1、床旁便攜式超聲下腔靜脈監測床旁便攜式超聲下腔靜脈監測與與CVPCVP的相關性的相關性研研 究究 背背 景景研研 究究 背背 景景中心靜脈壓（中心靜脈壓（CVPCVP）：評估前負荷評估前負荷 優點：運用廣泛、被普遍接受、中心靜脈建立后操作簡便優點：運用廣泛、被普遍接受、中心靜脈建立后操作簡便 缺點：受多因素影響、有創性（建立中心靜脈）、導管相缺點：受多因素影響、有創性（建立中心靜脈）、導管相關并發癥、危機緊急狀況不適用關并發癥、危機緊急狀況不適用便攜式超聲：測量下腔靜脈（便攜式超聲：測量下腔靜脈（IVCIVC）寬度及動度）寬度及動度 優點：攜帶方便、無創、快速、無并發癥、適用范圍廣優點：攜帶方便

2、、無創、快速、無并發癥、適用范圍廣 缺點：需專業培訓、與缺點：需專業培訓、與CVPCVP的相關性有待證實，評估血管的相關性有待證實，評估血管內容積的有效性有待證實內容積的有效性有待證實研研 究究 背背 景景GosinkGosink于于19781978年首次描述了年首次描述了下腔靜脈直徑與下腔靜脈直徑與CVPCVP的的關系關系從那之后，超聲成從那之后，超聲成為為一一種種可靠的測量腔靜脈的方可靠的測量腔靜脈的方式，已有式，已有各項各項研究表明研究表明CVPCVP（或右心房壓力或右心房壓力）與下與下腔靜脈的各種相關性腔靜脈的各種相關性以期在無法得到以期在無法得到CVPCVP或或CVPCVP受諸多因素

3、影響時使用受諸多因素影響時使用下腔靜脈寬度來指導液體復蘇下腔靜脈寬度來指導液體復蘇研研 究究 目目 標標探討探討CVPCVP與床旁與床旁便攜式便攜式超聲測量下腔靜脈直徑的相超聲測量下腔靜脈直徑的相關性關性比較不同部位測量的超聲視圖，以比較不同部位測量的超聲視圖，以尋找測量下腔尋找測量下腔靜脈直徑的靜脈直徑的最佳解剖最佳解剖位置位置研研 究究 目目 標標便攜式床旁超聲便攜式床旁超聲使用使用的床旁超聲的床旁超聲便攜、型小便攜、型小、易于、易于操作操作圖像和測量值圖像和測量值易于易于獲獲取取，無無需復雜的需復雜的圖像圖像制作，制作，無無需多個視圖或復雜的測量技術，需多個視圖或復雜的測量技術，無無需特

4、殊設備需特殊設備（如經食道探頭）（如經食道探頭）臨床醫師經簡單培訓即可操作臨床醫師經簡單培訓即可操作資資 料料 與與 方方 法法研研 究究 方方 法法研究設計：研究設計：前瞻前瞻對比對比、觀察性、觀察性數據收集時間數據收集時間2008-20092008-2009（為期（為期9 9個月個月）地點：地點：布魯克陸軍醫療中心布魯克陸軍醫療中心（美國德克薩斯）（美國德克薩斯）急急診科和重癥監護診科和重癥監護室室研研 究究 方方 法法入選標準：入選標準：1818歲歲，具中心靜脈，具中心靜脈導管導管排除標準：排除標準： 無法取無法取仰臥（不適合超聲檢查仰臥（不適合超聲檢查；包括自主呼吸時端坐呼吸、包括自主

5、呼吸時端坐呼吸、嚴重的顱內高壓嚴重的顱內高壓患者患者） 中重度三尖瓣返流（由既往超聲心動圖中重度三尖瓣返流（由既往超聲心動圖證實證實），因），因其其可能可能對對CVPCVP值值產生影響產生影響研研 究究 方方 法法測量測量方法：方法：仰臥位，于吸氣末和呼吸末時仰臥位，于吸氣末和呼吸末時分別分別測測量量下腔靜脈直徑（下腔靜脈直徑（無需無需刻意刻意訓練呼吸運動訓練呼吸運動）在體表解剖標志上用在體表解剖標志上用便攜式便攜式超聲確定下腔靜脈超聲確定下腔靜脈的的位置位置為了提供一個近、中、遠為了提供一個近、中、遠段段的下腔靜脈的下腔靜脈直徑直徑，于，于以下以下三個解剖位置測量：劍突下膈肌尾部三個解剖位置

