1、北京大學人民醫院重癥醫學科 詹艷春寫在課前的話現代診療技術的飛速發展，監護技術日新月異，高新技術和信息化監護設備的廣泛應用，對監護人員的素質提出了更高的要求，按專業化標準培養符合現代監護要求的 ICU 高級護理專業人才已成為當務之急。本課件詳細介紹了急危重癥醫學護理國內外的發展歷程，危重癥醫學專業護士的資質，ICU?？谱o士的執業要求，旨在為臨床上起一定的指導作用。一、危重癥醫學定義ICU 的英文全稱是 Intensive Care Unit ，中文名稱是重癥監護室、重癥監護病房、加強治療病房等，香港及廣東地區多稱為深切治療部。危重病醫學英文全稱是 Critical Care Medicine

2、， CCM 。 二、危重癥醫學的特點 ICU 的特點是患者病情危重，醫療設備高端、貴重，醫護人員專業性強，處理急危重癥的能力強。 ICU 的專業性和綜合性都比較強，它整合了麻醉、內科（尤其是呼吸科、心內科、神經內科、腎內科）、外科、護理等多個專業的高端技術。 危重癥醫學國內外發展歷程是怎樣的？三、危重癥醫學的發展歷程 在 ICU 的發展歷程中充分體現了多學科綜合的特點。 重癥醫學的護理始祖南丁格爾。 1854 年，克里米亞戰爭中英國的戰地醫院由于管理不善，條件惡劣又沒有護士護理受傷士兵，使傷病員的死亡率高達 40 。 南丁格爾向當時政府申請率領了38名護士來到了前線，起初醫生們非常拒絕他們，甚

3、至不讓南丁格爾進病房，但是南丁格爾并沒有計較這些， 采取了危重癥集中護理等措施， 控制士兵感染改善士兵營養，改善病房通風環境等措施在半年的時間里，戰地醫院的傷員死亡率降到了 2.2 。 這一成績震驚英國朝野，得到了一片好評。 1863 年，南丁格爾在 Notes of Hospitals 中撰寫到：在一個常見的，即使是小的醫院中，把病人安置在一間由手術室通出的小房間內，直至病人恢復或至少從手術的即時影響中解脫。這不但被稱為護理學和醫院管理上的革命，而且，也被傳統觀念認為是 ICU 的起源。 1923 年 walter Dandy 在美國約翰霍普金斯醫院為腦外科病人開辟術后恢復室（ 3Beds)

4、 。 1937 年麻省總院 Robter mason 建立術后恢復室，是由外科和麻醉科共同管理。 第二次世界大戰期間，在前線建立休克病房。24 小時內總有 1 名醫生或 1 名護士及其助手，12 小時一班，測血壓，開放靜脈，早期復蘇，使休克的死亡率顯著降低。打仗期間大量的人都到了前線， 由于后方人力不足， 就把相應的一些?？艻CU全部集中在一起，在后方成立了集中恢復室。1947 年，美國賓州，成立麻醉學術小組，進行306例死亡病人分析，發現有效的監測可以使死亡率下降 50% 。有計劃的針對性監測， 需要一批具有休克的病生理知識的重癥醫生。第一次提出ICU要有專業的人員。ICU的發展不是一帆風順

5、的，二戰以后發展進入低谷，一直到 1952 年丹麥哥本哈根發生脊髓灰質炎大流行，脊髓灰質炎侵犯脊髓前角，影響運動神經元,并發呼吸衰竭的患者大量死亡，死亡率 87%。Lassen 院長和 Ibsen （麻醉師）對患者實施氣管切開，雇傭 200 名醫學生和護士進行人工氣道持續的手法通氣及后期 Engstrom 呼吸器的應用，使病死率下降至 40% 以下。 圖1 圖1所示的這個像大工廠一樣的全是鐵肺，這是當時的一個體育館里面，呼吸衰竭的病人躺在鐵肺里面，旁邊有護士照顧，醫生查房，治療師指導病人呼吸，這些措施挽救很多人的生命。 由于哥本哈根事件，激發了危重病醫學的崛起， 隨后多家醫院相繼開設了 ICU

