1、脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征 成都軍區機關醫院成都軍區機關醫院姚德厚姚德厚脂肪細胞的形成脂肪細胞的形成脂肪細胞脂肪細胞n分子生物學定義： 是脂肪組織的間充質細胞，含有大的充滿液態脂質的膜泡。 每個成人體內大約含有300億個白色脂肪細胞 。 每個脂肪細胞中，都含有三酸甘油脂，俗稱脂肪球 形態種類形態種類油紅油紅O染色染色電鏡電鏡脂肪細胞的功能脂肪細胞的功能n能量儲存n內分泌n免疫n炎性反應調節脂肪細胞因子脂肪細胞因子n脂肪細胞產生的生物活性物質 ：主要有: 腫瘤壞死因子(TNF2A) , 纖溶酶原激活物抑制劑( PAI) 21, 白介素26 ( IL26) ,瘦素(Leptin) , 血管緊張素

2、原( Angiotensinogen) ,脂聯素( adiponectin) , 抵抗素( resistin) 等 n炎癥介質-炎癥反應脂肪栓塞綜合征脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome,FES）n概念：是指直徑為1040m的脂肪顆粒阻塞血管腔而引起的一系列病理生理改變的臨床綜合征。 n是吸脂、創傷和骨折的嚴重并發癥n90以上的創傷病人都會發生脂肪栓塞，但脂肪栓塞常不表現癥狀，只有少數病人會由于多個器官，尤其是肺、腦、皮膚等功能障礙而出現相應的癥狀和體征。n脂肪栓塞和脂肪栓塞綜合癥是兩個不同的概念，前者指骨折或嚴重創傷后肺實質內或外周循環中存在脂肪顆粒，是病理診斷名稱；后

3、者是脂肪栓塞引起的并發癥，即以低氧血癥、神經系統病變和皮膚粘膜出血為主要表現的一種癥候群。病因病因 創傷因素創傷因素n骨折及骨手術 n燒傷 n大面積吸脂術 大面積吸脂術+脂肪填充術 大面積吸脂術+腹壁成形術 大面積吸脂術+腹壁成形術+自體脂肪豐胸病因病因 非創傷因素（非創傷因素（5%）n急性胰腺炎、糖尿病、免疫抑制劑、動脈內順鉑化療、長期使用類固醇激素，改變血脂的物理狀態或釋放自由脂肪酸或脂肪顆粒進入循環。n輸注脂肪乳劑、骨內液體輸入，脂肪顆粒易進入髓內血管。鐮形細胞病，導致骨髓壞死 n脂質代謝障礙，肥胖，高血脂，脂肪肝的病人風險明顯增加。發病機制發病機制n機械理論機械理論：發病機制發病機制n

4、生物化學理論生物化學理論n正常血液中脂類呈乳糜微粒，其直徑小于1m，當機體嚴重創傷后由于應激反應，造成機體脂肪動員，導致乳糜微粒集結成1040m的脂肪球，栓塞毛細血管和小血管。發病機制發病機制n生物化學理論生物化學理論n游離脂肪酸的毒性 -創傷應激后，兒茶酚胺釋放增加，誘導脂肪分解，導致游離脂肪酸水平升高 -甘油三酯在創傷后動員過剩時，溶解而形成游離脂肪酸 -游離脂肪酸在肺內聚集直接損傷肺內皮細胞和肺上皮細胞。發病機制發病機制病理生理過程病理生理過程n病變的主要部位 ：有兩種觀點 n病變部位在腦： Sevilf為代表，認為脂栓的致病作用在對小血管的機械阻塞，其重要病變在腦。病變取決于脂栓的大小

5、和數量，小血管的側枝范圍，缺血、缺氧的時間及組織、器官對其的耐受性，肺支氣管系統存在側支，而腦耐缺氧能力低，臨床許多腦癥狀先于肺。n腦部表現有 1、大腦皮質及小腦半球有廣泛出血點； 2、鏡檢有脂肪栓子； 3、腦缺氧改變，主要有：腦水腫，充血等。病理生理過程病理生理過程n病變部位在肺：n以Deltier為代表，認為FES主要病變在肺，肺部癥狀的輕重與與下列因素有關： 1、脂肪栓子量的多少， 2、肺血管床阻塞的范圍， 3、受累血管的大小， 脂肪栓子阻塞肺血管后釋放的炎癥介質和游離脂肪酸的毒性反應，引起血管膜通透性增加，導致彌漫性間質性肺炎和急性肺水腫。n肺部損害造成的呼吸功能衰竭是死亡的主要原因。

