1、四川省醫療機構質子泵抑制劑（PPIs）處方點評指南一、概述目前質子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑等藥物。這些藥物可使正常人及潰瘍患者的基礎胃酸分泌及由組胺、胃泌素等刺激引起的胃酸分泌明顯受到抑制；還可對胃黏膜有保護作用，尤其對阿司匹林、乙醇、應激所致的胃黏膜損傷有保護作用；也可增強抗菌藥如阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、四環素、呋喃唑酮等對幽門螺桿菌的根除率（可能與通過抑制細菌ATP酶活性而抑制細菌生長有關），故常用于十二指腸潰瘍、胃潰瘍、反流性食管炎和卓-艾綜合征（胃泌素瘤）等病，是治療消化性潰瘍病的良藥。質子泵抑制劑作用強而持久，每日口服奧美拉唑20 mg，連續

2、7天，基礎胃酸p值可從1.4升至5.3；一次服用40 mg，3天后，胃酸分泌部分受到限制。所以，在質子泵抑制劑應用期間不宜長期或大劑量與抗酸藥及胃酸抑制劑聯用，如抗酸藥碳酸氫鈉片、三硅酸鎂、鋁碳酸鎂等；胃酸抑制藥如H2受體阻斷劑西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等；膽堿受體阻斷劑如阿托品、哌侖西平等，以免胃酸被過度抑制，引起其他疾病。長期應用質子泵抑制劑可導致胃酸度下降，影響消化，如出現惡心、嘔吐、腹脹、便秘、腹脹等癥狀；長期應用這類藥物可使既往存在的焦慮、抑郁病加重；長期應用這類藥物，抑制胃酸分泌減少，可引起血清胃泌素水平增高，促進泌酸黏膜增生，應定期檢查胃黏膜有無腫瘤樣增生，用藥者應高度注意；長

3、期應用這類藥物，應注意血液學及肝功能生化檢查，以防血象及肝功能異常。在實際臨床治療過程中，質子泵抑制劑的使用存在著：1. 劑量選擇不當，過量使用；2. 預防使用指征把握不嚴；3. 聯合用藥方法不當；4. 溶媒選擇不適宜；5. 操作不當引起污染；6. 給藥途徑選擇錯誤；7. 用藥監測執行不到位或未開展；8. 用藥療程過長等問題。為促進質子泵抑制劑的合理使用，依據原衛生部發布醫院處方點評管理規范和四川省衛生和計劃生育委員會關于建立醫療機構重點監控藥品管理制度的通知（川衛辦發201616 號），將質子泵抑制劑納入專項點評范疇。制定質子泵抑制劑處方點評指南，促進質子泵抑制劑專項點評工作規范、有效開展，

4、有利于醫療機構評估、了解、掌握、改進質子泵抑制劑的臨床使用，促進合理用藥。二、點評依據1. 處方管理辦法（部長令53號）2. 醫院處方點評管理規范（試行）（衛醫管發2010 28號）3. 藥物臨床信息參考（四川美康、國家食藥監藥品評審中心，重慶出版社）4. 急性上消化道出血急診診治流程專家共識（中國急救醫學.2015,35（10）：865-873）5. 應激性潰瘍防治專家建議（2015版）（中華醫學雜志2015年5月26日第95卷第20期）6.應激性黏膜病變預防與治療-中國普通外科專家共識（2015）（中華醫學會外科學分會 中國實用外科雜志 2015年7月 第35卷 第7期）7. 質子泵抑制劑

5、臨床應用的藥學監護 （中國醫院協會藥事管理專業委員會 組織編寫，人民衛生出版社）8. 藥品說明書9. 應激性潰瘍危險因素預防循證指南、阿司匹林在動脈硬化性心血管疾病中的臨床應用中國專家共識、NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines )（Version 1.2013）、美國東部創傷外科協會發布的SUP指南糖皮質激素類藥物臨床應用指導原則等參考文獻三、點評要點【點評標準】1. 適應證不適宜；2. 預防用藥不適宜；3. 遴選的藥品不適宜；4. 藥品劑型或給藥途徑不適宜；5. 用法、用量不適宜；6. 聯合用藥不適宜或有

