1、國家基本公共衛生服務規范（第三版）國家基本公共衛生服務規范（第三版）2 2 型糖尿病患者健康管理服務型糖尿病患者健康管理服務規范解讀規范解讀黑龍江省疾病預防控制中心黑龍江省疾病預防控制中心 趙英男趙英男2018.52018.5強調服務對象的“常住”概念健康體檢明確了檢查空腹血糖完善糖尿病患者服務流程圖考核指標改為工作指標，去除健康管理率指標完善隨訪記錄表中足背動脈搏動選項以及填表說明一、服二、服 三、服 四、服 五、工 六、附務務 務 務 作對內 流 要 指 件象容 程 求 標一、服 務 對 象轄區內35歲及以上常住居民常住居民中2型糖尿病患者二、服 務 內 容 對工作中發現的2型糖尿病高危人

2、群進行有針對性的健康教育 建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導1.篩查 對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪 隨訪評估5方面內容2.隨訪評估3.干預分類 分4種情況進行干預 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合4.健康體檢 機機會會性性篩篩查查：又稱機遇性篩查，屬于一種被動性篩查。 即將日常的醫療服務與目標疾病患者的篩查相結合，在患者就醫過程中，對高危對象（或易患人群，一級親屬中有2型糖尿病家族史的人為糖尿病的高危對象等）進行篩查。 對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年

3、至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。血糖檢查準的患者后測血糖平血漿血糖是診斷糖尿病的依據指尖血糖監測患者血糖水平尿糖檢測不能作為診斷依據口服葡萄糖耐量試驗（O G TT)用于血糖增高但尚未達到糖尿病診斷標空腹血糖糖尿病最常用的檢測指標2小時血糖指從吃第一口飯開始計時，整2個小時餐后2小時血糖容易發現可能存在的餐后高血糖水平糖化血紅蛋白通?？梢苑从尺^去60- 90天平均血糖水規范中使用的不能做診斷，可以做監測成本較高，有條件地區年齡 40歲，有糖調節受損史，超重（BMI24）或肥胖（BMI28 ）和（或）中心型肥胖或腹型肥胖（男性腰圍90，女性腰圍85）男性腰圍90CM女性85CM，

4、靜坐生活方式 一級親屬中有2型糖尿病家族史， 有巨大兒（出生體重 4Kg）生產史或妊娠糖尿病史的婦女，篩查人群高血壓收縮壓 140mmHg和（或）舒張壓 90mmHg，或正在接受降壓治療， 血脂異常高密度脂蛋白膽固醇（HDL-） 0.91mmolL、甘油三酯 2.22 mmolL，或正在接受調脂治療， 動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者， 有一過性類固醇糖尿病病史者， 多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁藥物治療的患者高好，但中國人通常較低（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況； 如出現 血糖16.7mmol/L 或血糖3.9mmol/L，收縮壓180mmH

5、g 和/或舒張壓110mmHg 意識或行為改變 呼氣有爛蘋果樣丙酮味 懷疑酮癥栓中毒 心悸、出汗 懷疑低血糖癥 食欲減退、惡心、嘔吐 多飲、多尿、腹痛 有深大呼吸、皮膚潮紅 懷疑酮癥栓中毒 持續性心動過速（心率超過 100 次/分鐘） 懷疑低血糖癥 體溫超過 39 攝氏度 糖尿病患者體溫過高時血糖難以控制 或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降 懷疑患者出現新的并發癥 妊娠期及哺乳期血糖高于正常值等 出現以上危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在 2 周內主動隨訪轉診情況。對確診的（在綜合醫院不是社區）2型

6、糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥 狀；（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動檢查足背動脈搏脈搏動動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。 評估治療效果，及時調整治療方案，規范治療，提高患者的依從性，促進血糖穩定維持目標水平 有效控制血糖、血壓、血脂相關指標 監測血糖、血壓、血脂、并發癥和相關伴發疾病的變化 充分發揮綜合醫院和社區衛生服務機構各自的優勢， 使不同情況的患者得到有效治療和連續管理，減輕醫 療負擔 個體化根據病情確

7、定分類管理水平，兼顧個人需求因素制定。 綜合性藥物治療、生活方式干預、相關指標和并發癥監測、自我管理以 等綜合性措施。參與性開發患者主動參與的意愿和能力。及時性定期評估病情、并發癥、相關危險因素，及時調整治療措施。連續性社區衛生服務中心常規隨訪、綜合醫院階段性診療、患者日常自我管理，組成連續性、動態性管理。 門診隨訪患者預約或定期來門診接受隨訪管理，填寫糖 尿病患者隨訪記錄表 家庭隨訪 醫生上門服務，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 電話隨訪醫生或護士電話詢問病人病情、服藥情況、近 期自測血糖值等，填寫糖尿病患者隨訪記錄表 集體隨訪 社區醫護人員在居民區/村落擺點、定期開展講座、宣傳等健康教育活動時，

8、填寫糖尿病患者隨訪記錄表，并通知患者到社區衛生服務中心作相應檢查。（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值 7.0mmol/L） 或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增 加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周時隨訪。（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制 以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級 醫院，2周內主動隨訪轉診情況。（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方 式改

9、進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時 應立即就診。對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。具體內容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓、空腹血糖、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查、并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行判斷。足背動脈觸及三、服 務 流 程四、服 務 要 求（一）2型糖尿病患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照健康管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應主動與患者聯系，保證管理的連續性。（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方 式。（三）鄉鎮

