1、 急急 性性 胰胰 腺腺 炎炎 (Acute Pancreatitis) 一、概一、概 述述 是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組是多種病因造成胰酶激活后所致的胰腺組織的局部炎癥反應，可伴有其他器官功能改變。織的局部炎癥反應，可伴有其他器官功能改變。是常見的急腹癥之一。是常見的急腹癥之一。 （胰蛋白酶自身消化作用）（胰蛋白酶自身消化作用）急性胰腺炎主要表現：充血、水腫、滲出急性胰腺炎主要表現：充血、水腫、滲出慢性胰腺炎：胰腺的纖維化慢性胰腺炎：胰腺的纖維化 局灶性壞死局灶性壞死 彌漫性鈣化彌漫性鈣化 胰泡和胰島萎縮、消失胰泡和胰島萎縮、消失二、病二、病 因因 病病 機機 先決條件：胰酶被激活；

2、先決條件：胰酶被激活； 啟始步驟：胰蛋白酶原轉化為胰蛋白酶啟始步驟：胰蛋白酶原轉化為胰蛋白酶1 1、膽道疾病、膽道疾病2 2、胰管梗阻、胰管梗阻3 3、十二指腸乳頭臨近部位的病變、十二指腸乳頭臨近部位的病變4 4、酗酒、暴飲暴食、酗酒、暴飲暴食5 5、感染、感染6 6、其他因素、其他因素膽道蛔蟲膽道蛔蟲膽道炎癥膽道炎癥膽結石膽結石1 1、膽道疾病、膽道疾病膽石嵌頓膽石嵌頓膽道感染膽道感染蛔蟲蛔蟲膽道內壓力增高膽道內壓力增高膽汁返流入胰管膽汁返流入胰管OddisOddis括約肌痙攣括約肌痙攣2 2、胰管梗阻、胰管梗阻胰管結石胰管結石狹窄狹窄腫瘤腫瘤開口處的梗阻開口處的梗阻胰液外溢胰液外溢胰液排泄

3、障礙胰液排泄障礙3 3、十二指腸乳頭病變、十二指腸乳頭病變潰瘍潰瘍炎癥炎癥4 4、酗酒、酗酒 暴飲暴食暴飲暴食乳頭水腫乳頭水腫OddisOddis括約肌痙攣括約肌痙攣胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛胰液分泌旺盛5 5、感染、感染流行性腮腺炎流行性腮腺炎腹腔、盆腔臟器的炎癥感染腹腔、盆腔臟器的炎癥感染手術與創傷手術與創傷血管因素血管因素藥物藥物高脂血癥高脂血癥6 6、其他因素、其他因素急性胰腺炎發病機理急性胰腺炎發病機理胰腺分泌胰液排泄 胰蛋白酶原胰蛋白酶胰腺缺血磷脂酶A激肽釋放酶胰胰自身消化 全身毒彈力蛋白酶鄰近組織損傷 性作用脂肪酶炎癥因子、全身炎癥反應綜合征炎癥因子、全身炎癥反應綜合征

4、（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）細菌易位細菌易位三、病三、病 理理 變變 化化間質炎癥、胰腺組織壞死間質炎癥、胰腺組織壞死腫大變硬腫大變硬, 充血充血（一）輕型（一）輕型間質水腫間質水腫中性粒細胞浸潤中性粒細胞浸潤（二）重型（二）重型重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎四四、病病 理理 生生 理理 變變 化化（一）（一）血容量改變血容量改變： （二）（二）心血管改變心血管改變: :（三）（三）肺部改變肺部改變: :（四）腎臟改變（四）腎臟改變: :減少，甚至出現休克減少，甚至出現休克心肌受損、甚至出現心梗心肌受損、甚至出現心梗血液呈高凝狀態血