6、低氧血癥造成腦缺氧，腦病變是繼發的。n其他栓塞部位有：視網膜、皮膚、心肌、腎臟等 病理學病理學病理學病理學臨床表現臨床表現nFES潛伏期為4h15天，臨床上以呼吸困難、皮膚、黏膜出血點以及神經系統癥狀為主要表現 肺部表現肺部表現 n85的病人常表現為呼吸急促，25次分以上，伴胸悶、發紺、咳嗽咳痰、咯血，聽診可聞及干鳴音或濕羅音。 神經系統神經系統 占80的病例，大腦半球白質充血、出血、腦水腫。 腦部表現無特異性：頭痛、昏睡、興奮不安、譫妄、驚厥以及昏迷。神經癥狀通常具有可逆性。皮膚粘膜出血點皮膚粘膜出血點n約5060病人有，在傷后2448小時出現，n多見于肩前，前胸上部，鎖骨上，頸前，腋下及腹

7、部皮膚處，壓之不消退，上下眼瞼及口腔腭部也可見到，n皮膚活檢可證明出血點處脂肪栓子。實驗室檢查實驗室檢查 動脈血氣分析 n最有診斷價值的檢查，為低氧血癥及低碳酸血癥。對于高危患者應早期檢測，動脈氧分壓持續小于8kPa即可診斷為FES。 實驗室檢查實驗室檢查 脂肪顆粒的檢測n支氣管肺泡灌洗液（BAL）中有脂肪顆粒，n右心導管中抽取肺靜脈血檢測出脂肪顆粒。 常規與生化檢查常規與生化檢查n血常規 ： -血紅蛋白減少：67%的病例早期即表現為血紅蛋白的減少（60110g/L）。因此，血紅蛋白減少也可作為早期診斷指標。 -血小板減少（50%的病人）。尿常規尿常規 尿脂肪滴n陽性率為23%，出現較早。在排

8、除假陽性情況下可作為早期診斷指標，尤其對于暴發型FES。n尿脂肪滴一般浮于尿液上層，故須令病人將尿液完全排空時才能發現，或用導尿法檢查 X線檢查n部分患者胸X片、肺CT無改變。有人認為與檢查的時間有關，起初胸部線正常，而后在13天內逐漸表現為肺間質及肺泡不透光。當發病時間短，脂肪栓子累計量比較少，或治療后癥狀已改善，胸部影像學表現可不明顯。n有陽性發現者占全部FES患者的1/3左右，典型改變為兩肺大塊斑片狀陰影，稱之為“暴風雪樣”改變，尤其在肺的上中部多見。但無胸膜滲出，胸部線變化要持續1-3周 顱腦顱腦CT掃描或磁共振掃描或磁共振 n對于合并有嚴重的顱腦脂肪栓塞的病人，顱腦CT掃描可顯示有進

9、行性腦水腫，磁共振可提示顱腦損傷的部位。最近的研究表明，顱腦MRI能明確診斷和判斷預后 ECGnECG常出現竇性心動過速，暴發型的病人可能出現非特異性波倒置或右束支傳導阻滯 臨床分型臨床分型 n1、亞臨床型（隱匿型 ）可出現PaO2下降或輕度血液學變化，但無臨床表現或表現輕。2、非暴發型（臨床型，也稱完全型），在創傷后6天內隨時可發生皮膚、眼結膜出血點、發熱、心動過速、呼吸淺快、煩燥、嗜睡甚至昏迷，胸片有“暴風雪”樣。3、暴發型，創傷后短時間內突然發病，進展很快，通常 在數小時死亡，多死于呼吸衰竭，急性肺源性心臟病。診斷標準診斷標準 n三項主要標準 n（1）點狀出血：肩前，前胸上部，鎖骨上，頸

