1、2020-2021日本4K時代腹腔鏡胃癌手術標準摘要惡性腫瘤的標準化診斷與治療對于患者預后十分重要。然而，龐大的國土面積和人口數量使中國在惡性腫瘤標準化診斷與治療方面存在地域性差異。因此，中國和日本的外科學專家策劃，由中華消化外科雜志編輯委員會主辦“4K時代中日胃腸微創手術標準解讀交流會”，其目的是為從事胃腸微創外科的中青年學者搭建中國和日本專家之間學術交流平臺，推進中國胃腸微創外科手術規范化、精細化，引領中國胃腸微創外科技術發展。筆者于2018年開始，參加了5次“4K時代中日胃腸微創手術標準解讀交流會”，于會議中講解腹腔鏡胃癌手術的操作技術，介紹日本內鏡外科學會關于腹腔鏡技術的認定制度。此舉

2、有利于推動腹腔鏡胃癌手術技術的標準化進程，提高中青年醫師的教學效果，從而促進胃癌診斷與治療水平的整體發展。關鍵詞胃腫瘤；診斷；治療；標準化；腹腔鏡檢查隨著隨機對照研究的開展，近年來日本關于胃癌的治療方式已經由擴大清掃范圍的手術治療轉變為盡可能減小創傷，并遵循腫瘤學原則的精準手術治療1。由于人口老齡化，日本胃癌患者的平均年齡為75歲2。腹腔鏡胃癌手術在日本廣泛開展，并隨著手術器械與臨床技術的不斷發展，逐漸展現出技術操作精細化、安全化特點。其中，腹腔鏡鏡頭像素提高十分顯著，與傳統腹腔鏡手術視頻比較，4K腹腔鏡更有利于對解剖層次和脈管系統的認知。這有利于提高手術質量，提升臨床教學效果。“4K時代中日

3、胃腸微創手術標準解讀交流會”由中國和日本外科學專家策劃，由中華消化外科雜志編輯委員會主辦，其目的是為從事胃腸微創外科的中青年學者搭建中國和日本專家之間學術交流平臺，推進中國胃腸微創外科手術規范化、精細化，引領中國胃腸微創外科技術發展。筆者就胃癌診斷與治療的標準化策略、日本內鏡外科學會腹腔鏡技術認定制度、腹腔鏡胃癌手術的相關技術操作進行深入探討。1 4K時代中日胃腸微創手術標準解讀交流會在東亞地區，中國、韓國和日本是胃癌手術治療的主要國家。日本通過制訂胃癌治療指南和胃癌處理規約推動胃癌診斷與治療的標準化3-4。在中國，龐大的國土面積和人口數量使惡性腫瘤標準化診斷與治療存在地域性差異。因此，中國和

4、日本的外科學專家自2018年策劃并舉辦了“4K時代中日胃腸微創手術標準解讀交流會”。會議包括胃癌專題和結直腸癌專題2個方面，并計劃通過3年的項目開展推動胃癌和結直腸癌腹腔鏡技術的標準化進程，提高中青年醫師的教學效果，從而促進胃癌和結直腸癌診斷與治療水平的整體發展。“4K時代中日胃腸微創手術標準解讀交流會胃癌專題會”于2019年12月21日在西安成功舉辦。會議內容主要包括：(1)日本胃癌腹腔鏡手術視頻講解。(2)日本內鏡外科學會技術認定制度介紹。(3)中國胃癌腹腔鏡手術視頻展示與討論。其中，日本內鏡外科學會技術認定制度獲得參會專家強烈關注。筆者于會議中介紹該技術認定制度，并與中國的外科學專家進行

5、廣泛而熱烈地討論，由此建立了中國醫師到日本癌研有明醫院短期留學的學術活動。筆者期望通過“4K時代中日胃腸微創手術標準解讀交流會”的舉辦，推進中國腹腔鏡胃癌手術專家共識與治療指南的制訂工作。胃癌的診斷與治療，有賴于多學科團隊協作，包括針對術前影像學檢查、術中內鏡診斷、術后病理學診斷等結果的討論，以及術后隨訪與數據庫建設的相關工作。惡性腫瘤治療的最終目標為腫瘤的根治。因此，每一例隨訪患者的復發、病死率等數據都十分重要。中國龐大的國土面積和人口數量使得隨訪工作存在較多困難。筆者認為：搭建具有良好包容性的跨區域隨訪系統將有助于患者的隨訪，且患者所在地醫院可有效協助術后隨訪的開展。大型醫療中心通過建立技

