1、第一節第一節 醫療保險管理信息系統概述醫療保險管理信息系統概述第二節第二節 城鎮醫療保險管理信息系統城鎮醫療保險管理信息系統第三節第三節 新型農村合作醫療管理信息系統新型農村合作醫療管理信息系統第四節第四節 區域醫療保險管理信息系統的整合區域醫療保險管理信息系統的整合第一節第一節 醫療保險管理信息系統概述醫療保險管理信息系統概述保險在本質上是一種經濟補償制度，它是以合同的方式集保險在本質上是一種經濟補償制度，它是以合同的方式集合眾多受同樣風險威脅的人，按損失分攤原則預先收取保合眾多受同樣風險威脅的人，按損失分攤原則預先收取保險費，建立保險基金，以補償風險發生后給被保險人所帶險費，建立保險基金，

2、以補償風險發生后給被保險人所帶來的經濟損失。來的經濟損失。保險具有四個基本特征和兩個主要職能。保險具有四個基本特征和兩個主要職能。醫療保險（醫療保險（medical insurance）是指疾病診治所發生的醫）是指疾病診治所發生的醫療費用的保險，是一般保險理論在衛生領域的應用。療費用的保險，是一般保險理論在衛生領域的應用。一、相關概念一、相關概念醫療保險管理信息是指反映醫療保險活動所涉及的各要素醫療保險管理信息是指反映醫療保險活動所涉及的各要素和環節之間相互作用的關系，并可能對其相關組織和個人和環節之間相互作用的關系，并可能對其相關組織和個人的思想觀念和行為方式產生影響的數據、圖表、聲像等。的

3、思想觀念和行為方式產生影響的數據、圖表、聲像等。 醫療保險管理信息必須在醫療保險的各要素和環節之間進醫療保險管理信息必須在醫療保險的各要素和環節之間進行傳輸和共享行傳輸和共享醫療保險管理必須對其信息進行有效的存儲和加工醫療保險管理必須對其信息進行有效的存儲和加工醫療保險管理信息必須充分利用并服務于居民健康，同時醫療保險管理信息必須充分利用并服務于居民健康，同時節約衛生資源節約衛生資源醫療保險管理信息系統建設的原則醫療保險管理信息系統建設的原則 統籌規劃與分步實施相結合的原則統籌規劃與分步實施相結合的原則統一管理與分級管理相結合的原則統一管理與分級管理相結合的原則系統安全與系統開放相結合的原則系

4、統安全與系統開放相結合的原則規劃設計功能規劃設計功能 規劃目標確定、策略方案制訂、組織結構設計醫療監控功能醫療監控功能 服務機構資格審查、服務質量監控、服務項目及經費監控客戶監控功能客戶監控功能 注冊管理、健康檔案管理、就醫行為管理基金監控功能基金監控功能 基金籌集管理模塊、基金支付管理模塊、基金投資管理模塊服務機構入選功能服務機構入選功能 機構入選標準的制定、邀請與接受申報、醫療機構資格的評審、醫療機構資格的認定服務監控功能服務監控功能 監控方案的制訂、監控數據的采集、監控數據的分析、監控結果的報告服務費用補償功能服務費用補償功能 日常收費與登記、費用匯總與償付服務信息管理功能服務信息管理功

5、能 機構數據、服務質量數據、成本數據、參保病人的相關數據、藥品數據其他其他 核查功能、成本核算功能、系統安全與系統管理提升社會營銷功能社會營銷功能 社會需求的分析、客戶的分類與定位、社會營銷策略的制定與實施、營銷效果的評價客戶接納功能客戶接納功能 投保與退保決策咨詢、投保與補償條件審核、費用結算與協議簽訂客戶信息管理功能客戶信息管理功能網絡支撐層網絡支撐層主機服務器層主機服務器層存儲管理層存儲管理層系統安全管理層系統安全管理層省級核心平臺層省級核心平臺層省級門戶層省級門戶層省級平臺業務應用層省級平臺業務應用層基本功能：由數據處理與交換、統計報表、會計報表、業基本功能：由數據處理與交換、統計報表

