1、心血管系統疾病心血管系統疾病廣東醫學院腫瘤研究所廣東醫學院腫瘤研究所 朱偉朱偉問 題1.動脈粥樣硬化發病機制？2.動脈粥樣硬化基本病變？3.心肌梗死的并發癥？病歷摘要病歷摘要l 女女,19,19歲歲, ,因發熱因發熱7 7天天, ,游走性關節痛游走性關節痛5 5天入院。天入院。l 7 7天前始發熱天前始發熱, ,畏寒畏寒, ,T:T:39,39,但時高時低。但時高時低。5 5天前出現雙膝、天前出現雙膝、踝關節腫痛，隨后感雙肩、肘關節腫痛及活動困難踝關節腫痛，隨后感雙肩、肘關節腫痛及活動困難, ,四肢內四肢內側及軀干出現紅斑。側及軀干出現紅斑。l 三年前曾反復發作三年前曾反復發作3 3次，此前次

2、，此前2 2W W曾有咽痛。曾有咽痛。l 體查體查: :T:38.5,P:128T:38.5,P:128次次/ /分分, ,雙下肢見環狀紅斑雙下肢見環狀紅斑, ,心濁音界心濁音界兩側擴大兩側擴大, ,心率心率128128次次/ /分分, ,律齊律齊, ,二尖瓣聽診區可聞及二尖瓣聽診區可聞及級收級收縮期和舒張期雜音。縮期和舒張期雜音。思考題思考題1.患者患了哪種病？病變特點是什么？累及哪些患者患了哪種病？病變特點是什么？累及哪些組織？組織？2.2.患者患者2 2W W前咽痛與本病發生是否有關？前咽痛與本病發生是否有關？3.3.患者為何出現心臟雜音？二尖瓣可能出現什么患者為何出現心臟雜音？二尖瓣可

3、能出現什么病理變化？病理變化？1.一種與A 組乙型溶血性鏈球菌感染有關的變態反應性疾病2.主要累及全身結締組織，形成風濕性肉芽腫風濕性肉芽腫。最常侵犯心臟、關節，其次為皮膚、皮下組織、腦及血管，以心臟病變最嚴重 3.臨床：好發年齡5-15歲，發病有地區差異。一、概述第四節 風濕病（rheumatism）舔關節舔關節, ,咬心臟咬心臟!臨床表現臨床表現急性期急性期: : 風濕熱風濕熱l發熱發熱l心臟炎心臟炎l多發性關節炎多發性關節炎l環形紅斑環形紅斑l皮下結節皮下結節l舞蹈病舞蹈病慢性期慢性期: : 心瓣膜病心瓣膜病二、病因及發病機理（一）致病因素：與A組乙型溶血性鏈球菌感染有關 發病前：咽峽炎

4、，扁桃體炎等上呼吸鏈球菌感染 多發于鏈球菌感染盛行的冬春季 抗菌素防治咽炎等同時，減少風濕病發生與復發 內因：機體、抵抗力與反應性的變化 非化膿性炎癥1. 抗原抗體交叉反應學說：鏈球菌胞壁 C抗原（糖蛋白）：與結締組織糖蛋白發生交叉反應 M抗原（蛋白質）：與心肌、血管、SMC發生交叉反應2. 對自身Ag的自身免疫反應，或與免疫復合物形成有關（二）發病機制鏈球菌感染鏈球菌感染抗抗C 抗體抗體抗抗M 抗體抗體抗抗 “ O ” 抗抗體體抗抗C抗體與抗體與心瓣心瓣膜發生交叉反應膜發生交叉反應心心外外膜膜炎炎心心肌肌炎炎心心內內膜膜炎炎C抗原抗原M抗原抗原溶血素溶血素“O”發病機制發病機制 免疫器官免疫

5、器官 抗抗M抗體抗體與與心肌心肌發發生交叉反生交叉反應應二、基本病變二、基本病變 變質滲出期變質滲出期 1 1m m 增生期（肉芽腫期）增生期（肉芽腫期） 2 2m m 纖維化期（硬化期）纖維化期（硬化期） 2-3 2-3m m 病程（共半年）病程（共半年）風濕病屬炎癥，具有炎癥的基本病變風濕病屬炎癥，具有炎癥的基本病變滲出滲出變質變質溶解吸收溶解吸收巨噬細胞吞噬巨噬細胞吞噬演化細胞演化細胞纖維化纖維化 肉芽腫肉芽腫 基本病變之間的關系基本病變之間的關系 變質滲出期變質滲出期l變質變質 膠原纖維腫脹、崩解膠原纖維腫脹、崩解纖維素樣壞死纖維素樣壞死l滲出滲出 漿液、纖維素、炎細胞漿液、纖維素、炎

