1、隱蔽工程（基礎澆前、支模）簽證記錄表工程名稱：XXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXX 監理部:第XXX 標段XXX號基礎，基礎型號（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（0.00m），基礎鋼筋數量、規格、綁扎、支模各種尺寸均符合設計數據，砂、石、水泥、水和施工工器具均已準備齊全，具備澆制條件，請檢查。設計變更：無。A腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日C腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽

2、) XXXX年XX 月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證： 序號監理檢查內容標 準檢查結果（mm）允許誤差（mm）ABCD1土質、巖石性能符合設計要求符合設計要求符合設計要求符合設計要求符合設計要求2坑深尺寸（mm）+100、-30設計值5800580058005800實測值58205820582058203立柱、底板斷面尺寸（mm）立柱：-0.8%設計值1400×1400140014001400實測值1405140514051405底板-0.8%設計值5400540

3、054005400實測值54005400540054004砂、石含泥量砂5%、石1.5%、泥塊0.7%符合規程要求符合規程要求符合規程要求符合規程要求5地腳螺栓或插入角鋼、主筋規格、長度、數量（mm）地腳螺栓或插入角鋼設計值M72*OOOO*8M72*OOOO*8M72*OOOO*8M72*OOOO*8實測值M72*OOOO*8M72*OOOO*8M72*OOOO*8M72*OOOO*8主筋±10設計值00*0000*800*0000*800*0000*800*0000*8實測值00*0000*800*0000*800*0000*800*0000*8箍筋±10設計值00*0

4、000*800*0000*800*0000*800*0000*8實測值00*0000*800*0000*800*0000*800*0000*8箍筋±10設計值00*0000*800*0000*800*0000*800*0000*8實測值00*0000*800*0000*800*0000*800*0000*86地腳螺栓及鋼筋綁扎尺寸（mm）主筋：±5 箍筋：±103±0±0±0±0±0±0±07地腳螺栓露出基面高度（mm）+8、-4設計值000000000000實測值0000000000008鋼筋

5、保護層厚度（mm）-5設計值0000實測值00009地腳螺栓小根開（mm）±2設計值000000000000實測值00000000000010模板支撐質量牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠牢固可靠11鋼筋表面質量干凈、平直干凈、平直干凈、平直干凈、平直干凈、平直12坑口、坑底清理坑口邊0.5m內無積土坑底無雜土、雜物符合要求符合要求符合要求符合要求13焊接鋼筋位置避開受力最大處，錯開布置符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求14坑中心根開、對角線尺寸（mm）螺栓式±1.6設計值ABBCCDDAACBD插入式±0.8000000000000000000000

6、000高塔±0.6實測值000000000000000000000000A腿監理意見: 合格，同意澆制。（手簽）監理工程師:年 月 日B腿監理意見: 合格，同意澆制。（手簽）監理工程師:年 月 日C腿監理意見: 合格，同意澆制。（手簽）監理工程師:年 月 日D腿監理意見: 合格，同意澆制。（手簽）監理工程師: 年 月 日填寫說明：1、 簽證記錄表中填寫的樁號應與桿塔明細表中的桿塔樁號一致。例如：T1、N12等。2、 “基礎型”若同一基基礎四個腿基礎型相同，則填寫統一的基礎型，反之，如四個腿基礎型不一樣，應按照設計分別填寫A、B、C、D基礎型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk

7、-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、日期應填寫完整。例如：2009年4月19日4、 “坑深尺寸”欄：標準欄、檢查結果欄分別填寫不含墊層的基礎埋深設計值、實測值。5、 “鋼筋保護層厚度”欄：檢查結果欄填寫偏差值，如：-2，+3等，保留正、負號。6、 “模板支撐質量”欄：檢查結果欄填寫牢固可靠。7、 “坑口、坑底清理”欄：檢查結果欄填寫符合要求。8、 “坑中心根開、對角線尺寸”欄：對于平腿基礎：設計值欄，填寫設計根開值，如：AB: 10244 BC: 10244。檢查結果欄填寫實測值。對于高低腿基礎：設計值欄，填寫兩水平半根開值，如：AB：5006+6