6、測量：劍突下膈肌尾部1.5cm1.5cm處處（劍突下）（劍突下），髂骨近端，髂骨近端2cm2cm處（髂骨上），上述兩處（髂骨上），上述兩者的中點（約在腹腔干水平者的中點（約在腹腔干水平：中腹部：中腹部）研研 究究 方方 法法測量時凍結圖像測量時凍結圖像，再選擇最大橫向直徑和縱向直，再選擇最大橫向直徑和縱向直徑測量徑測量研研 究究 方方 法法使用超聲機的卡尺使用超聲機的卡尺測量測量直徑，以毫米為單位直徑，以毫米為單位若若無法無法獲取良好獲取良好的圖像的圖像是指是指質量不佳的圖像（氣質量不佳的圖像（氣體過多或體型過大）或不適當的臨床狀況（衣物體過多或體型過大）或不適當的臨床狀況（衣物或敷料讓探針無

7、法接觸）或敷料讓探針無法接觸）所有的超聲操作員均是研究小組成員所有的超聲操作員均是研究小組成員（醫療團（醫療團隊），隊），他們或具有床旁超聲資格證或在研究開始他們或具有床旁超聲資格證或在研究開始前接受了前接受了3-4h3-4h的特殊培訓的特殊培訓每個視圖的采集和測量預計每個視圖的采集和測量預計90s90s研研 究究 方方 法法同時收集同時收集CVPCVP的數據（有右心導管的患者采集右心的數據（有右心導管的患者采集右心房壓力）房壓力），可使用壓力傳感器校準或測量可使用壓力傳感器校準或測量（護理護理團隊團隊測得）測得）采集其他數據采集其他數據，包括包括生命體征（在圖像成像時獲生命體征（在圖像成像時

8、獲?。┘耙话阍\斷?。┘耙话阍\斷護理團隊不能接觸研究數據護理團隊不能接觸研究數據；超聲操作者；超聲操作者對患者對患者的一般情況未知，但對的一般情況未知，但對CVPCVP的結果的結果知曉知曉研研 究究 方方 法法數據采集數據采集采集采集每每位位患者患者超聲測量的超聲測量的下腔靜脈下腔靜脈直徑（共直徑（共1212個）個）：3 3個不同的解剖部位個不同的解剖部位分別在分別在橫向和縱向橫向和縱向及及吸吸氣和呼氣末氣和呼氣末測量的測量的直徑直徑比較下腔靜脈直徑與比較下腔靜脈直徑與CVPCVP的相關性的相關性研研 究究 方方 法法使用散點圖和柱狀圖收集數據使用散點圖和柱狀圖收集數據計算線性相關性系數，以確定

9、該研究所有組合的計算線性相關性系數，以確定該研究所有組合的最佳的分辨率和最低標準誤差最佳的分辨率和最低標準誤差所有的組合所有的組合均運用均運用非線性（二次）回歸非線性（二次）回歸分析分析在亞組中做了機械通風和自主呼吸的分析，因為在亞組中做了機械通風和自主呼吸的分析，因為正壓通氣會影響正壓通氣會影響CVPCVP的變化的變化使用使用SPSS v11.5SPSS v11.5進行統計分析進行統計分析結結 果果結結 果果入選對象入選對象7272例例，平均年齡，平均年齡67.267.2歲（歲（21-9421-94歲），男歲），男性性3737例（例（5151）7 7例例因三尖瓣膜心臟病因三尖瓣膜心臟病而而排

