1、護理診斷應用護理診斷的定義護理診斷是關于個人、家庭、社區對現存的或潛在的健康問題或生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎，這些預期結果是應由護士負責的。注：北美護理診斷協會1990年提出并通過第1頁/共36頁護理診斷的分類NANDA的人類反應形態分類（1994年） 分9種：交換、溝通、關系、價值、選擇 移動、感知、認知、感覺戈登的功能性健康型態分類 分11種：健康感知-健康管理型、 營養-代謝型 排泄型、 活動-運動型 認知-感知型、 休息-睡眠型 自我認識-自我概念型、 角色-關系型態、 性-生殖型態 應對-應激耐受型態、 價值-信念型第2頁/共36頁護理診斷的

2、組成NANDA的每個護理診斷都由四部分組成 名稱 定義 診斷依據 相關因素（原因）第3頁/共36頁1.名稱：是對護理對象健康狀態或疾病的反應的概括性描述。根據護理診斷名稱的判斷，可分為：現存的護理診斷（actual nursing diagnosis): 是對個人、家庭或社區現存的健康狀況或生 命過程可能出現的反應的描述。 eg.疼痛有危險的護理診斷(risk nursing diagnosis)： 是對一些易感的個人、家庭或社區現存的健康狀況或生 命過程可能出現的反應的描述。 eg.有感染的危險健康的護理診斷(wellness nursing diagnosis)： 是對個人、家庭或社區具有

3、加強健康以達到更高水平健康潛能的描述。 eg.執行治療方案有效第4頁/共36頁2.定義：是對護理診斷的一種清晰、準確的描述，并以此與其他護理診斷相區別 eg. 家庭應對無效：無能性 定義是：重要人物的行為使他或她自己的能力以及被照顧者必須有效的完成適應健康任務的能力受損。 (不為） 家庭應對無效：妥協性 定義是：指當被照顧者處理和控制健康挑戰需要幫助時，通常最主要提供支持的人物（如：家庭成員或者摯友）所提供的支持、安慰、協助或鼓勵是不足的、無效的或妥協性的。 （為，力度和強度不足）第5頁/共36頁3.診斷依據：是做出該診斷的臨床判斷標準。 它常常是病人所具有的一組癥狀和體征,以及有關病史和危險

4、因素等。 可分為三種：必要依據（critical defining characteristics): 即作出某一護理診斷時必須具備的依據。 主要依據(major defining characteristics): 即作出某一護理診斷時通常需要存在的依據。 次要依據(minor defining characteristics): 即對作出某一護理診斷有支持作用，但不一定每 次作出該診斷時都存在的依據。第6頁/共36頁4.相關因素：是指促成護理診斷成立和維持的原因或情境。現存的或健康的護理診斷有相關因素， 而“有危險”的護理診斷其相關因素常同危險因素 （即導致病人對這種危險的易感性增加的因素

5、，如生理、心理、遺傳、化學因素及不健康的環境因素等）一個護理診斷可以有很多相關因素，明確診斷的相關因素對有針對性地制定解決問題的措施是十分必要的。相關因素可來自：疾病、與治療有關、心理、 情境、發展方面 第7頁/共36頁護理診斷的形成過程 分析資料分析問題作出護理診斷 護理診斷的書寫格式有三種：三部分陳述：即PES(Problem ,Etiology,Signs and Symptoms) eg.氣體交換受損：發紺、呼吸困難、PaO2為5.3 kPa， 與阻塞性肺氣腫有關 用于現存的護理診斷二部分陳述：即PE 或 SE。用于現存的或有危險的護理診斷 eg.有皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關

6、 一部分陳述：即只有P eg.防衛性應對。用于健康的護理診斷和綜合征護理診斷。第8頁/共36頁第9頁/共36頁第10頁/共36頁第11頁/共36頁 年通過的個新護理診斷 .有自主反射失調的危險 .有便秘的危險 .有急迫性尿失禁的危險 .有體液不平衡的危險 .乳膠過敏反應 .有乳膠過敏反應的危險 .牙齒異常 .有精神困擾的危險 .行走障礙 .借助輪椅活動障礙第12頁/共36頁 .轉移能力障礙 .床上活動障礙 .睡眠剝奪 .術后恢復延遲 .成人生存能力衰退 .有發育異常的危險 .有成長改變的危險 .惡心 .慢性悲傷 .有創傷后綜合癥的危險 .對死亡的焦慮第13頁/共36頁第14頁/共36頁第15頁

7、/共36頁第16頁/共36頁第17頁/共36頁第18頁/共36頁第19頁/共36頁第20頁/共36頁第21頁/共36頁(三）易混淆的護理三）易混淆的護理診斷診斷第22頁/共36頁 護理診斷恐懼恐懼 定義個人的一種模糊的不適感,其來源通常是非特異的和未知的一種已被個人證實的與明確來源有關的懼怕感 主要依據 主觀的：緊張增強；憂郁；痛苦的和持續增加的無助感；不穩定；易激動；心神不定等客觀的：交感神經興奮；特別動作；聲音發顫；失眠；坐立不安 等主要的：一種恐怖、受驚、憂懼感。有躲避，集中注意危險，有注意力和失去控制等缺陷的行為能夠明確恐懼的對象次要的：口述心神困擾和恐慌有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為