6、 ，并激發了危重病醫學的崛起，這是醫學發展史上的一個里程碑。幾年后， frank 和 john 在美國又建立起一個新型的心臟外科監護病房，病房里設置了計算機監護系統，系統工程師成為了監護隊伍的一部分，護士隊伍也得到了發展，他們對 ICU 內應用的特殊技術有專門的經驗，并在 ICU 內各崗位擔任具體工作。這導制護理學分支重癥監護護理學的產生。 1958 年，世界上第一個 ICU 在馬里蘭州的巴爾的摩城市醫院成立。提出了四個集中，集中病人、專家、場地、設備。Peter sofar( 麻醉）教授， CPR 之父，與 Mark Ravitch( 外科醫師）共同建立ICU。 它首先提出對重癥病人的 24

7、 小時優化醫療和護理。它同時也是第一個配備有內部醫師（麻醉住院醫師）的 ICU 。提出 ICU 必須簡單有效，一切設施盡可能簡單，技術標準盡可能一致，使置身其中的人易于掌握理解。 1963 年 Peter sofar 移師匹茲堡，成立了麻醉與危重醫學系。這是世界上第一個多學科危重醫學培訓中心，迄今已經培養出包括麻醉、外科、內科、兒科和急救科等學科在內的 500 多位高級專家。 1997 年，美國有超過 5000 家 ICUs 在運作。 中國醫療機構的重癥監護病房 (ICU) 發展起步較晚，1970 年以后北京、天津的一些醫院創建了“三衰病房”、呼衰、腎衰、心衰的病人集中在一個病房的單元內，“集

8、中觀察室”等治療危重病的單元，已經逐漸開始實現將危重患者集中在專門設立的區域或病房內集中管理的發展模式。1982 年，曾憲九 教授、 陳德昌 教授在中國醫學科學院北京協和醫院建立了國內第一張現代意義的 ICU 病床。1984 年北京協和醫院正式建立加強醫療科（危重病醫學科）。 這是我們國內第一家ICU。隨后90年 衛生部頒布的三級醫院等級評審標準的出臺，極大地促進了中國危重病醫學的發展，國內大醫院相繼建立了 ICU ，根據中國醫療體制特點，較多建立以搶救為主的綜合性或中心 ICU ，將涉及多個學科的危重患者放在同一個醫療單位進行監護搶救。 在 ICU 誕生以來的 50 余年間，ICU 發展之快

9、為醫學史上所罕見。目前在西方發達國家，200 張床位以上的醫院要求至少擁有一個 ICU ，有的國家甚至立法規定新建醫院必須備有 ICU 建制。ICU 之所以具有如此強大的生命力和受到如此巨大的重視，是與其所取得的業績和現代醫學發展的需要分不開的。 危重癥醫學是現代醫學發展進步的必然產物。1940s，出現大量休克病人，我們對病人進行早期液體復蘇使大批病人生命得到挽救。1950s，大家發現，很多休克病人大量補液以后，出現腎衰，可能考慮休克復蘇切入點還不夠早，病人開始有失血，低血容量表現就開始液體復蘇，及時糾正腎灌注不足，改善腎衰。 1960s，越戰期間發現很多休克病人大量補液后出現呼衰，這是由于1

10、842年歐洲霍亂大流行后大規模輸液得到應用。休克復蘇時要給病人灌大量液體早期復蘇，病人平時心輸量每分鐘 4升 到 6升 ，當灌注大量液體進行復蘇時病人心輸量可能漲到每分鐘 14升 、16升 甚至每分鐘 20升 ，來自全身血液都要經過肺，滿足體循環需求，肺水增加造成病人呼衰，不灌液病人就要腎衰，休克，因此我們又推出了正壓通氣使用，使壓力增高肺的進水壓增加，靜水壓與肺泡內壓差降低。病人肺水減少，那肺彌散距離減少，氧和改善了。 1973 年，發現序貫性系統衰竭， 1976 提出多器官系統功能衰竭， 1992 ，認識到器官功能障礙綜合征（ MODS ）， 危重癥醫學發展日新月異。 災難應急的需求是危重

