1、非小細胞肺癌的診斷崔節達 小細胞性肺癌小細胞性肺癌： 包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。典型的小細胞癌細胞小，包括燕麥細胞型、中間細胞型、復合燕麥細胞型。典型的小細胞癌細胞小， 圓形或橢圓形，類似于淋巴細胞。燕麥細胞型和中央型可能起源于神經外圓形或橢圓形，類似于淋巴細胞。燕麥細胞型和中央型可能起源于神經外 胚層的胚層的KulchitskyKulchitsky細胞或嗜銀細胞，細胞質內含有神經內分泌顆粒，具有細胞或嗜銀細胞，細胞質內含有神經內分泌顆粒，具有 內分泌和化學受體功能，能分泌內分泌和化學受體功能，能分泌5-5-羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類羥色胺、兒茶酚胺、組胺、激肽等肽類

2、 物質，可引起類癌綜合癥。常為于肺中心部。物質，可引起類癌綜合癥。常為于肺中心部。 非小細胞性肺癌非小細胞性肺癌： 1、腺癌：典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結構，細胞大小比較一致，圓形或腺癌：典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結構，細胞大小比較一致，圓形或 橢圓形，胞質豐富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁，橢圓形，胞質豐富，常含有粘液，核大，染色深，常有核仁， 核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常核膜比較清楚。腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延，常 在肺邊緣部形成直徑在肺邊緣部形成直徑2-4cm2-4cm的腫塊，早期即可侵犯血管、淋巴管的腫塊，早期即可侵犯血管、淋巴管 ，常在原發瘤引起

3、癥狀前即已轉移。，常在原發瘤引起癥狀前即已轉移。 2 2、鱗癌：典型的鱗癌顯示細胞角化、角化珠形成和細胞間橋。這些特征、鱗癌：典型的鱗癌顯示細胞角化、角化珠形成和細胞間橋。這些特征 在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。電鏡檢在分化好的腫瘤中明顯而在分化差的腫瘤中呈局灶性。電鏡檢 查胞質中有角蛋白中間絲，癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束查胞質中有角蛋白中間絲，癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束 相連接。鱗癌傾向于管腔內生長，早期常引起支氣管狹窄導致相連接。鱗癌傾向于管腔內生長，早期常引起支氣管狹窄導致 肺不張或阻塞性肺炎。肺不張或阻塞性肺炎。 3 3、大細胞癌：未分化的細胞癌，細胞較大，但

4、大小不一，常呈多角形或、大細胞癌：未分化的細胞癌，細胞較大，但大小不一，常呈多角形或 不規則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死。細胞核較不規則形，呈實性巢狀排列，常見大片出血性壞死。細胞核較 大，核仁明顯，胞質量中等，核分裂象常見。大，核仁明顯，胞質量中等，核分裂象常見。 4 4、腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等。、腺鱗癌、類癌、肉瘤樣癌、唾液腺型癌等。內窺鏡檢查內窺鏡檢查 4臨床表現臨床表現1體格檢查體格檢查2實驗室及其他檢查技術實驗室及其他檢查技術 5疾病診斷疾病診斷影像學檢查影像學檢查 3臨床表現臨床表現 1 1肺癌早期可無明顯癥狀（肺癌早期可無明顯癥狀（35.0%35.0%），

5、當病情發展到一定程度時，常出現以下癥狀：），當病情發展到一定程度時，常出現以下癥狀：(1) (1) 刺激性干咳（刺激性干咳（45.2%45.2%）。）。(2) (2) 痰中帶血或血痰（痰中帶血或血痰（15.7%15.7%）。）。(3) (3) 發熱（發熱（4.7%4.7%）。）。(4) (4) 胸痛胸痛 （2.9%2.9%）。）。(5) (5) 氣促或喘鳴。（氣促或喘鳴。（6 6）體重減輕。當呼吸道癥狀超過）體重減輕。當呼吸道癥狀超過 2 2 周，經對癥治療不周，經對癥治療不 能緩解，尤其是痰能緩解，尤其是痰 中帶血、刺激性干咳，或原有的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌中帶血、刺激性干咳，或原有

6、的呼吸道癥狀加重，要高度警惕肺癌 存在的可能性。存在的可能性。 2. 2. 當肺癌侵及周圍組織或轉移時（最常轉移：腦、骨、肝、腎上腺），可出現如下癥狀：當肺癌侵及周圍組織或轉移時（最常轉移：腦、骨、肝、腎上腺），可出現如下癥狀： (1) (1) 腫瘤侵犯喉返神經出現聲音嘶啞。腫瘤侵犯喉返神經出現聲音嘶啞。 (2) (2) 腫瘤侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現。腫瘤侵犯上腔靜脈，出現面、頸部水腫等上腔靜脈梗阻綜合征表現。 (3) (3) 腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。腫瘤侵犯胸膜引起胸膜腔積液，往往為血性；大量積液可以引起氣促。 (4) Ho