6、術認定制度，可提高區域性醫療單位之間的相互協作并促進下級醫療單位診斷與治療水平的發展。2 日本內鏡外科學會技術認定制度日本內鏡外科學會自2005年開始設置技術認定制度，每年進行嚴格的醫師考核認定。目前，胃外科的年合格率為25%。進行技術認定時，需由2位考核人員對醫師未編輯的手術視頻進行審核，若2位考核人員認定結果不一致，則由第3位考核人員進行視頻的審核，最終決定認定結果。該技術認定制度的目的是通過嚴格衡量每一位內鏡手術醫師的技術，確認其擁有指導教學的能力，從而促進日本內鏡外科的技術發展與教學進步，最終使患者受益。日本內鏡外科學會的技術認定制度包括臟器通用的評分項目和臟器特有的評分項目2個方面，

7、其中臟器通用的評分項目占總評分的60分，臟器特有的評分項目占總評分的40分，2個項目評分合計A70分為合格。臟器通用的評分項目主要分為4個方面：(1)手術進展。(2)手術解剖層面展開。(3)手術技術。(4)手術縫合與結扎。具體評分細則見表1。臟器特有的評分項目以腹腔鏡輔助遠端胃切除術為例，可從5個方面進行評分：(1)胃大彎側淋巴結(第4sb組和第4d組)清掃是否確切。(2)幽門下第6組淋巴結清掃是否確切。(3)胰腺上緣淋巴結(第7組、第8a組、第9組)清掃是否確切。(4)胃小彎側淋巴結(第5組、第1組、第3組)清掃是否確切。(5)消化道吻合是否確切。具體評分細則見表2。術者的主導性、術者左手持

8、手術鉗的操作方法等是技術認定時的主要關注點，若術者于手術中主導性較差，即使手術順利完成，也難以通過技術認定。其他方面還包括展開解剖層面的方法、對助手的指導等。有研究結果顯示：手術操作中對胰腺的壓迫可能會引起術后胰液漏，因此，技術認定時將會重點關注術者對胰腺的操作5-6。3 4K腹腔鏡手術操作手術器械的發展促進手術質量的提高，4K腹腔鏡有利于解剖層次和脈管系統的認知，可強化臨床教學效果。年輕醫師學習手術視頻時，可重點訓練對手術操作的預判能力，并關注術者對手術節奏的調節能力和術者左手的操作技巧，以及助手對手術解剖層面的展開操作。其中，對手術操作的預判能力指學習視頻過程中，提前預測術者的下一步操作，

9、以及如何進行解剖層次的分離等。筆者認為：手術操作過程中，部分環節可以進行大膽而細致地切割分離。因此，年輕醫師學習手術視頻時應分析需要進行精細操作的部位，如周圍可能有重要的脈管系統或需要進行重點清掃區域。從技術層面分析，需關注術者左手在牽引方向、把持組織的方法及把持的組織量、組織牽引力度等方面的技巧，以及助手展開手術視野的操作。筆者單位施行腹腔鏡手術時，助手會用一支手術鉗展現大范圍的手術視野，用另一支展現小范圍的手術視野。助手的2支手術鉗向同一方向進行牽引會降低展開手術視野的效率。下面分析2例筆者施行的手術：第1例為90歲男性患者患有直徑為2.5cm并浸潤十二指腸的口型胃癌。為保證足夠的十二指腸切緣，需行十二指腸游離。術中的胃網膜右動、靜脈處理方法同常規操作。因患者高齡，為避免術后并發癥發生，術中需謹慎操作，合理游離結腸是手術重點。因此，筆者選擇優先分離胃后壁側和胰腺粘連，確認胰腺前緣高度以及能將胃充分牽向腹側。筆者認為：即使是體型較胖患者，術中也能通過確認胰腺高度辨識分離的層次和界限；游離結腸時，需辨別大網膜前層的血管和后層的血管。第2例為86歲男性口型進展期胃癌患者。筆者考慮患者高齡，為其選擇行胃次全切除術。術中離斷胃后動脈后可見腫瘤處于較高位置。手術操作的重點在于盡量不觸碰胰腺。筆者讓助手牽引胰腺下緣附近組織，將視角從30鏡頭改為45鏡頭。清掃肝總動脈及脾動脈時，筆者建議