11、癥醫學發展的動力。19 世紀，克里米亞戰爭，第一次、第二次世界大戰 , 朝鮮戰爭 , 越南戰爭 ,2003 年的 SARS 讓越來越多的人知道了 ICU ， 危重癥醫學已經被大家認可，一直到后來的豬鏈球菌、禽流感、以至甲型H1N1重病人的救治都顯示出了ICU的重要性，2008 年的汶川地震， 2010 年的玉樹地震 重癥病醫學為人民做出了巨大的貢獻。 危重病醫學學科的發展與相關學會的建立及其推動作用密不可分。1972 年，美國在 28 位醫師的倡導下創立了危重病醫學學會（ Society of Critical Care Medicine ， SCCM ），旨在建立一個有自己的臨床實踐方法、人

12、員培訓計劃、教育系統和科研研究的、獨立的臨床和科研的學科，逐步提出并完善了以血流動力學、組織氧代謝監測為基礎的高級生命支持治療措施。 1980 年在日本 Nishimura 和菲律賓的 Gomez 倡導下成立了西太平洋危重病醫學會 (Western Pacific Association of Critical Care Medicine ， WPACCM) 。 1982 年歐洲成立了歐洲危重病醫學會（ European Society of Intensive Care Medicine ， ESICM ）。并對危重病醫學所涉及各種復雜臨床病癥，如膿毒癥（ Sepsis ）、多器官功能障礙綜

13、合征（ MODS ）等，從基礎到臨床，提出了一些新認識和可行的干預措施。這些都標志著危重病醫學作為一門新興的學科躋身于當今醫學科學之林。 1997 年中國病理生理學會危重病醫學專業委員會成立；2002 年北京護理學會重癥監護委員會成立； 2005 年 3 月，中華醫學會重癥醫學分會成立，這些均為進一步確立中國危重病醫學學科地位以及持續快速發展注入了新的活力； 2008 年 6 月，獲正式學科代碼 320.58 。 危重癥醫學是社會進步和科技發展的結果。 首先科技發展使得對多種生命功能指標的監測成為可能。社會進步使得人類壽命不斷延長，但老年人器官功能儲備下降。再者社會經濟發展使得政府和群眾對于危

14、重病人救治的保障支付能力提高。此外人的生命價值日益受到重視 - 平時疾病與災害瘟疫。 危重癥醫學是21世紀醫學模式轉變的代表，是朝陽學科。從 1990 年至今，重癥監護大大減少了住院時間和諸如腦血管功能不全或呼吸衰竭之類的病人的花費；較為先進而復雜的外科手術的發展，比如肝、肺、心、小腸和胰腺的移植，使移植后的重癥監護受到重視；無創性監護儀的推廣，大大降低了重癥病人需要花費的費用和諸如感染之類的醫療 / 護理并發癥的發生；在特定器官或系統功能衰竭的重癥病人中推廣藥物治療，減少了病人在重癥監護室和醫院中度過的時間。 正像重癥醫學在短期內所積蓄的理論系統、信息來源、醫療措施、科研方法等基礎是數年前大

15、多數臨床學者們所無法想象的一樣，重癥醫學的發展趨勢正預示著其在二十一世紀將出現重大突破。 下列描述不正確的是（ ）窗體頂端A. 危重癥醫學是現代醫學發展進步的必然產物B. 災難應急的需求是危重癥醫學發展的動力C. 危重病醫學學科的發展與相關學會的建立及其推動作用無關D. 危重癥醫學是社會進步和科技發展的結果窗體底端A. 危重癥醫學是現代醫學發展進步的必然產物B. 災難應急的需求是危重癥醫學發展的動力C. 危重病醫學學科的發展與相關學會的建立及其推動作用無關D. 危重癥醫學是社會進步和科技發展的結果正確答案：C解析：危重病醫學學科的發展與相關學會的建立及其推動作用密不可分。1972年，美國在28