7、rner(4) Horner綜合癥：肺尖部肺癌可侵入和壓迫頸交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮綜合癥：肺尖部肺癌可侵入和壓迫頸交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮 小、眼球內陷，同側額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經，造成以腋下為小、眼球內陷，同側額部與胸壁少汗或無汗。也常有腫瘤壓迫臂叢神經，造成以腋下為 主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，夜間尤甚。 （5) 5) 近期出現的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經系統癥狀和體征應當考慮腦轉移的近期出現的頭痛、惡心、眩暈或視物不清等神經系統癥狀和體征應當考慮腦轉移的 可能。可能。 (6) (6) 持續固定

8、部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能。持續固定部位的骨痛、血漿堿性磷酸酶或血鈣升高應考慮骨轉移的可能。 (7) (7) 右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升右上腹痛、肝腫大、堿性磷酸酶、天門冬氨酸氨基轉移酶、乳酸脫氫酶或膽紅素升 高應考慮肝轉移的可能。高應考慮肝轉移的可能。 (8) (8) 皮下轉移時可在皮下觸及結節。皮下轉移時可在皮下觸及結節。體格檢查體格檢查 1 1多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體征。多數早期肺癌患者無明顯相關陽性體征。 2 2患者出現原因不明、久治不愈的肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關節患者出現原因不明、久治不愈的

9、肺外征象，如杵狀指（趾）、非游走性關節 疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等。疼痛、男性乳腺增生、皮膚黝黑或皮肌炎、共濟失調和靜脈炎等。 3 3臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現聲帶麻痹、上腔靜脈梗阻綜合征、 Horner Horner 征、征、Pancoast Pancoast 綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能。綜合征等提示局部侵犯及轉移的可能。 4 4臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現肝腫大伴有結節、皮下結節、鎖骨臨床表現高度可疑肺癌的患者，體檢發現肝腫大伴有結節、皮下結節、鎖骨 上窩淋巴結腫大等提示

10、遠處轉移的可能。上窩淋巴結腫大等提示遠處轉移的可能。影像學檢查影像學檢查 肺癌的影像檢查方法主要包括：肺癌的影像檢查方法主要包括：X X線胸片、線胸片、CTCT、磁共振成像、磁共振成像(MRI)(MRI)、超聲、正電子發射、超聲、正電子發射計算機斷層掃描計算機斷層掃描(PET-CT) (PET-CT) 等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監測及預后等方法。主要用于肺癌診斷、分期、再分期、療效監測及預后評估等評估等 。 1 1、胸部、胸部 X X 線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學檢查方法。中央型肺癌中，可線檢查：胸片是肺癌治療前后基本的影像學檢查方法。中央型肺癌中，可見支氣管阻塞征

11、象，阻塞不完全時呈現段、葉局限性氣腫，阻塞完全時表現段、葉不張，見支氣管阻塞征象，阻塞不完全時呈現段、葉局限性氣腫，阻塞完全時表現段、葉不張，肺不張伴有肺門淋巴結腫大時，下緣可表現為倒肺不張伴有肺門淋巴結腫大時，下緣可表現為倒S S狀影像。周圍型肺癌中，可見圓形或類狀影像。周圍型肺癌中，可見圓形或類圓形高密度影，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。圓形高密度影，邊緣常呈分葉狀，伴有臍凹或細毛刺。 2 2、胸部、胸部 CT CT 檢查：胸部檢查：胸部CTCT能夠顯示許多在能夠顯示許多在X X 線胸片上難以發現的影像信息，可以有線胸片上難以發現的影像信息，可以有效地檢出早期周圍型肺癌，可清晰的顯示腫

12、瘤分葉、邊緣毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充效地檢出早期周圍型肺癌，可清晰的顯示腫瘤分葉、邊緣毛刺、胸膜凹陷癥，支氣管充氣征和空泡征，甚至鈣質分布類型。對于肺癌初診患者胸部氣征和空泡征，甚至鈣質分布類型。對于肺癌初診患者胸部CTCT掃描范圍應包括雙側腎上掃描范圍應包括雙側腎上腺。腺。 3 3、MRIMRI檢查：與檢查：與CTCT相比，在明確腫瘤與大血管之間關系上有優越性。相比，在明確腫瘤與大血管之間關系上有優越性。MRIMRI特別適用于特別適用于判定腦、脊髓有無轉移，腦增強判定腦、脊髓有無轉移，腦增強MRIMRI應作為肺癌術前常規分期檢查。應作為肺癌術前常規分期檢查。MRIMRI對骨髓腔轉移敏對骨髓

13、腔轉移敏感度和特異度均很高，可根據臨床需求選用。感度和特異度均很高，可根據臨床需求選用。 4 4、超聲檢查：主要用于發現腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也、超聲檢查：主要用于發現腹部實性重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴結有無轉移，也用于雙側鎖骨上窩淋巴結的檢查；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。用于雙側鎖骨上窩淋巴結的檢查；超聲還常用于胸腔積液及心包積液抽取定位。 5 5、PET-CTPET-CT：對肺癌的敏感度可達：對肺癌的敏感度可達95%95%，特異性可達，特異性可達90%90%，是肺癌診斷、分期與再分期、，是肺癌診斷、分期與再分期、療效評價和預后評估的最佳方法。療效評價