8、活動功能差、沖動性行為、提問增多 相關因素 有關生命的主要價值 或目標的不知不覺的沖突，對自我概念的威脅；死亡的威脅；對健康的威脅或健康有變化。人與人之間傳播或傳染，需要未得到滿足。由于身體部分的喪失或功能喪失，疾病晚期或患有致殘疾病等。對于住院、損傷性檢查，放射治療等。麻醉，手術及其預后。疼痛的恐懼、對新環境，新人，失去親人，知識缺乏感到恐懼。 年齡因素。第23頁/共36頁 護理診斷氣體交換受損氣體交換受損低效性呼吸型態低效性呼吸型態 定義個體所經受的在肺泡和微血管系統之間的氧和二氧化碳交換減少的狀態個體的吸氣和(或)呼氣的形態不能使肺充分擴張或排空 主要依據精神錯亂;嗜睡;煩躁不安;容易興

9、奮;排痰不易;低氧血癥;高碳酸血癥。呼吸困難;呼吸短促;呼吸過速;震顫；動脈血氣異常;紫紺；咳嗽；鼻翼煽動；呼吸深度改變;三點式呼吸;噘嘴呼吸或呼氣相延長；胸廓前后徑增加；胸廓運動改變;使用輔助呼吸肌 相關因素通氣灌注不平衡神經肌肉損傷;疼痛;肌肉骨骼受損；感知或認知受損;焦慮;無力或疲乏.第24頁/共36頁 護理診斷皮膚完整性受損皮膚完整性受損組織完整性受損組織完整性受損 定義個體的皮膚處于受損的狀態個體所經受的粘膜，角膜，皮膚或皮下組織受損傷的狀態 主要依據皮膚表面受損；皮膚各層損壞；軀體結構受損害組織（角膜，粘膜，皮膚或皮下）受到損傷或破壞 相關因素外部的：溫度過高或過低； 化學物質；機

10、械因素 放射；軀體不能活動； 潮濕內部的：服藥，營養狀況 異常；代謝率異常， 循環異常，感覺異 常，色素沉著改變； 骨骼突出；免疫缺陷； 發展的因素；充盈度循環有改變；營養缺乏或過剩；液體缺少或過多；知識缺乏；軀體活動受損；有刺激物（化學的、溫度的、機械的、放射線的）第25頁/共36頁病患基本資料：1.姓名：陳 2. 性別：女 3. 年齡：41歲4.診斷：甲狀腺機能亢進5.背景簡介：陳女士的母親在56歲時發現有甲狀腺機能亢進，母親沒有其他疾病，平時陳女士本身也很少生病，只是最近工作壓力較大，且感覺到很容易疲倦及心情緊張，才發現患有此癥6.病情簡介：因頸部腫大、雙手顫抖、緊張、易怒、皮膚出汗很多

11、，體重由原來50減輕至47 ；一天解多次軟便，感到眼睛凸出，很不舒服；心跳由原來的84次/分變為110次/分，走路很容易喘且累，故來求醫。第26頁/共36頁護理診斷 鑒定性資料1.心輸出量減少：與疾病導致新陳代謝率改變有關2.焦慮：與疾病的癥狀有關3. 有受傷的危險：與凸眼繼發眼瞼不能閉合有關4.活動無耐力：與新陳代謝率增加，導致疲倦有關5.營養失調：低于機體需要量，與無法攝取足夠的營養素有關6.體溫過高：與代謝率高，全身出汗有關主觀資料：走起路后感覺很喘且很累主觀資料：緊張、易怒客觀資料：雙手顫抖眼睛看起有點凸出，睡覺時眼瞼不能閉合容易激動、緊張、皮膚出汗多，心率從84110次/分由原來的5

12、0減至47 出汗多、怕熱、緊張、易怒、雙手顫抖第27頁/共36頁謝謝！第28頁/共36頁本文檔支持任意編輯，本文檔支持任意編輯，下載使用，定會成功！下載使用，定會成功！第29頁/共36頁護理診斷的分類NANDA的人類反應形態分類（1994年） 分9種：交換、溝通、關系、價值、選擇 移動、感知、認知、感覺戈登的功能性健康型態分類 分11種：健康感知-健康管理型、 營養-代謝型 排泄型、 活動-運動型 認知-感知型、 休息-睡眠型 自我認識-自我概念型、 角色-關系型態、 性-生殖型態 應對-應激耐受型態、 價值-信念型第30頁/共36頁第31頁/共36頁第32頁/共36頁(三）易混淆的護理三）易混淆的護理診斷診斷第33頁/共36頁 護理診斷恐懼恐懼 定義個人的一種模糊的不適感,其來源通常是非特異的和未知的一種已被個人證實的與明確來源有關的懼怕感 主要依據 主觀的：緊張增強；憂郁；痛苦的和持續增加的無助感；不穩定；易激動；心神不定等客觀的：交感神經興奮；特別動作；聲音發顫；失眠；坐立不安 等主要的：一種恐怖、受驚、憂懼感。有躲避，集中注意危險，有注意力和失去控制等缺陷的行為能夠明確恐懼的對象次要的：口述心神困擾和恐慌有哭泣、逃避、警惕、挑釁性行為