6、不良相互作用；7. 重復給藥； 8. 其它用藥不適宜情況。1. 適應證不適宜的； l 處方藥品與臨床診斷不符。2預防用藥不適宜；l 手術預防不適宜：n 應嚴格掌握手術預防性使用PPI的指征和用藥療程，手術病例病程中須有使用注射用質子泵抑制劑的有關描述。一般手術術后（無術后禁食），不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。Ø 圍手術期及內科患者使用質子泵抑制劑的指征：1. 具有以下一項高危情況者應使用預防藥物：（1）機械通氣超過48h；（2）凝血機制障礙國際標準化比值（INR）1.5，血小板50×109/L或部分凝血酶原時間正常值的2倍；（3）原有

7、消化道潰瘍或出血病史（1年內有消化性潰瘍或上消化道出血史）；（4）嚴重顱腦、頸脊髓外傷，Clasgrow Coma Score評分10分（或不能執行簡單的命令）；（5）嚴重燒傷（燒傷面積30%）；（6）嚴重創傷、多發傷；（7）各種困難、復雜的手術（手術時間4小時）；（8）急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；（9）ARDS；（10）休克或持續低血壓；（11）膿毒癥；（12）心腦血管意外；（13）嚴重心理應激，如精神創傷、過度緊張等。2. 若同時具有以下任意兩項危險因素時也應考慮使用預防藥物：（1）ICU住院時間1周；（2）糞便隱血持續時間3d；（3）大劑量使用糖皮質激素（劑量）250mg/d的氫化可

8、的松或其他相當劑量的藥物)；（4）合并使用非甾體類抗炎藥。 3.其他危險因素根據臨床評估有出血風險也可考慮給予預防治療,并在病程記錄中分析說明：（1） 肝功能衰竭；（2） 急性腎衰竭；（3） 心肌梗死；（4） 腸梗阻；（5） 胃內低pH值（pH值1.3）（6） 高齡。n 注：1、接受機械通氣的低出血風險患者應權衡利弊，推薦應用硫糖鋁預防應激性潰瘍，因硫糖鋁不會升高胃液pH值，從而降低HAP或VAP的風險；對于高出血風險患者，不推薦硫糖鋁，應給予PPI預防應激性潰瘍。2、重大手術術前預防術后應激性潰瘍時，不建議使用注射用質子泵抑制劑。（對擬做重大手術的病人，估計術后有并發應激性潰瘍者，可在圍手術

9、前一周內口服抑酸藥或抗酸藥，以提高胃內pH值）。3、在術后禁食患者腸內和腸外營養醫囑停止，經口進食能滿足所需營養的情況下，不建議繼續使用注射用質子泵抑制劑。應激性潰瘍的發生大多集中在原發病產生的35天內，少數可延至2周。預防應激性潰瘍，鼓勵早期進食，以中和胃酸，增強胃粘膜屏障功能。預防應激性潰瘍停藥指征，美國急診科醫師多以患者可耐受腸道營養，臨床癥狀開始好轉為指征。4、一般肝病患者（無重度黃疸、無合并凝血機制障礙、無肝腎功能衰竭等），不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議術后預防性使用注射用質子泵抑制劑。5、非大面積腦梗塞患者，未禁食情況下，不是預防應激性潰瘍的高危因素，不建議預防性使用注射用質