6、細胞 纖維素樣壞死纖維素樣壞死見于：見于：間質、膠原纖維和小血管壁的一種壞死間質、膠原纖維和小血管壁的一種壞死鏡下鏡下：壞死組織呈境界不甚清晰的顆粒狀、小條或：壞死組織呈境界不甚清晰的顆粒狀、小條或 小塊狀無結構物質，呈強嗜酸性，似纖維素小塊狀無結構物質，呈強嗜酸性，似纖維素膠原纖維腫脹膠原纖維腫脹纖維素樣壞死纖維素樣壞死機體將如何處理這些纖維素樣壞死物質？機體將如何處理這些纖維素樣壞死物質？巨噬細胞巨噬細胞纖維素樣壞死物質纖維素樣壞死物質吞噬吞噬巨噬細胞增生巨噬細胞增生 肉芽腫肉芽腫趨化趨化增生期（肉芽腫期）增生期（肉芽腫期）-具診斷意義具診斷意義風濕性肉芽腫風濕性肉芽腫/ /風濕小體風濕小

7、體/ /AschoffAschoff body body纖維素樣壞死纖維素樣壞死風濕細胞風濕細胞淋巴細胞淋巴細胞漿細胞漿細胞風濕細胞是如何形成？風濕細胞是如何形成？ 形成：增生的巨噬細胞吞噬纖維素形成：增生的巨噬細胞吞噬纖維素樣壞死物質后而轉變樣壞死物質后而轉變風濕細胞（風濕細胞（ AschoffAschoff cell ) cell )風濕細胞（風濕細胞（ AschoffAschoff cell ) cell )特點特點體大、圓體大、圓/ /多邊形、界不清多邊形、界不清核核: :大大, ,圓圓, ,染色質濃集于中心染色質濃集于中心 呈梟眼呈梟眼/ /毛蟲狀毛蟲狀 漿多漿多 嗜堿性嗜堿性Asc

8、hoffAschoff巨細胞：巨細胞：體大、多核體大、多核 橫切面橫切面：梟眼：梟眼縱切面縱切面：毛蟲：毛蟲AschoffAschoff巨細胞巨細胞 風濕小體風濕小體隨病變的發展，風濕小體將如何轉歸？隨病變的發展，風濕小體將如何轉歸？ 纖維化期（硬化期）纖維化期（硬化期）風濕小體風濕小體梭形小瘢痕梭形小瘢痕 纖維素樣壞死物漸被纖維素樣壞死物漸被吸收吸收 風濕細胞風濕細胞成纖維細胞成纖維細胞纖維化纖維化小結一小結一 反復性反復性 并存性并存性 特異性特異性小結二小結二纖維素樣壞死物質纖維素樣壞死物質巨噬細胞增生巨噬細胞增生變態反應變態反應吞噬吞噬趨化趨化演化演化風濕細胞風濕細胞風濕小體風濕小體瘢

9、痕組織瘢痕組織三、各器官的病變三、各器官的病變 心、關節、皮膚、腦心、關節、皮膚、腦 風濕性心臟病（風濕性心臟病（RHD)RHD) 風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 風濕性心肌炎風濕性心肌炎 風濕性心外膜炎風濕性心外膜炎( (心包炎）心包炎） 風濕性全心炎風濕性全心炎 風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎 （Rheumatic endocarditisRheumatic endocarditis）部位部位 a.a.二尖瓣二尖瓣 b.b.二尖瓣二尖瓣+ +主動脈瓣主動脈瓣 c.c.主動脈瓣主動脈瓣 a b ca b c病變病變 基本病變基本病變 + + 閉鎖緣贅生物（白色血栓）閉鎖緣贅生物（白色血栓）贅生物