14、和預后評估的最佳方法。 內窺鏡檢查內窺鏡檢查 1 1、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術是診斷中央型肺癌最常用的方法、支氣管鏡檢查：支氣管鏡檢查技術是診斷中央型肺癌最常用的方法 ，刷檢診斷，刷檢診斷率可達率可達92%92%，活檢診斷率可達，活檢診斷率可達95%95%。雖然與。雖然與CTCT相比，創傷較大，但不僅可以明確病灶形相比，創傷較大，但不僅可以明確病灶形態和病理診斷，態和病理診斷， 而且可以發現早期隱性肺癌及發現氣管、支氣管等的異常情況，對提而且可以發現早期隱性肺癌及發現氣管、支氣管等的異常情況，對提高肺癌早期陽性診斷率和選擇正確治療方式提供重要依據。高肺癌早期陽性診斷率和選擇正確治療方式提

15、供重要依據。 2 2、針吸細胞學檢查：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結和腫塊，有助于肺癌診斷和、針吸細胞學檢查：可以穿刺氣管或支氣管旁的淋巴結和腫塊，有助于肺癌診斷和淋巴結分期。對術者要求較高，不作為常規推薦的檢查方法。淋巴結分期。對術者要求較高，不作為常規推薦的檢查方法。 3 3、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌、縱隔鏡檢查：作為確診肺癌和評估淋巴結分期的有效方法，是目前臨床評價肺癌縱隔淋巴結狀態的金標準。縱隔淋巴結狀態的金標準。 4 4、胸腔鏡檢查：可以準確地進行肺癌診斷和分期，尤其是肺部微小結節病變行胸腔、胸腔鏡檢查：可以準確地進行肺癌診斷和分期，尤其

16、是肺部微小結節病變行胸腔鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。鏡下病灶楔形切除，可達到明確診斷及治療目的。實驗室及其他檢查技術實驗室及其他檢查技術1 1、(1) (1) 血常規檢測；血常規檢測；(2) (2) 肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；肝腎功能等檢測及其他必要的生化檢查；(3) (3) 如需進行有創檢如需進行有創檢查或手術治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。查或手術治療的患者，還需進行必要的凝血功能檢測。 2 2、痰細胞學檢查：、痰細胞學檢查：3 3次以上，可使中央型肺癌診斷率提高到次以上，可使中央型肺癌診斷率提高到80%80%，周圍型肺癌提高到，周圍型肺癌提高到50%50

17、%。3 3、胸腔穿刺術：胸腔穿刺術可以獲取胸腔積液，進行體液細胞學檢查。、胸腔穿刺術：胸腔穿刺術可以獲取胸腔積液，進行體液細胞學檢查。4 4、胸膜活檢術：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。、胸膜活檢術：對于診斷不明的胸腔積液，胸膜活檢可以提高陽性檢出率。5 5、CEACEA，CA19-9CA19-9，CA12-5CA12-5對非小細胞肺癌的診斷與病情檢測有一定的參考價值。對非小細胞肺癌的診斷與病情檢測有一定的參考價值。6 6、cyfra21-1cyfra21-1：目前是臨床上檢測非小細胞肺癌的首選標志物，屬于細胞角蛋白：目前是臨床上檢測非小細胞肺癌的首選標志物，屬于細胞角蛋白

18、1919片段，片段，是一種可溶性酸性多肽。當癌細胞發生凋亡時，激活蛋白酶能夠促進細胞角質蛋白的是一種可溶性酸性多肽。當癌細胞發生凋亡時，激活蛋白酶能夠促進細胞角質蛋白的分解，從而使得機體血清中的分解，從而使得機體血清中的cyfra21-1cyfra21-1水平升高，具有較高的輔助診斷價值。水平升高，具有較高的輔助診斷價值。7 7、 TTF-1TTF-1：可以鑒別原發性與繼發性的肺腺癌。它是：可以鑒別原發性與繼發性的肺腺癌。它是Nkx2Nkx2基因家族中的一個包含同源結基因家族中的一個包含同源結構域的核轉錄蛋白，可表達于胚胎性及成熟的肺及甲狀腺組織。構域的核轉錄蛋白，可表達于胚胎性及成熟的肺及甲

19、狀腺組織。TTF-1TTF-1在原發性肺腺癌在原發性肺腺癌（非粘液性）組織中的表達率為（非粘液性）組織中的表達率為7070-100-100，除了肺轉移性甲狀腺癌，除了肺轉移性甲狀腺癌TTF-1TTF-1陽性，幾乎陽性，幾乎所有轉移到肺的腺癌均所有轉移到肺的腺癌均TTF-1TTF-1陰性。陰性。8 8 、EGFREGFR（表皮生長因子受體）的測定：（表皮生長因子受體）的測定：EGFREGFR通常存在于上皮細胞的表面，并且通常在各通常存在于上皮細胞的表面，并且通常在各種人類惡性腫瘤中過度表達。種人類惡性腫瘤中過度表達。EGFREGFR活化突變在肺癌患者適當的治療選擇中是非常重要活化突變在肺癌患者適當的治療選擇