10、子泵抑制劑。但大面積腦梗、腦出血、嚴重顱腦外傷、嚴重顱內感染等是預防應激性潰瘍的高危因素，易引起腦水腫和顱內壓增高，影響下丘腦、腦干和邊緣系統，通過神經內分泌和消化系統的作用，使維持胃十二指腸黏膜完整性的攻擊因子和保護因子之間平衡破壞，導致廣泛性黏膜病變，形成潰瘍，需使用PPI預防。l 預防激素所致胃黏膜損傷不適宜：Ø 質子泵抑制劑預防激素所致胃黏膜損傷：給予大劑量使用糖皮質激素（劑量）250mg/d的氫化可的松或其他相當劑量的藥物)或者口服糖皮質激素使用（以潑尼松為例）大于0.5mg/（kg.d）人群，若同時合并其他危險因素之一應給予PPI預防胃黏膜損傷；對于使用糖皮質激素類聯用N

11、SAIDs的人群，應給予PPI預防胃黏膜損傷；對于長期服用維持劑量：2.5mg15.0mg/d人群，應密切關注其胃腸道出血癥狀，必要時給予PPI。l 預防NSAIDs或抗血小板藥物對胃黏膜的損傷不適宜：Ø 質子泵抑制劑對NSAIDs相關胃黏膜損傷的預防性應用（1）不推薦低風險患者常規預防性應用PPI或H2-RA，其從預防性用藥中獲益并不多，低風險患者可以使用非選擇性NSAIDs治療；（2）中等風險的患者可以單用COX-2選擇性抑制劑或使用非選擇性COX抑制劑合用米索前列醇/PPI，中等胃腸道風險合并高度心血管風險的患者使用萘普生應該合用米索前列醇或一種PPI治療。（3）高度胃腸道風險

12、合并高心血管風險的患者應避免使用NSAIDs或昔布類藥物，應制定替代療法。需要NSAIDs治療的高風險患者應選用替代療法，如果一定需要抗炎治療，則選用COX-2選擇性抑制劑，或合用米索前列醇或高劑量的PPI（如奧美拉唑，一般采用20mg/d或40mg/d，持續使用48周）。（4）PPI被推薦預防有消化道潰瘍病史患者的消化道出血，具有多重危險因素的患者應使用PPI。（5）PPI降低消化道潰瘍出血的效果優于H2-RA。（6）需要抗炎治療且需要使用低劑量阿司匹林治療心血管疾病的患者，可以合用米索前列醇或一種PPI。（7）無論患者風險狀況如何，在開始長期NSAIDs治療前都應進行幽門螺桿菌（Hp）測試

13、，若Hp陽性，則應進行相應的治療。（8）臨床中，在決定是否預防性合用PPI時，應權衡風險（包括藥物相互作用）和患者受益。（9）對于已經出現NSAIDs相關的胃黏膜損傷患者，應采取相應的措施進行治療。n 為規范PPI在預防和治療應用抗血小板藥物時所致的胃腸道損害，建議以下情況考慮預防性使用PPI：（1）長期口服小劑量阿司匹林（75-150mg/d），一般患者在前3個月胃腸道發生率較高，在此期間若有高危因素的患者可聯合PPI的口服制劑，其后根據患者個體情況調整方案。（2）雙重抗血小板用藥、三聯抗血小板用藥、抗血小板藥聯合抗凝藥、合并皮質內固醇、抗抑郁藥物、非甾體抗炎藥物等聯合給藥期間，應選用PPI

14、口服制劑預防性給藥，以減少胃腸道并發癥。聯合用藥導致消化道出血或有高危因素并行經皮冠狀動脈介入治療等情況，則需短期靜脈給予PPI。（3）高危因素：年齡大于65歲，消化性潰瘍、潰瘍并發癥史、幽門螺桿菌感染、吸煙與飲酒等患者。l 預防化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀不適宜：Ø 質子泵抑制劑用于預防化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀。、NCCN止吐臨床實踐指南(2009年)推薦NK-1受體拮抗劑、地塞米松、5-HT3受體拮抗劑聯合止吐治療。在三藥聯合基礎上，可根據患者實際情況合用鎮靜劑羅拉西泮(氯羥安定)、H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑。、H2受體拮抗劑比質子泵抑制劑的性價比高。不建議H2受體