8、005 BC: 6005+5006。檢查結果按照設計值欄填寫實測值。9、 監理意見欄：必須手簽，填寫“合格，同意澆制”。記錄表簽字欄，簽字人必須親筆簽名，不可用私章代替。隱蔽工程（基礎澆制）簽證記錄表工程名稱：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 監理部:第XXX 標段 XXX號基礎，基礎型號（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（0.00m）。(基礎澆前、支模)簽證工作已由XXX(手簽)監理工程師檢查合格。以下進行澆制工作請現場監督檢查。A腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX

9、(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日C腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 序號監 理 檢 查 內 容標 準檢 查 結 果允許誤差ABCD砼配合比(試配值)水泥、砂、石、水（）強度 C20水泥：000000000000000砂：000000000000000石：000 000000000000水：000 000000000000坍落度（試配值）（mm）35-50試

10、配值30-5000/0000/0000/0000/0000/0000/0000/0000/0000/0000/0000/0000/00攪拌、振搗方式機拌、機搗機拌、機搗機拌、機搗機拌、機搗機拌、機搗A腿監理意見: 符合要求(手簽)監理工程師:×××年 月 日B腿監理意見: 符合要求(手簽)監理工程師: ×××年 月 日C腿監理意見:符合要求(手簽)監理工程師: ×××年 月 日D腿監理意見: 符合要求(手簽)監理工程師: ×××年 月 日填寫說明：1、 簽證記錄表中填寫的樁號

11、應與桿塔明細表中的桿塔樁號一致。例如：T1、N12等。2、“基礎型號”若同一基基礎四個腿基礎型相同，則填寫統一的基礎型，反之，如四個腿基礎型不一樣，應按照設計分別填寫A、B、C、D基礎型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、日期應填寫完整。例如：2007年6月19日4、“砼配合比”欄：標準欄、檢查結果欄分別填寫水泥、砂、石、水配合比值、實測值。5、“坍落度”欄：標準欄、檢查結果欄分別填寫配合比值、實測值。每個基礎腿檢查2次。6、“攪拌、振搗方式”欄：檢查結果欄填寫機拌、機搗。7、監理意見欄：必須手簽，填寫“

12、符合要求”。記錄表簽字欄，簽字人必須親筆簽名，不可用私章代替。隱蔽工程（基礎拆模）簽證記錄表工程名稱：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX 監理部:第XXX 標段XXX號基礎，基礎型號（A：XXXB：XXXC：XXXD：XXX），降基面（0.00m），(基礎澆前、支模、澆制)簽證工作已由XXX(手簽)監理工程師檢查合格。以下進行拆模工作，請現場監督檢查。 A腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日C腿項目部專職質檢員：XXX(手簽

13、) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日 以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 立柱斷面尺寸（mm）-0.8%設計值0000000000000000實測值0000000000000000地角螺栓或插入角鋼露出基面高度（mm）+8、-4設計值000000000000實測值000000000000地腳螺栓小根開（mm）±2設計值000000000000實測值000000000000砼表面質量符合規定、表面平整表面平整表面平整表面平整表面平整整基基礎扭轉（）80

14、整基基礎中心位移（mm）順線路:240橫線路:240同組地腳螺栓中心或插入角鋼形心對立柱中心偏移（mm）80000基礎頂面或主角鋼操平印記間高差（mm）50000基礎根開、對角線尺寸（mm）螺栓式±1.6插入式±0.8高 塔±0.6設計值ABBCCDDAACBD000000000000000000000000實測值000000000000000000000000回填土是否同意回填土同意同意同意同意A腿監理意見: 符合要求，同意隱蔽(手簽)監理工程師: XXX(手簽)年 月 日B腿監理意見: 符合要求，同意隱蔽(手簽)監理工程師: XXX年 月 日C腿監理意見:符合

15、要求，同意隱蔽(手簽)監理工程師: XXX年 月 日D腿監理意見: 符合要求，同意隱蔽(手簽)監理工程師: XXX年 月 日填寫說明：1、 簽證記錄表中填寫的樁號應與桿塔明細表中的桿塔樁號一致。例如：T1、N12等。2、 “基礎型號”若同一基基礎四個腿基礎型相同，則填寫統一的基礎型，反之，如四個腿基礎型不一樣，應按照設計分別填寫A、B、C、D基礎型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、 日期應填寫完整。例如：2007年6月19日4、 “立柱斷面尺寸”欄：若同一基基礎四只立柱斷面尺寸設計值相同，則質量標準欄填

