人的任何可能影響病人的診療結果、診療結果、 增加病人的痛苦和負擔并增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。不良事件包人身安全的因素和事件。不良事件包括可預防的和不可預防的兩種。括可預防的和不可預防的兩種。報告范圍：報告范圍：凡在醫院內發生的或在院外轉運病人凡在醫院內發生的或在院外轉運病人時發生的不良事件均屬主動報告的范時發生的不良事件均屬主動報告的范圍。圍。 不良事件的等級不良事件的等級級事件（警告事件）：級事件（警告事件）：非預期的死非預期的死

4、亡，或是非疾病自然進展過程中造成亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。永久性功能喪失。 級事件（不良后果事件）：級事件（不良后果事件）：在疾病在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。身造成的病人機體與功能損害。 不良事件的等級不良事件的等級級事件（未造成后果事件）：級事件（未造成后果事件）：雖然雖然發生的錯誤事實，但未給病人機體與發生的錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。不需任何處理可完全康復。級事件（隱患事件）：級事件（隱患事件）：由于及時發由于及

5、時發現錯誤，但未形成事實。現錯誤，但未形成事實。 護理不良事件上報流程5、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。、遵醫囑給予鎮靜、擴血管和強心藥物。6、必要時進行四肢輪流結扎，每隔、必要時進行四肢輪流結扎，每隔 510分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。分鐘輪流放松一側肢體止血帶可有效地減少回心血量。7、認真記錄患者搶救過程。、認真記錄患者搶救過程。8、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班、患者病情平穩后，加強巡視，重點交接班。發生護理不良事件發生護理不良事件 上報病房護士長上報病房護士長上報護理部上報護理部相關人員現場了解情況，相關人員現場了解情況，并跟蹤事件發展情況并跟蹤事件發展情

6、況必要時上報分管院長必要時上報分管院長向護理部主任匯報情況向護理部主任匯報情況根據具體情況，實施相應護理工作流根據具體情況，實施相應護理工作流程、預案、程序，同時上報主管醫生，程、預案、程序，同時上報主管醫生，積極采取相關補救措施。積極采取相關補救措施。做好病人及家屬的安撫和溝通做好病人及家屬的安撫和溝通工作工作密切觀察病情變化密切觀察病情變化我院第四季度不良事件分析（排名）我院第四季度不良事件分析（排名）第一位：患者跌倒第一位：患者跌倒6例例第二位：給藥錯誤第二位：給藥錯誤5例例第三位：管道脫落第三位：管道脫落4例例第四位：燙傷第四位：燙傷2例例第五位：病人走失第五位：病人走失1例例第六位：

7、漏執行治療第六位：漏執行治療1例例第七位：操作不當致皮膚破損第七位：操作不當致皮膚破損1例例 共共20例例患者跌倒原因分析患者跌倒原因分析病人入院時，護士未進行全面評估病人；病人入院時，護士未進行全面評估病人；安全意識薄弱，防跌倒措施不力；安全意識薄弱，防跌倒措施不力；環境設施欠安全；環境設施欠安全；健康宣教欠全面、欠針對性；健康宣教欠全面、欠針對性；未嚴格落實管床職責；未嚴格落實管床職責；陪護對跌倒知識、措施依從性不足陪護對跌倒知識、措施依從性不足給藥錯誤分類給藥錯誤分類病人錯誤病人錯誤藥物錯誤藥物錯誤時間錯誤時間錯誤劑量錯誤劑量錯誤給藥途徑錯誤給藥途徑錯誤遺漏遺漏給藥錯誤及遺漏執行治療原因

8、分析給藥錯誤及遺漏執行治療原因分析個人因素個人因素占67.9 ；查對制度執行不到位；查對制度執行不到位；藥物調配錯誤；藥物調配錯誤； 給藥錯誤給藥錯誤 ：護理人員缺乏責任心造成。：護理人員缺乏責任心造成。錯誤常發生在給藥的最后階段，包括錯誤常發生在給藥的最后階段，包括錯誤的病人、劑型、給藥時間、輸液錯誤的病人、劑型、給藥時間、輸液速度、不合適的給藥途徑及方法以及速度、不合適的給藥途徑及方法以及用藥遺漏等。用藥遺漏等。 管道脫落包括管道脫落包括胃管脫落；胃管脫落；胸腔閉式引流管脫落；胸腔閉式引流管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導管脫落；鎖骨下靜脈穿刺導管脫落；尿管脫落尿管脫落管道脫落原因分析管道脫落原因分

