1、上尿路結石的微創治療進展全網發布：2011-11-15 18:26 發表者：曹慶生 2182人已訪問近20年來，上尿路結石的微創治療有了很大進展，甚至發生了革命性變化，約90%的結石病例可以采用微創治療，且并發癥少。目前已有多種可選擇的治療方法。包括體外沖擊波碎石術（ESWL），經皮腎鏡取石、碎石術（PCNL）、輸尿管腎鏡(URS)下氣壓彈道碎石（PL）及激光碎石術（LL），軟性輸尿管腎鏡下碎石術、后腹腔鏡手術、聯合微創、開放聯合微創治療等等。由于腎臟及輸尿管解剖因素等原因，結石的大小，存在部位，合并息肉、炎癥、梗阻等，使得有選擇性利用這些治療方法。我們從2002年開始對一些微創方法進行臨床應

2、用。本文結合文獻資料，分析近年來上尿路結石結石的微創治療方法并做一綜述。1、發病情況及治療的必要性尿路結石是患病范圍廣，復發率高、發病原因復雜的流行病癥，在我國南方諸省和港澳地區發病率極高，至今尚無對尿石進行根本性治療和預防的方法。一些研究表明，無癥狀的腎臟結石患者中，每年將有10%出現癥狀或者需要治療；隨訪五年，約有一半患者病情進展，而對于直徑1cm以上的結石，這種進展的概率將更大，二年內可達到47%1。結石的增長、變化，臨床上可引起感染、梗阻、腎功能減退等危害，積極治療尤為重要。2、常用的微創治療方法對于輸尿管結石，微創治療逐漸替代傳統的開放手術，腎結石也逐漸取得微創治療的進展。常用方法包

3、括：ESWL、PCNL、輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石、激光碎石、軟性輸尿管鏡下碎石、后腹腔鏡下手術以及腔內鏡的聯合應用等。2.1、ESWL體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL）具有操作簡便、痛苦小、費用低等優點。已成為治療沁尿系結石的一線方法，治療效果受結石大小、部位、結石成分以及是否合并感染、息肉等因素的影響。文獻報道ESWL治療輸尿管結合的結合排凈率為57%-90%，約5%-60%的患者需要重復治療或輔助性治療措施，輸尿管結石大小與ESWL效果成正比，結合部位同樣影響治療效果，輸尿管中段排凈率為60-80%，復打率為30%，而下段

4、結合排凈率為84-96%，復發率為8%-51%，且復打后的排出率明顯抵于初治排凈率，ESWL治療1cm結合效果較差，結合負荷是影響重要因素之一，結石較大而沖擊波能量指數不足以達到粉碎結石。另外，較大的結石沖擊波碎石后沒有充分的擴散空間，不利于結石進一步粉碎，結石排出受阻甚至形成“石街”也是ESWL失敗的常見原因2。丁崇標等報道5140例接受ESWL治療的尿石癥患者，大部分結石直徑2.0cm，認為治療前常規檢查不可忽視，作低能及急診ESWL療效滿意，腎臟解剖、類型及病人身體情況影響結石排凈率，腎下盞結石即使完全粉碎，亦不易排凈3。這些年我國在ESWL治療泌尿系結石方面積累了豐富經驗，并發癥低、腎

5、絞痛發生率為3.4%2。但體外沖擊波碎石的指征仍有限，遠期對腎實質可能造成不同程度的損害。對于復雜性結石ESWL前放置雙J管，防止“石街”形成，鹿角型結石不宜ESWL治療，僅作為輔助治療。一水草酸鈣和胱氨酸結石較難擊碎。治療次數不超過35次，間隔時間以10-14天為宜。禁忌證為全身出血性疾患、帶有心臟起搏器者、病理性肥胖、妊娠婦女、全身性疾病不能耐受治療等。2.2、輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術和激光碎石術1977 年GOODMAN 報道應用小兒膀胱鏡作為輸尿管鏡觀察成人的輸尿管。1980 年PEREZ-GAS-TRO 成功制造了第一條直徑為F11 的輸尿管硬鏡,并用此鏡進行了輸尿管檢查和取石。這一

6、技術很快在歐美應用,并受到泌尿外科醫生的廣泛認可,輸尿管鏡技術大大地改變了治療尿路結石的局面,并確立了其在腔內泌尿外科的地位。19831985 年間,北京、廣州最早將輸尿管鏡引進中國,當時的輸尿管鏡鏡體較粗( F13F16) ,腔內碎石設備的效能較低,并發癥較高,限制了URL 的推廣與應用。20 世紀90 年代以后,由于醫學工程、電子、材料技術等的迅猛發展,輸尿管鏡得到不斷的完善。無論是硬鏡還是軟鏡,纖維導光束的引入大大縮小了輸尿管鏡的口徑。越來越精巧的操作器械同樣減少了工作通道的管徑。同時,輸尿管擴張技術從擴張管盲目擴張到導絲引導的擴張器和氣囊擴張,發展到如今的單純液壓擴張。輸尿管鏡下直視碎