6、、會計報表、業務監測、基金監管、轉診管理、分析評價、配置維護、門務監測、基金監管、轉診管理、分析評價、配置維護、門戶網站九部分組成。戶網站九部分組成。可選功能：主要是協同辦公系統，其功能上是用于省、市可選功能：主要是協同辦公系統，其功能上是用于省、市(縣、區縣、區)、鄉新農合管理機構之間，以及管理人員之間的、鄉新農合管理機構之間，以及管理人員之間的日常溝通聯系。包括系統維護、公文管理、會議管理、信日常溝通聯系。包括系統維護、公文管理、會議管理、信息服務、個人事務和公文流程自定義等六個方面。息服務、個人事務和公文流程自定義等六個方面。 區域醫療保險管理信息系統的前提是醫療保險制度的區域醫療保險管

7、理信息系統的前提是醫療保險制度的整合，特別是城鄉醫療保險制度的整合整合，特別是城鄉醫療保險制度的整合以此為基礎來建設統一的醫療保險信息管理系統，統以此為基礎來建設統一的醫療保險信息管理系統，統一數據采集標準，統一服務網絡管理，實現技術和業一數據采集標準，統一服務網絡管理，實現技術和業務標準的統一，進而實現區域醫療保險管理信息系統務標準的統一，進而實現區域醫療保險管理信息系統的整合。的整合。 由于我國的醫療保險制度建設初期采取由于我國的醫療保險制度建設初期采取“先試點，后先試點，后推廣推廣”的發展思路，目前雖然得到了較大的發展，但的發展思路，目前雖然得到了較大的發展，但也導致醫療保險制度總體上的

8、也導致醫療保險制度總體上的“碎片化碎片化”;其表現主要體現在城鄉分割、地區分割、體制分割和其表現主要體現在城鄉分割、地區分割、體制分割和人群分割；人群分割；城鄉之間的醫療保險制度分別覆蓋不同的人群，在參城鄉之間的醫療保險制度分別覆蓋不同的人群，在參保原則、統籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部保原則、統籌層次、籌資機制、保障水平甚至主管部門等方面各成體系，存在著諸多不同。門等方面各成體系，存在著諸多不同。 就醫療保險管理信息系統本身而言，城鎮醫療保險有其就醫療保險管理信息系統本身而言，城鎮醫療保險有其獨特的管理信息系統，農村的新農合也有其獨特的管理獨特的管理信息系統，農村的新農合也有其獨特的管

9、理信息系統，且存在地區差異，不僅各自獨立管理和運行信息系統，且存在地區差異，不僅各自獨立管理和運行，而且條塊分割，相互封閉板塊。，而且條塊分割，相互封閉板塊。這種狀況，表面上看是多元并舉，但實際中卻出現了資這種狀況，表面上看是多元并舉，但實際中卻出現了資源分割和業務重復（重復參保）等問題，這樣既不利于源分割和業務重復（重復參保）等問題，這樣既不利于醫保政策目的的實現，也不利于基金的風險管理。醫保政策目的的實現，也不利于基金的風險管理。 世界銀行世界銀行2010年底發布的年底發布的中國醫改政策建議中國醫改政策建議系列報告系列報告其明確指出：立即整合中國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民其明確指出：立

10、即整合中國城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（以及醫療救助），并不是基本醫療保險和新型農村合作醫療（以及醫療救助），并不是務實的做法。務實的做法。其分析認為，在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保其分析認為，在城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療所覆蓋的不同群體之間，成本和受益均險和新型農村合作醫療所覆蓋的不同群體之間，成本和受益均存在很大的差距，另外由于不同群體之間巨大的收入差異在短存在很大的差距，另外由于不同群體之間巨大的收入差異在短時間內難以完全矯正，這些因素都限制了醫療保險制度的整合時間內難以完全矯正，這些因素都限制了醫療保險制度的整合，進而也限制了區域醫療保險管理信息系統的整合，進而也限制了區域醫療保險管理信息系統的整合 。從長遠來看，隨著經濟社會的迅速發展，特別是城鎮從長遠來看，隨著經濟社會的迅速發展，特別是城鎮化發展和國家醫藥衛生體制改革的逐步完善，城鄉醫化發展和國家醫藥衛生體制改革的逐步完善，