10、前，腋下及腹部，結膜 n（2）呼吸系統癥狀及胸片“暴風雪”樣改變，肺水腫n（3）腦癥狀（無腦外傷）診斷標準診斷標準n兩項次要標準n（1）PaO260 mmHg，n（2）Hb10g， 診斷標準診斷標準n七項參考標準n（1）脈搏120次分，n（2）體溫38度，n（3）血小板減少，n（4）尿脂肪滴（），n（5）血沉70mm/h，n（6）血清脂肪酶上升，n（7）血游離脂肪滴（） 診斷標準診斷標準n主要標準兩項：確診n主要標準一項，次要標準和參考標準四項：確診n無主要標準，只有次要標準一項，參考標準四項以上者，應疑為隱性FES。 診斷標準診斷標準鑒別診斷鑒別診斷 n休克 ： -脂肪栓塞綜合癥早期，一般血

11、壓不降，亦無周圍循環衰竭，血液多無濃縮，反而稀釋，血小板減少，血細胞比容降低，可與休克鑒別； -部分病例首先表現為循環衰竭，休克。 -兩者晚期均可有DIC,此時難以鑒別 。BLA液，肺活檢。 99m锝同位素掃描可確診。n過敏性休克： 三聯征：循環衰竭（休克）、氣道水腫和痙攣、皮疹。RAST和CAST試驗可確診。 創傷性休克：疼痛，失血。本質是低血容量休克 顱腦疾病顱腦疾病 n無顱腦傷的患者，出現神經系統癥狀，應警惕有無脂肪栓塞。Cheatham指出此時應與腦動脈供血不足、鈍性頸動脈損傷、椎基底動脈血栓相鑒別，應及時做MRI，并行腦血管造影。DICn脂肪栓塞促發DICnDIC又加重FES的病理過

12、程肺水腫肺水腫n肺水腫是脂肪栓塞發展的結果。n其它因素：心源性，輸液過多，血管壁通透性增加等。肺栓塞的原因肺栓塞的原因n脂肪栓塞n血栓n氣栓n羊水栓塞FES治療治療 n目前尚無直接溶解脂栓的特殊療法，因此其治療措施以保護重要器官（肺、腦）功能為主，維持水、電解質平衡，防止各種并發癥的綜合治療 呼吸支持治療呼吸支持治療 nFES死亡原因主要是呼吸衰竭導致的低氧血癥n呼吸支持治療是FES的最基本治療方法。n1、亞臨床型（不完全型），鼻導管、面罩吸氧，同時進行動脈氧分壓和肺部X線監測。n2、非暴發型（臨床型，完全型）或暴發型，保證氣道通暢，首選CPAP，無創通氣 已插管（或切開），間歇正壓通氣（IP

13、PV），加用PEEP，使PaO260 mmHg。保護腦功能保護腦功能 n1、頭部降溫，體溫下降10C，腦代謝下降67。n2、脫水療法：20甘露醇200ml，23次日。速尿：20-40mg次n3、鎮靜。 糾正水電解質、酸堿平衡糾正水電解質、酸堿平衡 n防止堿中毒，必要時補充全血和白蛋白，提高膠體滲透壓 藥物治療藥物治療 n激素 n在抗生素的控制下，應用大劑量激素。 n（1）氫化可的松，首次200300mg，1-2小時后可重復使用，35天后停用，減少炎性刺激，抑制細胞水腫，保護血管內皮細胞。（2）地塞米松，4mgkg，降低血內脂肪滴，降低游離脂肪酸，提高PaO2。 （3) 甲基強的松龍500 mg，2次天，持續 4 天后劑量減半，再持續3 天藥物治療藥物治療n白蛋白白蛋白n白蛋白50100ml日，游離脂肪酸與之結合 其它其它n低分子右旋糖酐 500ml，1次1224h。抗凝、改善微循環，。其它其它n高滲葡萄糖加胰島素，降低體內兒茶酚胺分泌及體脂的分解，25GS 500ml，12次日n其他：肝素，抑肽酶，氨茶堿，酒精等監護與護理監護與護理n術后病房護士要仔細觀察，嚴密監護生命體征，重點脈搏血氧飽和度。n重視患者主訴：患者自述胸悶不適、疲乏、嗜睡或意識模糊等，護士要準確判斷，及時報告醫生，采取有效治療措施。監護與護理監護與護理n重