16、寫該立柱斷面尺寸設計值，否則，各種立柱斷面尺寸設計值應分別填寫，如：A、B：1400×1400；C、D1200×1200；檢查結果欄填寫各立柱斷面尺寸實測值。5、 “砼表面質量”欄：檢查結果欄分別填寫表面平整。6、 “整基基礎扭轉”欄：檢查結果欄填寫實測值。7、 “整基基礎中心位移”欄：檢查結果欄填寫實測值，轉角塔順線路、橫線路均填寫，直線塔順線路可不填寫。8、 “同組地腳螺栓中心或插入角鋼形心對立柱中心偏移”欄：檢查結果欄填寫實測值。若設計為偏心基礎，則檢查結果欄應填寫設計規定的地腳螺栓中心或插入角鋼形心與現場實際的地腳螺栓中心或插入角鋼形心間的距離。9、 “基礎頂面或主

17、角鋼操平印記間高差”欄：檢查結果欄填寫實測值。若設計有預偏要求，則在備注欄內以“A、B（或C、D）基礎設計預高*mm”的字樣進行說明。地腳螺栓基礎按照基礎頂面測量，插入式基礎按照插入角鋼上棱角斷面測量。10、 “基礎根開與對角線尺寸”欄：對于平腿基礎：設計值欄，填寫設計根開值，如：AB: 10244 BC: 10244。檢查結果欄填寫實測值。對于高低腿基礎：設計值欄，填寫兩水平半根開值，如：AB：5006+6005 BC: 6005+5006。檢查結果按照設計值欄填寫實測值。11、 監理意見欄：必須手簽，填寫“符合要求，同意隱蔽。”。記錄表簽字欄，簽字人必須親筆簽名，不可用私章代替。 隱蔽工程

18、灌注樁（挖孔樁）簽證記錄表工程名稱：XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX 監理部:第XXX 標段XXX號鐵塔基礎施工準備工作現已完成,經自檢合格，請現場檢查監督簽證。項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) 0000年00月00日以下內容由項目部質檢員填寫,監理工程師現場檢查簽證: 塔號XXXX塔 型XXX-XX腿號X施工日期0000年00月00日基礎型號XX-XX樁號XX檢查日期0000年00月00日鉆機型號XX-XX鉆頭類型摩擦/沖擊鉆頭直徑（mm）0000鉆進方式正/反循環機臺標高（m）0.00地面標高（m）0.00導管直徑（mm）00設計樁

19、頂標高（m）0.00設計樁底標高（m）000設計孔深（m）00.0實際孔深（m）00.0樁孔垂直度（%）00泥漿比重00沉渣厚度（m）0.0設計樁長（m）00.0配 合 比XX:XX:XX:XX塌 落 度（mm）00鉆 孔 時 間（h）00灌注時間（h）00砼距孔口（m）0.00實灌樁長（m）00砼設計量（m3）000實灌量（m3）000序號檢查（檢驗）項目質量標準（允許偏差）檢查結果1水 泥符合Q/GDW×××2008第3.6條規定符合規范要求2砂、石符合Q/GDW×××2008第3.4、3.5條規定符合規范要求3主筋規格及數量設計

20、值及數量：528×00000528×000004樁 深m設計值：00000 實際值：設計值000005清 孔符合設計要求符合設計要求6鋼筋籠制作符合設計要求建議另附鋼筋制作清單7樁 徑（mm）設計值：0000 實際值：設計值00008樁體鋼筋保護層厚度（mm）水 下合格：-20優良：-1600非水下合格：-10優良：-89樁位中心偏差（mm）合格：50優良：351510樁間偏移（mm）合格：100優良：704011充盈系數（a）合格：一般土1優良：一般土1.10.0合格：軟 土1優良：軟 土1.2監理意見：（手簽）經復核，數據正確，同意進入下道工序。 監理工程師：XXX(手

21、簽) 年 月 日注：充盈系數是指實際灌注量與設計樁身直徑計算體積之比填寫說明：1、 簽證記錄表中填寫的樁號應與桿塔明細表中的桿塔樁號一致。例如：T1、N12等。2、 按照設計圖紙填寫“基礎型號”、“腿號”、“樁號”。3、 施工、檢查日期應填寫完整。例如：2007年6月19日。4、“鉆機型號”、“鉆頭類型欄”、“鉆頭直徑”：按照現場實際情況填寫。5、樁長、孔徑、標高等設計數值按照設計圖紙要求，并按照現場實際施工情況填寫相應實測數值。6、準確填寫“鉆孔時間、灌注時間、泥漿比重、沉渣厚度、砼距孔口、實灌量”等現場施工實測數據，確保真實、可靠。7、“水泥、砂、石”欄：檢查結果填寫符合規范要求。8、“主