9、析護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；護理操作不當，如：翻身、過床等；護理操作不當，如：翻身、過床等；患者情緒不穩定，躁動不安；患者情緒不穩定，躁動不安；約束帶使用不當；約束帶使用不當；導管固定不牢；導管固定不牢；護士未進行規范化培訓；護士未進行規范化培訓；病人的依從性差，對引流管的護理常識欠缺病人的依從性差，對引流管的護理常識欠缺和留置管道的目的及重要性不重視。和留置管道的目的及重要性不重視。燙傷原因分析燙傷原因分析護理人力資源不足，巡視及宣教護理人力資源不足，巡視及宣教不到位；不到位；老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差老年人皮膚感覺遲鈍，耐受性差 ；護士責任心

10、不強，未認真執行操作規護士責任心不強，未認真執行操作規程甚至違反操作常規。程甚至違反操作常規。病人走失原因分析病人走失原因分析醫院環境因素；醫院環境因素；護士未及時根據病人年齡、疾病及生護士未及時根據病人年齡、疾病及生活習慣進行正確評估是否有走失的危活習慣進行正確評估是否有走失的危險性；險性；未給予病人戴上手腕帶；未給予病人戴上手腕帶；護士管床職責及宣教不到位護士管床職責及宣教不到位不良事件原因分析不良事件原因分析共同點共同點第第1位位評估不足評估不足第第2位位溝通不良溝通不良第第3位位疾病因素疾病因素第第4位位管理不當管理不當第第5位位違規操作違規操作第第6位位培訓不到位及個人能力培訓不到位

11、及個人能力欠缺欠缺第第7位位個人自律性差個人自律性差第第8位位醫囑錯誤醫囑錯誤第第9位位護理安全意識缺乏護理安全意識缺乏第第10位位其他原因其他原因不良事件原因分析不良事件原因分析共同點共同點護理不良事件的防范對策護理不良事件的防范對策加強培訓與教育；加強培訓與教育；加強法律意識，確立護理安全信念，營加強法律意識，確立護理安全信念，營造護理安全文化；造護理安全文化；創造安全的住院環境；創造安全的住院環境；嚴格落實護理核心制度，對有疑問醫囑，嚴格落實護理核心制度，對有疑問醫囑，一定要查清楚才能執行，不要主觀臆斷；一定要查清楚才能執行，不要主觀臆斷；護理不良事件的防范對策護理不良事件的防范對策完善

12、專科護理工作指引和操作流程；完善專科護理工作指引和操作流程；正確、認真、及時評估患者，加強健康正確、認真、及時評估患者，加強健康宣教，保證溝通工作的及時性、有效性；宣教，保證溝通工作的及時性、有效性；嚴格遵守技術操作規程；嚴格遵守技術操作規程；護理不良事件的防范對策護理不良事件的防范對策加強自身業務與能力的方式、方法；加強自身業務與能力的方式、方法；善用各種告知書和評估表；善用各種告知書和評估表；加強低年資護士整體素質的培養，提加強低年資護士整體素質的培養，提高護理安全防范能力。高護理安全防范能力。假如：假如： 你在護理工作中發生了不良你在護理工作中發生了不良事件怎么辦？事件怎么辦？主動上報有

13、何意義？主動上報有何意義？鼓勵主動報告不良事件，積極上報者鼓勵主動報告不良事件，積極上報者不懲罰，不上報者，在質量檢查中被不懲罰，不上報者，在質量檢查中被發現后，給予嚴肅懲罰。發現后，給予嚴肅懲罰。1、當事人積極主動上報，事件起因、當事人積極主動上報，事件起因、經過、結果比較熟悉，能比較真實的經過、結果比較熟悉，能比較真實的記錄事件過程，找到發生的根本原因。記錄事件過程，找到發生的根本原因。2、出現不良事件能夠得到及時有效的、出現不良事件能夠得到及時有效的處理。處理。3、通過及時的與大家分享錯誤，避免、通過及時的與大家分享錯誤，避免了同行發生類似錯誤。了同行發生類似錯誤。4、為管理者提供醫療安

14、全管理的真實、為管理者提供醫療安全管理的真實依據。依據。主動上報有何意義？主動上報有何意義？鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現，鼓勵上報是為了避免類似錯誤的重現，是為了減少不良事件的發生率。是為了減少不良事件的發生率。發生了嚴重不良事件不僅是一個人的發生了嚴重不良事件不僅是一個人的事，與病人性命、醫院發展息息相關。事，與病人性命、醫院發展息息相關。主動上報有何意義？主動上報有何意義？護士在醫學發展和促進疾病康復中起護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷增每一個護士自覺行為，護士應不斷增強責任心，加強護理理論學習，善于強責任心，加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良