7、石工具也越來越精良,從超聲波、液電碎石器到氣壓彈道碎石器、激光碎石器。把輸尿管鏡進入到易扭曲的管腔,其中許多技巧借鑒了血管介入技術。上述設備和技術的不斷改進,大大促進了輸尿管鏡碎石術的臨床應用,輸尿管損傷等并發癥的發生率也大為下降。目前,URL處理輸尿管中、下段結石具有不可替代的優越性,如結石取凈率高,癥狀持續時間較短,可同時清除結石區息肉等。高效的腔內碎石器的發展,特別是鈥激光的出現,更使輸尿管鏡處理扭曲輸尿管內的嵌頓性結石、腎下盞結石有了更大的用武之地,治療成功率及結石清除率已達90 %以上,輸尿管黏膜剝脫、輸尿管穿孔、斷裂等嚴重并發癥的發生率 3 %10211 。如今,輸尿管鏡在處理輸尿

8、管結石中已確立了不可取代的地位,尤其對于遠端輸尿管結石的治療。在ESWL 和URL 作為一線治療方法時,可根據所在醫院設備和醫師技術、經驗進行選擇。對于輸尿管上段結石,如病史短于1 個月,一般首選ESWL ;如果病史較長、結石較大且并發同側腎中重度積水,此時結石周圍常有息肉形成,最好采用URL 或MPCNL。隨著ESWL 和內鏡技術的發展,目前95 %=7輸尿管鏡（硬鏡）熟練操作和掌握是腔內碎石成功的關鍵。目前主要采取直接進境法和導絲引導下進境法+1這兩種方法通過操作者熟練掌握合理應用，在直視下液壓泵灌注下沿導管進入輸尿管開口，反復調整鏡體及沖洗液速度，使直視下窺見結石。再行輸尿管鏡下氣壓彈道

9、碎石術和激光碎石術。我們自2002年開始將輸尿管鏡應用于臨床，取得了豐富經驗。氣壓彈道碎石機是90年代發明的一種新型碎石系統，利用壓縮氣體產生的能量推動手柄內的子彈體，子彈體脈沖式沖擊結石而將結石擊碎。具有碎石效果可靠，安全高效，損傷輕微及治療費用低等優點4。目前廣泛用于輸尿管結石的治療，但防止結石上移是碎石成功關鍵。5氣壓彈道聯合超聲碎石清石系統的應用，提高了一期結石取凈率，更有效地降低了結石殘留率。激光碎石常見有鈥激光碎石，現在不斷出現新的激光法，如：雙頻雙脈沖激光碎石術等。鈥激光性能特點：鈥激光為高能脈沖式固體激光、碎石效率高。鈥激光可同時對息肉及輸尿管狹窄進行處理，消除不利于結合排出因

10、素，提高結石排凈率。2兩者比較：激光碎石費用較氣壓彈道碎石高。對合并息肉及狹窄的輸尿管結石明顯優于前者。由于輸尿管鏡的不斷更新，口徑不斷縮小，使其進入輸尿管更為方便，直視下進鏡，高質量鏡像，操作方便。隨著輸尿管鏡（URL）技術應用，使氣壓彈道和鈥激光技術不斷推廣。對于2cm，PCNL為最佳治療方法。對于MPCNL治療后殘余結石或梗阻結石，ESWL是一種有效的治療手段。對于各種原因無法行ESWL、URL 及MPCNL或經治療失敗者，是后腹腔鏡腎盂或輸尿管取石術的絕對指征；同時輸尿管結石較大或硬、嵌頓時間長或周圍纖維或肉芽增生明顯、完全性梗阻的孤腎結石也是其手術適應證。綜合治療可行或期治療。對于復雜型、多發型、復發型結石要根據條件，可選擇后腹腔鏡及聯合取石，選擇時要考慮結石的脆性成份，是否合并發癥及腎輸尿管解剖特點等多種因素。ESWL、URL目前廣泛應用，技術不斷完善。輸尿管結石微創治療后殘存率很低。而對于復雜性腎結石，采用現代泌尿外科技術治療，腎臟殘留有少量的結石碎片是難以避免的，殘留結石碎片