22、筋規格及數量”欄：填寫如528×00000（“5”是主筋數量；“28”是主筋規格，應分清I或II級鋼；“00000”是主筋長度）9、“樁深”欄：一般情況下,可填寫基面高程以下的樁深設計值和實測值，對于高樁連梁基礎，應填寫天然地面線以下的樁深設計值和實測值。10、“樁徑”欄：填寫樁徑設計值和樁徑實測最小值，保留3位小數。11、“充盈系數”欄：質量標準欄內計算體積填寫“*.*”,*.*為基面高程或天然地面線以下的樁體積，實際灌注量和充盈系數均保留2位小數。12、“鋼筋籠制作”欄：建議另附鋼筋制作清單。13、監理意見欄：必須手簽，填寫“經復核，數據正確，同意進入下道工序。”。記錄表簽字欄，

23、簽字人必須親筆簽名，不可用私章代替。隱蔽工程灌注樁（挖孔樁）基礎承臺（連梁）簽證記錄表工程名稱：XXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXX 監理部：第XX標段XXX號基礎，基礎型號（A：XXX B：XXX C：XXX D：XXX），降基面（0.00m）。承臺（連梁）鋼筋數量、規格、綁扎、支模、各種尺寸均符合設計要求，砂、石、水泥、水和攪拌機等工器具均已運到樁位，請現場監督檢查。A腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日B腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日C腿項目部專職質

24、檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日D腿項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXXX(手簽) XXXX年XX 月XX日以下內容由施工隊質檢員檢查填寫，監理現場監督檢查簽證：序號檢查內容標 準檢查結果（mm）允許誤差（mm）ABCD1立柱、承臺、連梁斷面尺寸（mm）立柱：0.8%設計值0000000000000000實測值0000000000000000承臺：0.8%設計值0000000000000000實測值0000000000000000連梁：0.8%設計值0000000000000000實測值00000000000000002地腳螺栓規

25、格及數量設計值：M00*0000*8 M00*0000*8M00*0000*8M00*0000*8M00*0000*8M00*0000*83立柱、承臺、連梁的鋼筋規格及數量主筋：符合設計要求，制作工藝良好設計值000*0000000*0000000*0000000*0000實測值000*0000000*0000000*0000000*0000箍筋：符合設計要求，制作工藝良好設計值000*0000000*0000000*0000000*0000實測值000*0000000*0000000*0000000*0000底板筋：符合設計要求，制作工藝良好設計值000*0000000*0000000*00

26、00000*0000實測值000*0000000*0000000*0000000*00004鋼筋保護層厚度（mm）-5設計值00000000實測值000000005鋼筋表面質量干凈、平直干凈、平直干凈、平直干凈、平直干凈、平直6焊接鋼筋位置符合設計要求符合設計要求符合設計要求符合設計要求符合設計要求7基礎半根開及半對角線尺寸合格級優良級基礎根開設計值0000AA'A'BBB'B'C螺栓式±2插入式±1高 塔±0.7螺栓式±1.6插入式±0.8高 塔±0.60000000000000000實測值CC

27、9;C'DD D'D'A0000000000000000對角線設計值AOBOCODO0000000000000000實測值00000000000000008監理簽字XXXXXXXXXXXX00月00日00月00日00月00日00月00日A腿監理意見:合格，同意澆筑(手簽)監理工程師:年 月 日B腿監理意見:合格，同意澆筑(手簽)監理工程師:年 月 日C腿監理意見:合格，同意澆筑(手簽)監理工程師:年 月 日D腿監理意見:合格，同意澆筑(手簽)監理工程師:年 月 日填寫說明：1、 簽證記錄表中填寫的樁號應與桿塔明細表中的桿塔樁號一致。例如：T1、N12等。2、 “基礎型號