10、除排除，最終，最終6565例例納入研究納入研究， 其中其中2424例例（4343）機械通氣）機械通氣主要診斷：主要診斷： 呼吸衰竭呼吸衰竭（包括肺炎和充血性心臟衰竭包括肺炎和充血性心臟衰竭）1212例（例（1818） 敗血癥敗血癥1111例（例（1717） 胰腺炎胰腺炎3 3例（例（5 5） 腎功能衰竭腎功能衰竭3 3例（例（5 5） 消化消化道出血道出血2 2例（例（3 3）結結 果果患者的一般情況患者的一般情況結結 果果5757例例(89%)(89%)劍突下視圖良好，能成功獲取下腔靜脈劍突下視圖良好，能成功獲取下腔靜脈直徑直徑4444例例（68%68%）中腹部視圖良好中腹部視圖良好2828

11、例例(43%)(43%)髂骨視圖良好髂骨視圖良好極少數極少數難以獲取視圖的患者，其難以獲取視圖的患者，其CVPCVP的分布變化與的分布變化與視圖易于獲取的患者相似視圖易于獲取的患者相似結結 果果線性相關線性相關性性機械通氣患者機械通氣患者和和非機械通氣患者線性相關系數（非機械通氣患者線性相關系數（r r值）在值）在任何解剖任何解剖部位均有部位均有顯著顯著差異差異髂骨上髂骨上、縱向、吸氣縱向、吸氣末的下腔靜脈直徑與末的下腔靜脈直徑與CVPCVP的相的相關性最好關性最好同一同一解剖部位，吸氣末測量解剖部位，吸氣末測量值與值與CVPCVP的相關性的相關性更更好好縱向普遍比橫向的相關性更好（除髂骨上方

12、）縱向普遍比橫向的相關性更好（除髂骨上方）結結 果果下下圖顯示圖顯示劍突下，劍突下，CVPCVP與下腔靜脈直徑與下腔靜脈直徑的線性的線性相關性相關性吸氣末吸氣末CVPCVP與下腔靜脈直徑與下腔靜脈直徑的線性的線性相關性相關性結結 果果呼氣末呼氣末CVPCVP與下腔靜脈直徑與下腔靜脈直徑的線性的線性相關性相關性結結 果果非線性回歸非線性回歸非線性回歸非線性回歸結果結果類似，吸氣末縱向測量類似，吸氣末縱向測量r r值值分別為：分別為：劍突下劍突下 (0.58, 95% (0.58, 95% ，CI 0.380.73)CI 0.380.73)，中腹部（，中腹部（0.570.57，9595CI CI

13、0.34-0.750.34-0.75），髂骨上（），髂骨上（0.500.50，9595 CI 0.15-0.74CI 0.15-0.74）。）。自主呼吸亞組（縱向吸氣末測量）線性回歸的自主呼吸亞組（縱向吸氣末測量）線性回歸的r-r-值是：劍突下值是：劍突下（0.690.69，9595 CI 0.45-0.83CI 0.45-0.83），中腹部（），中腹部（0.660.66，9595 CI CI 0.20-0.800.20-0.80），髂骨上（），髂骨上（0.400.40，9595 CI 0.12-0.76CI 0.12-0.76）機械通氣亞組：劍突下（機械通氣亞組：劍突下（0.690.69，9

14、595 CI 0.45-0.83CI 0.45-0.83），中腹），中腹部（部（0.660.66，9595 CI 0.20-0.80CI 0.20-0.80），髂骨上（），髂骨上（0.400.40，9595 CI CI 0.12-0.760.12-0.76）討討 論論討討 論論以以往的研究普遍支持下腔靜脈直徑與往的研究普遍支持下腔靜脈直徑與CVPCVP具有相關具有相關性。但是性。但是多多使用的是復雜的使用的是復雜的超聲超聲成像和測量技術成像和測量技術該該研究，一個簡單研究，一個簡單、便攜的床旁、便攜的床旁超聲視圖可以超聲視圖可以顯顯示示下腔靜脈直徑下腔靜脈直徑與與CVPCVP之間的之間的相關性