5、液呈高凝狀態氣體交換下降、肺微循環障礙氣體交換下降、肺微循環障礙ARDSARDS腎功能衰竭腎功能衰竭五、臨五、臨 床床 表表 現現1 1、腹痛：主要、首發、腹痛：主要、首發2 2、惡心、嘔吐惡心、嘔吐、腹脹腹脹3 3、發熱、發熱4 4、水、電、酸堿平衡紊亂、水、電、酸堿平衡紊亂5 5、低血壓、休克、低血壓、休克6 6、手足抽搐、手足抽搐（一）癥（一）癥 狀狀上腹中部或左上腹上腹中部或左上腹鈍痛、絞痛、脹痛鈍痛、絞痛、脹痛放射：腰背部、左肩放射：腰背部、左肩時間：水腫型時間：水腫型3-53-5天天誘發：飽餐、酗酒誘發：飽餐、酗酒緩解體位：彎腰抱膝緩解體位：彎腰抱膝吐后腹痛不減輕吐后腹痛不減輕中度

6、以上發熱中度以上發熱3-53-5天天代謝性堿中毒代謝性堿中毒病情嚴重、預后差病情嚴重、預后差1 1、輕癥急性胰腺炎、輕癥急性胰腺炎(MAP)(MAP) 上腹壓痛、腸鳴音減弱上腹壓痛、腸鳴音減弱 腹痛和主訴程度不相稱腹痛和主訴程度不相稱（二）體 征2 2、重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎 （SAP） 急性重癥面容急性重癥面容 腹膜炎體征腹膜炎體征 腸鳴音減弱或消失腸鳴音減弱或消失 黃疸黃疸 移動性濁音陽性移動性濁音陽性 皮膚瘀斑（皮膚瘀斑（Grey-Turner征，征，Cullen征）征）局部局部 胰腺假性囊腫（胰腺假性囊腫（pancreatic pseudocyst）胰腺周圍的包裹性積液，胰腺周

7、圍的包裹性積液，2周后發生，周后發生，4-6周成熟周成熟 胰腺膿腫胰腺膿腫 4周，高熱、持續周，高熱、持續WBC、腹痛加重、腹痛加重、高淀粉酶血癥高淀粉酶血癥（三）并發癥：主要見于主要見于SAP全身并發癥全身并發癥ARDS急性腎衰竭急性腎衰竭心律失常、心衰心律失常、心衰消化道出血消化道出血DIC敗血癥敗血癥胰性腦病胰性腦病代謝紊亂（高血糖、水電解質失衡）代謝紊亂（高血糖、水電解質失衡）六、實驗室和輔助檢查六、實驗室和輔助檢查（一）血液檢查：（一）血液檢查： 重要血清標志物重要血清標志物 1 1、血清淀粉酶：最常用指標，、血清淀粉酶：最常用指標，6-126-12h h開始增高，開始增高，4848

8、h h達高峰，持續達高峰，持續3-53-5天，大于正常值天，大于正常值3 3倍。倍。 血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關聯，部血清淀粉酶的高低與病情程度無明確關聯，部分分SAPSAP可不升高。可不升高。 2 2、血清脂肪酶：、血清脂肪酶：24-7224-72h h開始增高，持續開始增高，持續 7-10 7-10天（天（升高遲，維持時間長升高遲，維持時間長） 反映炎癥及感染反映炎癥及感染白細胞白細胞中性粒細胞為主，核左移中性粒細胞為主，核左移CRP評估胰腺炎嚴重程度，正常值評估胰腺炎嚴重程度，正常值10mg/L，CRP150mg/L提示提示SAP反映各器官功能或病理生理狀況反映各器官功能或病理生

9、理狀況GLU 胰島素釋放胰島素釋放胰血高糖素胰血高糖素胰腺壞胰腺壞死死TB、AST、ALT膽道梗阻、肝損傷膽道梗阻、肝損傷BUN、Cr血氧分壓血氧分壓ARDS血鈣血鈣胰腺壞死胰腺壞死甘油三酯甘油三酯Na、K、pH（二（二) )了解胰腺等臟器形態改變了解胰腺等臟器形態改變1.1.腹部平片腹部平片 間接依據，排除消化道穿孔及腸間接依據，排除消化道穿孔及腸梗阻梗阻2.2.超聲檢查超聲檢查 因常有腸道積氣，價值不大因常有腸道積氣，價值不大3.CT 3.CT 診斷急性胰腺炎標準診斷急性胰腺炎標準 確定有無胰腺炎，對胰腺炎進行分級，診確定有無胰腺炎，對胰腺炎進行分級，診斷定位胰腺假性囊腫或膿腫斷定位胰腺假