28、”若同一基基礎四個腿基礎型相同，則填寫統一的基礎型，反之，如四個腿基礎型不一樣，應按照設計分別填寫A、B、C、D基礎型。如：A:Xk-Z1200L12 B: Xk-Z1200L07 C:Xk-Z1200L02 D: Xk-Z1200L07。3、 日期應填寫完整。例如：2007年6月19日4、 “立柱、承臺、連梁斷面尺寸”欄：按照設計圖紙填寫立柱、承臺、連梁斷面尺寸的設計數值，在相應位置填寫實測值。5、“地腳螺栓與鋼筋規格、數量”欄：檢查結果欄填寫實測值。6、“焊接鋼筋位置”欄：填寫符合設計要求。7、 “基礎半根開及半對角線尺寸基礎根開與對角線尺寸”欄：填寫兩水平半根開值，如：AA'：5

29、006 A'B: 6005。檢查結果按照設計值欄填寫實測值。8、 “監理簽字”欄：由監理工程填寫必須手簽。9、 監理意見欄：必須手簽，填寫“合格，同意澆筑”。記錄表簽字欄，簽字人必須親筆簽名，不可用私章代替。隱蔽工程（接地線埋設）簽證記錄表工程名稱： 致： 監理部：第 標段 號基礎接地線溝已經開挖完畢，接地線已經埋設，請檢查。項目部專職質檢員： 施工隊質檢員： 年 月 日以下內容由項目部質檢員填寫，監理工程師現場檢查簽證：序號監理檢查內容標準檢查結果（m）允許誤差(m)框線L1L2L3L41接地線埋設前接地線規格符合設計要求設計值實測值接地溝深度巖石：0.3非耕地：0.6耕地：0.8設

30、計值實測值接地線長度0.0設計值實測值接地線連接長度符合Q/GDW 226-2008第10.0.5條規定接地線總長設計值： 接地型式設計型式： 兩接地線間平行距離不小于5米接地線方向盡量按等高線埋設接地線埋設示意圖（根據現場實際敷設情況繪圖）BCDA2接地線埋設降阻模塊使用情況3接地線電阻設計值： 4回填土符合Q/GDW XXX第6.4.2條規定監理意見：監理工程師： 年 月 日填寫說明：1、工程名稱寫標準全稱；監理部名稱寫全稱，與公章對應。2、樁號根據設計文件填寫。3、檢查結果欄內所有設計數據應填寫完整規范，實測數據應真實有效。4、接地簡圖應與現場情況相對應；部分接地型式有可能不盡符合本簡圖

31、，應應根據設計情況進行填寫，如只有框線沒有放射線的接地只標注各邊框線長，放射線長均標注為0；必要時可對簡圖進行適當修改。5、質檢員、壓接人簽名及監理意見必須手簽。6、其余填寫見樣表。7、需安裝接地模塊的施工標段在序號2后增加一行，即“接地模塊安裝”項。其表格型式和質量要求與“接地線埋設降阻劑使用情況”項一致。隱蔽工程（導線液壓）簽證記錄表工程名稱：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX監理部： 第X標段，樁號 XX至XX，壓接管型號XXXXXX ，壓接準備工作就緒，請現場監督檢查。項目部專職質檢員：XXX(手簽) 施工隊質檢員：XXX(手簽) 年 月 日以下內容由項目部質檢員

32、填寫，監理工程師現場檢查簽證：壓接管位置極別左極左極左極左相左相左相左相左相線別12345678鋼管壓前值外 徑最 大22.02最 小22.00內 徑13長 度100壓后值對邊距最 大19.10最 小19.08長度103鋁管壓前值外 徑最 大52.18最 小52.04內 徑31.5長 度620壓后值對邊距最 大44.90最 小44.88長 度627壓接管清洗是否干凈是是是是是是是是外觀檢查符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求符合規范要求是否涂導電脂是是是是是是是是是否清除表面氧化膜是是是是是是是是壓后值是否符合 規程公式值鋁 管符合符合符合符合符合符合符合符合鋼 管符合符合符合符合符合符合符合符合鋼印號SSSSSSSS壓接人簽名(手簽字)高利高利高利高利高利高利高利高利備注：1、外觀檢查包括彎曲、扭曲、砂眼、裂紋、傷痕等； 2、壓后尺寸應符合SDJ226-87架空送電線路導線及避雷線液壓施工工藝規程（試行）規程中的有關規定，計算公式為：S=0.866×