1、病例討論病例討論干燥綜合征干燥綜合征1.中老年女性2.眼干，口干，猖獗齒3.腎臟受累：少量蛋白尿，肌酐正常上限，病理：間質(zhì)性病變4.血液系統(tǒng)改變：血小板減低5.肺部病變：？病歷摘要病歷摘要l干燥綜合征干燥綜合征（Sicca Syndrome ，SS）：SS是一個主要累及外分泌腺體的慢性系統(tǒng)性炎癥性自身免疫性疾病。l原發(fā)性和繼發(fā)性SS：本病可以獨(dú)立存在，不伴有其它免疫性結(jié)締組織病，稱原發(fā)性干燥綜合征原發(fā)性干燥綜合征（pSS）。如果存在肯定的結(jié)締組織病如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥等基礎(chǔ)上出現(xiàn)干燥綜合征，則稱為繼發(fā)性干燥繼發(fā)性干燥綜合征綜合征。定義定義20112011年中華風(fēng)濕病學(xué)會

2、指南年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南l病因病因： 1.1.遺傳因素遺傳因素：家族家族史陽性者史陽性者發(fā)病率。發(fā)病率。 2.2.病毒感染病毒感染：EBEB病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等病毒、逆轉(zhuǎn)錄病毒、丙型肝炎病毒等免疫因素：免疫異常。免疫因素：免疫異常。 3.3.內(nèi)分泌因素內(nèi)分泌因素：雌激素水平雌激素水平l發(fā)病機(jī)制：發(fā)病機(jī)制： 免疫紊亂免疫紊亂是是SSSS發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺發(fā)病及病變延續(xù)的主要基礎(chǔ)。唾液腺組織的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識別組織的管道上皮細(xì)胞起了抗原遞呈細(xì)胞的作用。細(xì)胞識別抗原抗原后，通過細(xì)胞因子后，通過細(xì)胞因子促使促使T T、B B細(xì)胞增殖，使后者分化為細(xì)胞

3、增殖，使后者分化為漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及漿細(xì)胞，產(chǎn)生大量免疫球蛋白及多種多種自身抗體自身抗體。 病因與發(fā)病機(jī)制病因與發(fā)病機(jī)制病因與機(jī)制病因與機(jī)制遺遺 傳傳免疫異常免疫異常環(huán)環(huán) 境境發(fā)病發(fā)病臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn)（一）局部表現(xiàn) 1. 1.口干燥癥：口干燥癥： 70%80%70%80%有口干；有口干； 猖獗性齲齒是本病的特征之一；猖獗性齲齒是本病的特征之一； 腮腺炎；腮腺炎； 舌痛，舌面干、裂等；舌痛，舌面干、裂等； 口腔黏膜潰瘍或感染。口腔黏膜潰瘍或感染。 2.2.干燥性角、結(jié)膜炎干燥性角、結(jié)膜炎 3.3.其他淺表部位：如鼻、硬腭等其他淺表部位：如鼻、硬腭等口干、眼干與猖獗齒口干、

4、眼干與猖獗齒唇腺活檢：唇腺活檢：灶性淋巴浸潤灶性淋巴浸潤SchirmerSchirmer試驗試驗臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表現(xiàn) SS可出現(xiàn)全身癥狀，如乏力、低熱等。約有2/3患者出現(xiàn)外分泌腺體外的多系統(tǒng)損害。 1.皮膚：因局部血管受損，可出現(xiàn)紫癜樣皮疹、結(jié)節(jié)性紅斑、雷諾現(xiàn)象2.骨骼肌肉：關(guān)節(jié)腫脹、肌炎。3.血液系統(tǒng) ：白細(xì)胞減少或（和）血小板減少，嚴(yán)重者可有出血現(xiàn)象。 4.腎臟：約3050有腎損害，主要累及遠(yuǎn)端腎小管，表現(xiàn)為I型腎小管酸中毒，出現(xiàn)低鉀性麻痹，低血鈣、高尿鈣，嚴(yán)重者出現(xiàn)腎鈣化、腎結(jié)石及軟骨病。 紫癜樣皮疹紫癜樣皮疹雙腎多發(fā)結(jié)石雙腎多發(fā)結(jié)石臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（二）系統(tǒng)表