10、衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）要通過 本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現2型糖尿病患 者，掌握轄區內居民型糖尿病的患病情況。（四）發揮中醫藥中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥 中的特色和作用，積極應用中醫藥方法開展糖尿病患者健康管 理服務。（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者愿意接受服務。（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。五、工 作 指 標（一）2型糖尿病患者規范管理率=按照規范要求進行2型糖尿病患者健康管理的人數/年內已管理的2型糖尿病患者人 數 100。（二）管理人群血糖控制率=年內最近一次隨訪空腹血糖達 標人數/年內已管理的2型糖

11、尿病患者人數 100。注：最近一次隨訪血糖指的是按照規范要求最近一次隨訪的 血糖，若失訪則判斷為未達標失訪則判斷為未達標，空腹血糖達標是指空腹血 糖7mmol/L。六、附件1本表為2型糖尿病患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的健康體檢填寫健康體檢表。若失訪，在隨訪日期處寫明失訪原 因；若死亡，寫明死亡日期和死亡原因。2體征：體質指數（BMI)=體重（kg）/身高的平方（m2），體 重和體質指數斜線前填寫目前情況，斜線后填寫下次隨訪時應調 整到的目標。如果是超重或是肥胖的患者，要求每次隨訪時測量 體重并指導患者控制體重；正常體重人群可每年測量一次體重及 體質指數。如有其他陽性體征，請填寫在“其

12、他”一欄。足背動脈觸足背動脈觸及內容更詳細豐富（舊版只是觸及未觸及）。及內容更詳細豐富（舊版只是觸及未觸及）。健康檔案編碼規則- 國家統一的行政區劃國家統一的行政區劃編碼編碼（6 6位數字）位數字）縣以縣以上行政區劃使用（中華上行政區劃使用（中華人民共和國行政區劃代人民共和國行政區劃代碼）碼）鄉鎮鄉鎮 （街道）（街道）按照按照縣以下縣以下行政區劃代碼行政區劃代碼編碼規則編碼規則編編制（制（3 3位數字）位數字） 居民個人序號，由居民個人序號，由建檔機構根據建檔建檔機構根據建檔順序順序編制（編制（5 5位數位數字）字） （村）居民委（村）居民委員會（員會（3 3位數字位數字） 采用采用1717位

13、位編碼編碼制制 同時同時將建檔居民的身份證號將建檔居民的身份證號作為統一的身份作為統一的身份識別碼，為在信息平臺下實現資源識別碼，為在信息平臺下實現資源共享奠定基礎。（共享奠定基礎。（001-099001-099表示居委會，表示居委會，101-199101-199表示村委會，表示村委會，901-999901-999表示其他表示其他組織組織） 在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，只填后在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號，只填后8 8位編碼位編碼隨訪日期隨訪方式1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1 門診 2 家庭 3 電話 1門診 2家

14、庭 3電話 癥 狀1 無癥狀2 多飲3 多食4 多尿5 視力模糊6 感染7 手腳麻木8 下肢浮腫9 體重明顯下降/ /其他其他其他其他體 征血 壓（mmHg）體 重（kg）/體質指數（kg/m2）/足背動脈搏動1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側）3 消失（雙側 左側 右側）1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側）3 消失（雙側 左側 右側）1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側）3 消失（雙側 左側 右側）1 觸及正常 2 減弱（雙側 左側 右側）3 消失（雙側 左側 右側）其 他2 型糖尿病患者隨訪服務記錄表姓名： 編號-3生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式

15、指導，與患者共同制定下次隨訪目標。日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“支”。日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“兩”。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量，黃酒/5=白酒量）。運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“次周，分鐘次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。主食：根據患者的實際情況估算主食（米飯、面食、餅干等淀粉類食物）的攝入量。為每天各餐的合計量。心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。遵醫行

16、為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。生 活 方 式 指 導日吸煙量支支支支日飲酒量兩兩兩兩運 動 次/周 分鐘/次次/周分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周分鐘/次 次/周 分鐘/次次/周分鐘/次主食（克/天）/心理調整1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 遵醫行為1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 1 良好 2 一般 3 差 4輔助檢查：為患者進行空腹血糖檢查，記錄檢查結果。若患者在上次隨訪到此次隨訪之間到各醫療機構進行過糖化血紅蛋白（

17、控制目標為7%，隨著年齡的增長標準可適當放寬）或其他輔助檢查，應如實記錄。5服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6藥物不良反應：如果患者服用的降糖藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7低血糖反應：根據上次隨訪到此次隨訪之間患者出現的低血糖反應情況。輔 助 檢 查空腹血糖值 mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L其他檢查*糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日糖化血紅蛋白 檢查日期： 月 日服藥依從性1 規律 2 間斷

18、 3 不服藥1 規律 2 間斷 3 不服藥1 規律 2 間斷 3 不服藥1 規律 2 間斷 3 不服藥藥物不良反應1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 1 無 2 有 低血糖反應1無 2偶爾 3頻繁 1無 2偶爾 3頻繁 1無 2偶爾 3頻繁 1無 2偶爾 3頻繁 8此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“”中填上相應的數字。“控制 滿意”是指血糖控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”是指血 糖控制不滿意，無其他異常、“不良反應”是指存在藥物不良反 應、“并發癥”是指出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患 者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上 次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。9用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，并填 寫在表格中，寫明用法、用量。同時記錄其他醫療衛生機構為其開具的處方藥。此次隨訪分類1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應 4 并發癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應 4 并發癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不良反應 4 并發癥 1 控制滿意 2 控制不滿意3 不