16、位醫師的倡導下創立了危重病醫學學會（Society of Critical Care Medicine，SCCM），旨在建立一個有自己的臨床實踐方法、人員培訓計劃、教育系統和科研研究的、獨立的臨床和科研的學科，逐步提出并完善了以血流動力學、組織氧代謝監測為基礎的高級生命支持治療措施。1980年在日本Nishimura和菲律賓的Gomez倡導下成立了西太平洋危重病醫學會(Western Pacific Association of Critical Care Medicine，WPACCM)。1982年歐洲成立了歐洲危重病醫學會（European Society of Intensive Car

17、e Medicine，ESICM）。并對危重病醫學所涉及各種復雜臨床病癥，如膿毒癥（Sepsis）、多器官功能障礙綜合征（MODS）等，從基礎到臨床，提出了一些新認識和可行的干預措施。這些都標志著危重病醫學作為一門新興的學科躋身于當今醫學科學之林。四、我國 ICU 高級護理人才培養 ICU 作為一種專業在我國僅有 20 多年的歷史 , 由于受相關政策和護理教育等因素的影響,我國 ICU 高級護理人才的梯隊模式還沒有建立 , 從事 ICU 專業的入門條件和資格認證工作尚在起步階段 。雖然在 20 世紀 70 年代已建立護理高級技術職稱評審和任期考核制度 , 但由于專業技術職稱考核屬于綜合素質和能

18、力的考核 , 很難體現 ICU 高級護理人才的學術水平和專業價值。 我國學位教育起步較晚 , 具備培養條件的人才隊伍還沒有形成。工作在臨床一線的 ICU 資深護士或自然形成的護理專家 , 雖然在 ICU 護理中發揮了重要作用 , 但由于沒有權威機構的資格認證 , 得不到醫院或病人的認可,其專業價值與實際收入也不相符，給 ICU 人才資源的使用與改革帶來許多困難。目前 , 北京、上海等大城市為提高 ICU 人才素質 , 已著手采用繼續教育方式培養 ICU ?？谱o士 , 特殊崗位?？谱o士持證上崗意識已經形成。專科護士培養勢在必行。隨著診療技術的發展，只有不斷培養?？谱o理人員，才能使監護技能、重癥護

19、理質量提高，從而適應醫學的發展，降低危重病人的病死率、致殘率，建立、健全完善的監護體系，培養出更多的從事 ICU ?？谱o理的人才，促進專科重癥護理水平的提高。 早在2002 年，北京護理學會受北京市衛生局委托在全國率先啟動?？谱o士的資格認證工作。2005 年衛生部頒布了中國護理事業發展規劃綱要 (2005-2010) , 依據規劃綱要的精神 , 建立和發展專科護士制度是提高護理專業技術水平和促進護理專業發展的重要方略，也是與國際護理接軌的基礎。 危重癥醫學專業護士的資質是什么？五、危重癥醫學專業護士的資質 2002 年9 月10 日 ，北京市衛生局制定了北京市 ICU ?？谱o士執業標準 ( 試

20、行 ) ， 標準提到 對開展 ICU 專業的醫院從硬件設施至從業人員專業素質的要求都十分嚴格。為此，特擬定本標準，對?？谱o士實行資格管理，以確保病人住 ICU 期間的醫療護理安全。為最大限度地降低醫療風險，保證病人醫療護理安全 , 克服醫院用人的隨意性 , 我市參照國際 ICU ?？谱o士資格準入條件，制定本標準。 標準中規定了 申請 ICU 護士執業的條件，首先必須具有衛生行政和教育部門認定的醫學院校護理專業?？埔陨?( 含?？?) 畢業證書，必須通過全國護士執業資格準入條件取得護士執業證書。再者取得護士執業資格后 , 有臨床多個科室 2 年以上的輪轉經歷 ( 在急診科、麻醉科、 ICU 工作