15、拮抗劑與質子泵抑制劑同時應用。、當使用順鉑、環磷酰胺等高致吐性化療方案時，可以在化療期間連用5天以內抑酸藥物，使用其他方案時，建議化療當天使用抑酸藥物。3遴選的藥品不適宜的；l 藥品與臨床診斷相符，但部分藥品說明書要求需要禁止使用的以下特殊人群：n 妊娠期或哺乳期婦女；n 兒童或嬰幼兒；n 老年患者；n 肝腎功能異常者；n 有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴重不良反應者；n 處于特殊生理狀態或患有特殊疾病者。4藥品劑型或給藥途徑不適宜的；l 給藥途徑不適宜：n 能口服給藥的，選用注射/靜脈滴注給藥；n 靜脈滴注的開成靜脈推注，靜脈推注的開成靜脈滴注；n 腸溶片（膠囊），不能咀嚼或壓碎服用，應整

16、片吞服；n 只可靜脈注射的，開成肌肉注射；n 只可緩慢滴注的，開成快速推注；5用法、用量不適宜的；l 選用溶媒：溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩定性；l 單次劑量：單次用量過大或不足，超出允許范圍；l 給藥頻次：頻次過多或過少，超出允許范圍或導致單日用量超出允許范圍；l 輸注濃度：溶媒量過多或不足，導致輸注濃度過低或過高；l 輸注速率：速度過快；l 使用療程：過短或過長，起不到治療作用或產生毒副作用。l 特殊人群：需調整用法用量的而未作調整的：n 老年患者：使用劑量應取使用劑量范圍偏小值；n 妊娠期婦女：根據治療效果，盡量縮短用藥療程，及時減量或停藥；n 兒童患者：根據治療效果，盡量縮短用藥

17、療程，及時減量或停藥。 6聯合用藥不適宜或有不良相互作用的；l 兩種藥物配伍使用時，可出現渾濁、沉淀、產生氣體、變色等現象； l 藥品聯用后治療作用過度增強，超出了機體所能承受的能力，引起不良反應。l 聯合使用可影響體內動力學過程的藥物，而未調整劑量。7. 重復給藥； l 兩種藥品的成分相同或為同一類物質；n 兩種藥品成分相同，但制劑類型或商品名不同；n 兩種藥品成分相似，為同一類物質。l 兩種藥品含有的成分相同或為同一類物質。n 復方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相同；n 復方制劑中含有的成分，與另一制劑的成分或主要成分相似，為同一類物質。四川省醫療機構專項處方點評表（質子泵抑

18、制劑）科 室病例號處方醫師患者姓名性 別年 齡診 斷主要輔助檢查選用質子泵名稱及用法、用量、療程用藥不適宜原因1. 適應證不適宜的；o 處方藥品與臨床診斷不符；2預防用藥不適宜；o 手術預防不適宜； o 預防激素所致胃黏膜損傷不適宜；o 預防NSAIDs或抗血小板藥物對胃黏膜的損傷不適宜；o 預防化療所致化學性胃炎和上消化道癥狀不適宜；3遴選的藥品不適宜的； 禁止使用的以下特殊人群： o 妊娠期或哺乳期婦女； o 兒童或嬰幼兒； o 老年患者； o 肝腎功能異常者； o 有此類藥物或其中某種成分過敏史或嚴重不良反應者； o 處于特殊生理狀態或患有特殊疾病者。4藥品劑型或給藥途徑不適宜的o 能口服給藥的，選用注射給藥；o 靜脈滴注的開成靜脈推注，靜脈推注的開成靜脈滴注；o 腸溶片（膠囊），不能咀嚼或壓碎服用，應整片吞服；o 只可靜脈注射的，開成肌肉注射；o 只可緩慢滴注的，開成快速推注；5.用法、用量不適宜的o 單次劑量過大或不足，超出允許范圍； o 選用溶媒與藥物存在配伍禁忌，降低藥物穩定性；o