5、現(xiàn) 5.消化系統(tǒng)：萎縮性胃炎、胃酸減少、消化不良、肝臟損害、慢性胰腺炎； 6.肺：少見肺間質(zhì)纖維化； 7.神經(jīng)系統(tǒng)：周圍神經(jīng)損害； 8.淋巴增生和淋巴瘤 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)目前應(yīng)用的干燥綜合征診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)：目前應(yīng)用的干燥綜合征診斷及治療標(biāo)準(zhǔn)： 1.2002 1.2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會年國際風(fēng)濕病學(xué)會SSSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診斷標(biāo)準(zhǔn) 2.2011 2.2011年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會年中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)會SSSS診治指南診治指南 3.2012 3.2012年美國風(fēng)濕病學(xué)會年美國風(fēng)濕病學(xué)會SSSS分類診斷共識分類診斷共識 2002 2002年國際風(fēng)濕病學(xué)會年國際風(fēng)濕病學(xué)會SSSS分類診斷標(biāo)準(zhǔn)分類診

6、斷標(biāo)準(zhǔn)I I、口腔癥狀：口腔癥狀：3 3項中有項中有1 1項或項或1 1項以上項以上1 1、每日感口干持續(xù)、每日感口干持續(xù)3 3個月以上；個月以上；2 2、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；、成年后腮腺反復(fù)或持續(xù)腫大；3 3、吞咽干性食物時需用水幫助。、吞咽干性食物時需用水幫助。IIII、眼部癥狀：眼部癥狀：3 3項中有項中有1 1項或項或1 1項以上項以上1 1、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)、每日感到不能忍受的眼干持續(xù)3 3個月以上；個月以上；2 2、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；、有反復(fù)的砂子進(jìn)眼或砂磨感覺；3 3、每日需用人工淚液、每日需用人工淚液3 3次或次或3 3次以上。次以上。IIIIII、眼

7、部體征：眼部體征：下述檢查任下述檢查任1 1項或項或1 1項以上陽性項以上陽性1 1、Schirmer Schirmer 試驗（）（試驗（）（ 5 5mm/5mm/5分）；分）；2 2、角膜染色（）（、角膜染色（）（ 4 van Bijsterveld4 van Bijsterveld計分法）。計分法）。IVIV、組織學(xué)檢查組織學(xué)檢查：下唇腺病理示：下唇腺病理示 FLS FLS 1 1。V V、 唾液腺受損唾液腺受損：下述檢查任：下述檢查任1 1項或項或1 1項以上陽性；項以上陽性；1 1、唾液流率（）（、唾液流率（）（ 1.5ml/151.5ml/15分）；分）；2 2、腮腺造影（）；、腮腺

8、造影（）；3 3、唾液腺同位素檢查（）、唾液腺同位素檢查（）VIVI、自身抗體：自身抗體：抗抗SSASSA或抗或抗SSBSSB（）（）Revised International Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002各診斷項目及定義各診斷項目及定義1、原發(fā)性干燥綜合征：、原發(fā)性干燥綜合征：無任何潛在疾病的情況下，有下述任無任何潛在疾病的情況下，有下述任 一條則可診斷：一條則可診斷： a. 符合表符合表1條目中條目中4條或條或4條以上，但必須含有條目條以上，但必須含有條目IV（組組 織學(xué)檢查）和條目織學(xué)檢查）和條目VI（自身抗體）；（

9、自身抗體）； b. 條目條目III、IV、V、VI 4條任條任3條陽性。條陽性。2、繼發(fā)性干燥綜合征：、繼發(fā)性干燥綜合征：患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織患者有潛在的疾病（如任一結(jié)締組織 病病），符合表，符合表1條目條目I和和II中任中任1條，同時符合條目條，同時符合條目III、IV、 V中任中任2條。條。3、必須除外：、必須除外：頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，頸頭面部放療史，丙肝病毒感染，AIDS，淋，淋 巴瘤，結(jié)節(jié)病，巴瘤，結(jié)節(jié)病，GVH病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托病，抗乙酰膽堿藥的應(yīng)用（如阿托 品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。品、莨菪堿、溴丙胺太林、顛茄等）。Revised Inte