21、者優先 ) 。具備以上條件 , 方有資格申請接受 ICU ?？谱o士的培訓。 標準中還規定了從事ICU專科護士的職業標準。首先熱愛 ICU 專科護理工作 , 具有高度的工作責任心；具有專業研究能力和基礎監護及系統監護知識 , 理論考試合格；經專家組評定 , 在病人多臟器功能動態監測、臨床病情的觀察分析能力以及監測參數掌握上 , 達到專業要求，并對監測儀器異常情況具有一定的排障能力。再者熟練掌握 ICU 常規設備儀器的操作技術，較熟練地掌握心肺復蘇基本技術及復蘇后生命支持技術，能系統掌握整體護理程序 , 實施護理援助計劃，本人身體健康 , 能適應高強度緊張的工作。 申請ICU護士執業的條件是（ ）

22、窗體頂端A. 必須具有衛生行政和教育部門認定的醫學院校護理專業?？埔陨?含?？?畢業證書B. 必須通過全國護士執業資格準入條件取得護士執業證書C. 取得護士執業資格后, 有臨床多個科室2年以上的輪轉經歷(在急診科、麻醉科、 ICU工作者優先)D. 以上都是窗體底端A. 必須具有衛生行政和教育部門認定的醫學院校護理專業?？埔陨?含?？?畢業證書B. 必須通過全國護士執業資格準入條件取得護士執業證書C. 取得護士執業資格后, 有臨床多個科室2年以上的輪轉經歷(在急診科、麻醉科、 ICU工作者優先)D. 以上都是正確答案：D解析：標準中規定了申請ICU護士執業的條件，首先必須具有衛生行政和教育部門認

23、定的醫學院校護理專業?？埔陨?含?？?畢業證書，必須通過全國護士執業資格準入條件取得護士執業證書。再者取得護士執業資格后, 有臨床多個科室2年以上的輪轉經歷(在急診科、麻醉科、 ICU工作者優先)。具備以上條件, 方有資格申請接受ICU?？谱o士的培訓。六、ICU ?？谱o士的執業要求 已具有護士執業資格的護士 , 經 6 個月?？婆嘤?, 考試成績合格 , 綜合素質達標 , 即可申請執業。市衛生局委托北京護理學會對達到 ICU ?？谱o士執業標準的護士進行監督管理 , 并負責北京市 ICU ?？谱o士執業證書的頒發和效驗工作 ( 北京市 ICU 專科護士執業證書由北京市衛生局監制 ) 。凡取得北京市

24、 ICU ?？谱o士執業證書者 , 應自覺接受行業學會的督查和社會監督。如有違規行為 , 行業學會有權收回其執業證書，并有權對其不良的行醫行為向社會公示。 同時也對各醫院提出要求。各醫院對持北京市 ICU ?？谱o士執業證書并在 ICU 高風險、高技術要求的崗位上工作的護士在待遇上應有所提高，凡持有北京市 ICU 專科護士執業證書必須接受行業協會規定的終生護理教育 , 不斷提高專業工作能力和業務水平。 七、重癥醫學科建設與管理指南 ( 試行 ) 衛生部（ 2009.2 ） 2009 年 2 月，重癥醫學科建設與管理指南再次重申了對ICU專業護士的要求，必須經過嚴格的專業理論和技術培訓并考核合格；掌握重癥監護的專業技術：輸液泵的臨床應用和護理，外科各類導管的護理，給氧治療、氣道管理和人工呼吸機監護技術，循環系統血液動力學監測，心電監測及除顫技術，血液凈化技術，水、電解質及酸堿平衡監測技術，胸部物理治療技術，重癥患者營養支持技術，危重癥