15、相關性相關性最好相關性最好為為髂骨上測量的下腔靜脈髂骨上測量的下腔靜脈直徑直徑。但但有有一半以上一半以上（57%57%）的情況，髂骨上的圖像無法獲取的情況，髂骨上的圖像無法獲取 討討 論論髂骨上圖像獲取髂骨上圖像獲取難的原因：難的原因： 該解剖位置無法充分可視化下腔靜脈該解剖位置無法充分可視化下腔靜脈 該處的皮脂厚度或氣體該處的皮脂厚度或氣體多多 下腔靜脈遠端的直徑較小，限制了測量的精確性下腔靜脈遠端的直徑較小，限制了測量的精確性有報道，下腔靜脈遠端的成像圖在健康人身上易有報道，下腔靜脈遠端的成像圖在健康人身上易于獲取，但在危重病人身上卻難以獲取于獲取，但在危重病人身上卻難以獲取討討 論論目前

16、已知，下腔靜脈遠端在不同的呼吸周期表現目前已知，下腔靜脈遠端在不同的呼吸周期表現出更大的動態波動范圍出更大的動態波動范圍?？赡芟虑混o脈的變動比可能下腔靜脈的變動比CVPCVP的變動更敏感的變動更敏感下腔靜脈塌陷指數下腔靜脈塌陷指數= =（呼氣末內徑（呼氣末內徑- -吸氣末內徑）吸氣末內徑）/ /呼氣末內徑，呼氣末內徑，0.40.4為下腔靜脈塌陷指數下降為下腔靜脈塌陷指數下降引起該指數下降的原因：右心充盈壓增高引起該指數下降的原因：右心充盈壓增高討討 論論影響下腔靜脈的因素：影響下腔靜脈的因素：肝臟和隔膜可能會影響測量下腔靜脈直徑的位置肝臟和隔膜可能會影響測量下腔靜脈直徑的位置瓣膜疾病，尤其三尖

17、瓣膜病或功能障礙和右心結瓣膜疾病，尤其三尖瓣膜病或功能障礙和右心結構異常或其他重要的結構改變也會影響下腔靜脈構異?；蚱渌匾慕Y構改變也會影響下腔靜脈的測量的測量正常的健康人群也有下腔靜脈直徑的變化正常的健康人群也有下腔靜脈直徑的變化腹腔和胸腔內壓力的變化（例如，正壓通氣）也腹腔和胸腔內壓力的變化（例如，正壓通氣）也會會影響下腔靜脈影響下腔靜脈直徑直徑并并改變改變CVPCVP的值的值討討 論論局限性局限性該該研究的樣本數為研究的樣本數為7272例（例（6565進行統計學分析），進行統計學分析），比預計的統計目標比預計的統計目標100100少少樣本主要診斷的范圍比預計的廣，而且創傷的患樣本主要診

18、斷的范圍比預計的廣，而且創傷的患者少者少受受單中心的影響單中心的影響、缺乏完整的盲法缺乏完整的盲法，需要其他中需要其他中心的研究來支持心的研究來支持討討 論論局限性局限性所有的圖像所有的圖像均為均為是同是同一一時間獲得且僅一次性評估時間獲得且僅一次性評估。即即根據研究的設計，這些結果無法進行后續的審根據研究的設計，這些結果無法進行后續的審查和后續修改，查和后續修改，因此數據缺乏因此數據缺乏標準的核查方式標準的核查方式圖像的圖像的測量測量是在是在凍結凍結圖像時尋找圖像時尋找“最佳最佳”的視圖，的視圖，因此操作員的精確度會產生很大的偏差因此操作員的精確度會產生很大的偏差討討 論論局限性局限性三個不同解剖部位下腔靜脈直徑不同，產生偏差三個不同解剖部位下腔靜脈直徑不同，產生偏差床旁超聲測量床旁超聲測量下腔靜脈下腔靜脈能否精確反應能否精確反應CVPCVP會受圖像會受圖像和測量方式的影響，也與和測量方式的影響，也與CVPCVP是否能精確的評估患是否能精確的評估患者容量情況有關者容量情況有關討討 論論該該研究研究強調簡便、快速、強調簡便、快速、易模仿，尤急性復蘇時，易模仿，尤急性復蘇時，并可最大化的得到并可最大化的得到普及普及而在實際臨床中使用而在實際臨床中使用該該研究的重點在于一個簡單研究的重點在于一個簡單、單一的床旁