10、rnational Classification Criteria for Sjgrens Syndrome, 2002具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類：具體診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類：從定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方從定義、分類、臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷、治療等方面全面給出建議，但面全面給出建議，但診斷部分診斷部分為：為：“請參考請參考20022002年國際年國際風(fēng)濕病學(xué)會指南風(fēng)濕病學(xué)會指南”。20112011年中華風(fēng)濕病學(xué)會診治指南年中華風(fēng)濕病學(xué)會診治指南20022002國際國際SSSS診斷指南已使用診斷指南已使用1010余年，但實踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不余年，但實踐中逐漸發(fā)現(xiàn)不足之處：足之處：過于復(fù)雜，不利

11、于臨床實踐；過于復(fù)雜，不利于臨床實踐；含有主觀癥狀，客觀性較差，如含有主觀癥狀，客觀性較差，如“口干口干3 3個月以上個月以上”；部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好，如部分客觀指標(biāo)重復(fù)性不好，如SchirmerSchirmer 試驗試驗；部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查部分檢查昂貴或有創(chuàng)，如腮腺造影、唾液腺同位素檢查20022002國際指南的不足之處國際指南的不足之處20122012年美國風(fēng)濕病學(xué)會年美國風(fēng)濕病學(xué)會SSSS分類診斷共識分類診斷共識ACRACR診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)自身抗體自身抗體：血清抗血清抗-SSA/Ro和和/或抗或抗-SSB/La陽性，或者陽性，或者類風(fēng)濕因子陽性和抗核抗體滴

12、度類風(fēng)濕因子陽性和抗核抗體滴度 1:320；唇腺活檢：唇腺活檢：下唇腺活檢示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎，淋下唇腺活檢示局灶性淋巴細(xì)胞性涎腺炎，淋巴細(xì)胞灶積分巴細(xì)胞灶積分 1。（。（4 mm2組織內(nèi)至少有組織內(nèi)至少有50個淋巴細(xì)胞個淋巴細(xì)胞聚集于唇腺間質(zhì)者為一個淋巴細(xì)胞灶）；聚集于唇腺間質(zhì)者為一個淋巴細(xì)胞灶）；眼部體征：眼部體征：有干燥性角結(jié)膜炎，角膜染色積分有干燥性角結(jié)膜炎，角膜染色積分 3（患（患者目前未每日使用治療青光眼的滴眼液、過去者目前未每日使用治療青光眼的滴眼液、過去5年未進(jìn)行年未進(jìn)行過角膜手術(shù)或眼瞼的美容手術(shù)）。過角膜手術(shù)或眼瞼的美容手術(shù)）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足上述三項指標(biāo)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)：滿足

13、上述三項指標(biāo)中的兩項兩項即可診斷即可診斷ACRACR診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn)這套新標(biāo)準(zhǔn)的突出特點是這套新標(biāo)準(zhǔn)的突出特點是僅包括客觀指標(biāo)僅包括客觀指標(biāo)，未涉及干燥癥狀的描述。，未涉及干燥癥狀的描述。也就是說，如果能證實患者也就是說，如果能證實患者有眼干或涎腺炎的客觀指標(biāo)，再加上潛在有眼干或涎腺炎的客觀指標(biāo)，再加上潛在的自身免疫異常的自身免疫異常（如抗（如抗SSASSA和和/ /或或SSBSSB抗體陽性等），即可診斷為抗體陽性等），即可診斷為SSSS。新指南新指南不再使用不再使用“原發(fā)性原發(fā)性SS”SS”和和“繼發(fā)性繼發(fā)性SS”SS”這兩個概念。這兩個概念。專家認(rèn)為專家認(rèn)為，這種分類方法已經(jīng)過時并且容易造