10、性囊腫或膿腫（三）了解有無膽道疾病作為急性胰腺（三）了解有無膽道疾病作為急性胰腺炎的病因炎的病因膽道結石是膽道結石是AP的首要病因，單純診斷的首要病因，單純診斷AP不不難，搜尋病因有時破費周折難，搜尋病因有時破費周折5mm的微小結石，需要磁共振胰膽管成的微小結石，需要磁共振胰膽管成像（像（MRCP）EUSERCP增強掃描一般掃描胰腺腫脹，周圍滲出胰腺腫脹，周圍滲出胰腺假性囊腫胰腺假性囊腫七、診斷和鑒別診斷七、診斷和鑒別診斷確定急性胰腺炎確定急性胰腺炎 急性持續中上腹痛；血淀粉酶增高急性持續中上腹痛；血淀粉酶增高超過正常超過正常3倍；影像學改變；除外其倍；影像學改變；除外其他急腹癥他急腹癥病情評

11、估，確定病情評估，確定MAP/SAP 局部并發癥、器官衰竭、局部并發癥、器官衰竭、Ranson評分評分3項、項、APACHE8、起病后、起病后72h胰腺胰腺CT評評分分6分分尋找病因尋找病因 應使超過應使超過80%患者病因得以明確，盡早解除病患者病因得以明確，盡早解除病因有助于病情向重癥發展及避免日后復發因有助于病情向重癥發展及避免日后復發鑒別診斷鑒別診斷 消化性潰瘍消化性潰瘍 膽石癥膽石癥 急性腸梗阻急性腸梗阻 心肌梗死心肌梗死 肺栓塞肺栓塞八、治八、治 療療 要要 點點1 1、抑制或減少胰腺分泌：、抑制或減少胰腺分泌：2 2、止痛劑：、止痛劑：3 3、抗生素：、抗生素：4 4、糾正水、電酸

12、堿平衡失調、糾正水、電酸堿平衡失調5 5、抑制胰腺酶活性、抑制胰腺酶活性6 6、并發癥的處理、并發癥的處理7 7、中醫治療、中醫治療8 8、手術治療、手術治療禁食禁食胃腸減壓胃腸減壓抗膽堿能藥抗膽堿能藥抑制胰腺分泌：生抑制胰腺分泌：生長抑素長抑素阿托品阿托品( (腸脹氣、麻痹禁用腸脹氣、麻痹禁用) )杜冷丁杜冷丁禁用嗎啡（引起禁用嗎啡（引起OddisOddis括約肌痙攣）括約肌痙攣）奎諾酮類、頭孢菌素類奎諾酮類、頭孢菌素類抑肽酶（不能長時間使用）抑肽酶（不能長時間使用）急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征急性腎衰、急性呼吸窘迫綜合征大黃、柴胡、芒硝大黃、柴胡、芒硝1 1）急性重型經內科治療無效）急性重型經內科治療無效2 2）并發胰腺膿腫、腸穿孔等）并發胰腺膿腫、腸穿孔等補充液體，電解質補充液體，電解質重者：補蛋白、全血等重者：補蛋白、全血等時間：農歷八月十五晚12點 男性病人，45歲，主訴為上腹部疼痛4小時，疼痛影響到左腰背部，伴嘔吐1次，為胃內容物。體檢發現腹軟，中上腹壓痛，無反跳痛。問題：1. 該例病人可能的診斷是什么？2. 該做什么檢查以明確診斷？ 時間: 農歷十六上午8點化驗報告: 血淀粉酶720單位上述病人腹痛加劇，嘔吐多次胃內容物，體溫達38.5C，鞏膜輕度黃染，腹肌緊張，上中