10、肉眼特點贅生物肉眼特點 位于閉鎖緣位于閉鎖緣 灰白、粟粒大小灰白、粟粒大小 單行串珠狀單行串珠狀 不易脫落不易脫落 可機化、變硬可機化、變硬贅生物是如何形成，其結局如何？贅生物是如何形成，其結局如何？正常瓣膜正常瓣膜風濕性心內膜炎風濕性心內膜炎病變早期的變質滲出病變早期的變質滲出瓣膜腫脹、增厚瓣膜腫脹、增厚 瓣膜開放和關閉；血流沖擊瓣膜開放和關閉；血流沖擊基本病變（變質滲出）基本病變（變質滲出）腫脹、增厚的瓣膜腫脹、增厚的瓣膜瓣膜的關閉和開放瓣膜的關閉和開放血流沖擊血流沖擊 內皮損傷內皮損傷 閉鎖緣贅生物（白色血栓）閉鎖緣贅生物（白色血栓）瓣膜解剖示意圖瓣膜解剖示意圖閉鎖緣閉鎖緣乳頭肌乳頭肌腱

11、索腱索瓣膜瓣膜瓣膜運動示意圖瓣膜運動示意圖腫脹、增厚的瓣腫脹、增厚的瓣膜隨開放和閉合膜隨開放和閉合瓣膜相摩擦瓣膜相摩擦內皮損傷內皮損傷閉鎖緣閉鎖緣贅生物贅生物二尖瓣閉鎖緣贅生物二尖瓣閉鎖緣贅生物疣狀贅生物疣狀贅生物 白色血栓：血小板纖維素白色血栓：血小板纖維素后果及影響后果及影響瓣膜基本病變瓣膜基本病變 纖維化纖維化贅生物贅生物 機化機化反復發作反復發作 瓣膜病瓣膜病瓣膜瓣膜 增厚、變硬增厚、變硬粘連粘連 狹窄狹窄增厚、變硬增厚、變硬 卷縮卷縮腱索腱索關閉關閉不全不全增粗增粗縮短縮短二尖瓣狹窄二尖瓣狹窄對比瓣膜厚度對比瓣膜厚度對比瓣膜厚度對比瓣膜厚度正常主動脈瓣正常主動脈瓣主動脈瓣關閉不全主動

12、脈瓣關閉不全（1）部位：主要累及心肌間質結締組織（2）病變： 成人：心肌間質小血管旁Aschoff小體 兒童彌漫性間質性心肌炎急性心衰（3）結局：心肌間質小瘢痕灶對心臟舒縮功能影響不大（4）臨床：急性期，心跳加快，第一音低鈍，ECG的P-R間期延長，發燒，WBC、抗O2. 風濕性心肌炎（rheumatic myocarditis）部位部位 心肌間質心肌間質病變病變 典型風濕小體典型風濕小體 ( (間質小血管旁）間質小血管旁） 間質水腫間質水腫 彌漫性炎細胞浸潤彌漫性炎細胞浸潤風濕性心肌炎風濕性心肌炎病變后期病變后期纖維化纖維化心功能不全（部位和范圍）心功能不全（部位和范圍）（1）部位：主要累及

13、心包臟層（2）病變：漿液性或漿液纖維蛋白性炎癥 以纖維素滲出為主：干性心包炎絨毛心 以漿液滲出為主：濕性心包炎心包炎性積液3.風濕性心外膜炎（風濕性心包炎）：（rheumatic pericarditis） （3）結局 恢復，吸收 機化臟壁層粘連縮窄性心包炎constrictive pericarditis （4）臨床 叩診：心界向左右擴大 聽診：心音遙遠、心包磨擦音 X 線：立位燒瓶心纖維素性心包炎纖維素性心包炎（rheumatic rheumatic pericarditispericarditis (干性干性) 纖維素性心包炎纖維素性心包炎rheumatic rheumatic peri

14、carditispericarditis后果：后果：絨毛心絨毛心 壓迫壓迫 回心血量回心血量 粘連粘連 縮窄性心包炎縮窄性心包炎Cor villosum絨毛心絨毛心心包積液1. 1. 風濕性關節炎風濕性關節炎 病變病變 漿液滲出為主漿液滲出為主 部位部位 大關節大關節 膝膝 踝踝 肩肩 腕腕 肘肘 臨床臨床 游走性游走性 紅紅 腫腫 熱熱 痛痛 后果后果 不遺留關節變形不遺留關節變形2.2.皮膚病變皮膚病變 肉眼肉眼 鏡下鏡下 滲出環形紅斑滲出環形紅斑 充血充血 水腫水腫 炎細胞炎細胞 增生皮下結節增生皮下結節 巨大風濕小結巨大風濕小結環形紅斑環形紅斑 具診斷意義具診斷意義 見于軀干及四肢見于