14、成疾病診斷上的混淆。這種分類方法已經(jīng)過時并且容易造成疾病診斷上的混淆。因為現(xiàn)已因為現(xiàn)已證實許多疾病都有自身免疫機(jī)制的參與，因此沒有必要嚴(yán)格區(qū)分某一證實許多疾病都有自身免疫機(jī)制的參與，因此沒有必要嚴(yán)格區(qū)分某一種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合種自身免疫病是否繼發(fā)于另一種自身免疫疾病。我們可以將所有符合SSSS診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)稱為診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者統(tǒng)稱為SSSS，同時對并存的其他自身免疫病做出相應(yīng)，同時對并存的其他自身免疫病做出相應(yīng)診斷即可，而無需再區(qū)分原發(fā)性診斷即可，而無需再區(qū)分原發(fā)性SSSS和繼發(fā)性和繼發(fā)性SSSS。此外，新指南還指出，在此外，新指南還指出，在SSSS的的

15、臨床研究中臨床研究中，如果患者接受過頭頸部的，如果患者接受過頭頸部的放射治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移放射治療或者以前確診有丙型肝炎、艾滋病、結(jié)節(jié)病、淀粉樣變、移植物抗宿主反應(yīng)或植物抗宿主反應(yīng)或IgG4IgG4相關(guān)疾病則不能入組。因為這些疾病的癥狀與相關(guān)疾病則不能入組。因為這些疾病的癥狀與SSSS有交叉或者會干擾檢測結(jié)果。有交叉或者會干擾檢測結(jié)果。美國美國SSSS診斷共識診斷共識(2012)(2012)的優(yōu)點：的優(yōu)點：Arthritis Res Ther. 2014 Mar 19;16(2):R74. Level of agreement between 2002 A

16、merican-European Consensus Group and 2012 American College of Rheumatology classification criteria for Sjogrens syndrome and reasons for discrepancies.1.SLE1.SLE：SLE繼發(fā)性SS多見于中老年婦女，發(fā)熱，尤其高熱的不多見，無顴部皮疹，口干、眼干明顯，腎小管酸中毒為其常見而主要的腎損害，高球蛋白血癥明顯，低補(bǔ)體血癥少見，預(yù)后良好。2.RA2.RA：干燥綜合征的關(guān)節(jié)炎癥狀遠(yuǎn)不如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎明顯和嚴(yán)重，極少有關(guān)節(jié)骨破壞、畸形和功能受限。類風(fēng)濕

17、關(guān)節(jié)炎者很少出現(xiàn)抗SSA和抗SSB抗體。3.3.非自身免疫病的口干：非自身免疫病的口干：如老年性外分泌腺體功能下降、糖尿病性或藥物性口干則有賴于病史及各個病的自身特點以鑒別。鑒別鑒別診斷診斷20112011年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南年中華風(fēng)濕病學(xué)會指南 目前對pSS的治療目的主要是緩解患者癥狀,阻止疾病的發(fā)展和延長患者的生存期,尚無可以根治疾病的方法。pSS的治療包括3個層次：涎液和淚液的替代治療以改善癥狀；增強(qiáng)pSS外分泌腺的殘余功能，刺激涎液和淚液分泌；系統(tǒng)用藥改變pSS的免疫病理過程，最終保護(hù)患者的外分泌腺體和臟器功能。治療進(jìn)展治療進(jìn)展1.1.對癥治療：對癥治療：人工淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；人工

18、淚液、唾液，鎮(zhèn)痛治療；2.2.低鉀、酸中毒：低鉀、酸中毒：枸櫞酸鉀，低鉀麻痹時靜脈應(yīng)用氯化鉀；枸櫞酸鉀，低鉀麻痹時靜脈應(yīng)用氯化鉀；3.3.改善外分泌腺功能：改善外分泌腺功能：使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時，可使用毒使用涎液或淚液替代治療效果不滿意時，可使用毒蕈堿膽堿能受體激動劑；蕈堿膽堿能受體激動劑；4.4.免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療：免疫抑制和免疫調(diào)節(jié)治療：對于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)對于有重要臟器受累的患者，應(yīng)使用糖皮質(zhì)激素治療，對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如激素治療，對于病情進(jìn)展迅速者可合用免疫抑制劑如CTXCTX、MMFMMF、LEFLEF、硫唑嘌呤等；出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進(jìn)行聯(lián)合化療，硫唑嘌呤等；出現(xiàn)惡性淋巴瘤者宜積極、及時地進(jìn)