15、軀干及四肢 邊緣紅暈，中心為皮膚本色邊緣紅暈，中心為皮膚本色皮膚皮下結節皮膚皮下結節肘關節皮下結肘關節皮下結1.部位：大小A均可受累，以小A常見如冠狀A,腎A,腸系膜A,腦A等2.病變：纖維素樣壞死，LC、單核C浸潤，Aschoff小體3.結局：血管壁狹窄血栓形成3.風濕性動脈炎（rheumatic arteritis）1.多發于5-12歲，女孩較多2.主要病變： 風濕性動脈炎；神經細胞變性，膠質細胞增生。以錐體外系受累最重，出現不自主運動小舞蹈癥（chorea minor） 皮質下腦炎：NC變性，膠質C增生 4.風濕性腦病小小 結結 病變本質：變態反應性炎病變本質：變態反應性炎 累及全身結締

16、組織累及全身結締組織 病變共同性病變共同性 器官病變特殊性器官病變特殊性 心臟受累嚴重性心臟受累嚴重性第五節 感染性心內膜炎（Infective endocarditis）1.感染性心內膜炎： 病原微生物直接侵襲心內膜尤其心瓣膜心內膜炎2.病原微生物： 細菌、病毒、立克次體及真菌等，以細菌最多見急性心內膜炎亞急性心內膜炎（常見）3.分類 （一）亞急性感染性心內膜炎 （ subacute bacterial endocarditis, SBE）1. 病原菌 常見：毒力較弱的草綠 色鏈球菌 其次：腸球菌、真菌、 立克次體等病原菌從機體內某一感染灶侵襲入血，如扁桃體炎 牙周炎、咽喉炎等，特別是在手術

17、 時，拔牙、心導管、心臟手術 多發生在已有瓣膜病變基礎上，風 心病、先心病等 好發部位：二尖瓣和主A瓣2.特點：（1）心臟 肉眼：瓣膜表面贅生物形成，大小不等,單個或多個, 菜花狀,灰黃, 污 穢、質脆易脫落 底部：肉芽組織3.病變特點 鏡下：贅生物血小板、纖維素、菌落、嗜中性粒細胞及少量壞死組織底部有肉芽和炎C浸潤 臨床：瓣膜口狹窄和/或關閉不全 聽診雜音 心力衰竭 細菌毒素及贅生物脫落栓子動脈栓塞和血管炎 栓塞部位：最多見于腦，其次為腎、脾、心臟梗死 臨床： 皮膚、粘膜出血點、眼底出血點Roth點 皮下小動脈炎osler結節（指趾末節腹面，紅紫色，隆起，有壓痛）（2）血管：1.病因：致病力

18、強的化膿菌，金黃色葡萄球菌（最常見）、溶血性鏈球菌等。2.部位：某一部位化膿性炎敗血癥入血心內膜，多發于正常的心內膜,主要累及主A瓣或二尖瓣,亦可累及心壁內膜（二）急性感染性心內膜炎（acute infective endocarditis） 3.病變： 急性化膿性的心內膜炎：瓣膜潰瘍、穿孔 疣狀贅生物易脫落遠處器官敗血性梗死4.結局： 瓣膜破壞急性瓣膜關閉不全 50%數日、數周內死亡亞急性亞急性 急性急性病原菌病原菌 草綠色鏈菌草綠色鏈菌 金葡菌金葡菌病變病變 瓣膜潰瘍瓣膜潰瘍, ,穿孔穿孔 潰瘍潰瘍 穿孔穿孔/ /破裂破裂 腱索斷裂腱索斷裂 腱索斷裂腱索斷裂贅生物贅生物 肉眼肉眼 大小不一大小不一, ,單單/ /多個多個, ,污穢污穢 巨大巨大, ,松脆松脆, ,含大量細菌含大量細菌 黃色黃色, ,松脆松脆, ,易破裂易破裂, ,脫落脫落 鏡下鏡下 血小板血小板, ,纖維素纖維素, ,細菌等細菌等 血栓血栓, ,壞死物壞死物, ,大量細菌大量細菌結局結局 瓣膜瓣膜 粘連粘連, ,增厚增厚, ,變形變形 破裂破裂, ,穿孔穿孔 腱索腱索 增粗增粗, ,縮短縮短, ,變形變形 斷裂斷裂并發癥并發癥 敗血癥敗血癥, ,動脈栓塞等動脈栓塞等 感染性壞死感染性壞死, ,多發性小膿腫多發性小膿腫亞急性亞急性 污穢黃色，松脆污穢黃色，松脆 易破裂，脫落易破裂，脫落急性急性 巨大，松