1、第七節感染性心內膜炎病人的護理感染性心內膜炎(infective endocarditis，IE)為心臟內膜表面的微生物感染，伴贅生物形成。贅生物為大小不等、形狀不一的血小板和纖維素團塊，內含大量微生物和少量炎癥細胞。瓣膜為最常受累部位，也可發生在間隔缺損部位、腱索或心壁內膜。根據病程分為急性和亞急性感染性心內膜炎；根據累及瓣膜的性質分為自體瓣膜、人工瓣膜和靜脈藥癮者的心內膜炎。其他還包括根據感染來源、感染病原體及受累部位等分別命名的分類方法。 一、自體瓣膜心內膜炎 【病因和發病機制】自體瓣膜心內膜炎(native valve endocarditis)的病原微生物主要為鏈球菌(65%)和葡萄

2、球菌(25%)。真菌、立克次體和衣原體為自體瓣膜心內膜炎的少見致病微生物。急性者主要由金黃色葡萄球菌引起，少數由肺炎球菌、淋球菌、A族鏈球菌和流感桿菌等所致。亞急性者，草綠色鏈球菌最常見，其次為D族鏈球菌，表皮葡萄球菌，其他細菌較少見。1. 亞急性自體瓣膜心內膜炎 至少占2/3的病例，發病與下列因素有關：（1）血流動力學因素：亞急性者主要發生于器質性心臟病，首先為心臟瓣膜病，尤其是二尖瓣和主動脈瓣；其次為先天性心血管病，如室間隔缺損、動脈導管未閉、法洛四聯癥和主動脈縮窄。贅生物常位于血流從高壓腔經病變瓣口或先天缺損至低壓腔產生高速射流和湍流的下游，高速射流沖擊心臟或大血管內膜處可致局部損傷，易

3、于感染。（2）非細菌性血栓性心內膜病變：當心內膜的內皮受損暴露其下結締組織的膠原纖維時，血小板在該處聚集，形成血小板微血栓和纖維蛋白沉著，成為結節樣無菌性贅生物，是細菌定居瓣膜表面的重要因素。（3）短暫性菌血癥：各種感染或細菌寄居的皮膚黏膜的創傷常導致暫時性菌血癥，循環中的細菌定居在無菌性贅生物上，即可發生感染性心內膜炎。（4）細菌感染無菌性贅生物：取決于發生菌血癥的頻度和循環中細菌的數量，以及細菌黏附于無菌性贅生物的能力。草綠色鏈球菌從口腔進入血流的機會頻繁，黏附性強，因而成為亞急性感染性心內膜炎的最常見致病菌。2急性自體瓣膜心內膜炎 發病機制尚不清楚，主要累及正常心瓣膜，主動脈瓣常受累。病

4、原菌來自皮膚、肌肉、骨骼或肺等部位的活動性感染灶，循環中細菌量大，細菌毒力強，具有高度侵襲性和黏附內膜的能力。【臨床表現】1癥狀和體征 (1)發熱：是感染性心內膜炎最常見的癥狀，主要與感染或贅生物脫落引起的菌血癥或敗血癥有關。亞急性者起病隱匿，可出現全身不適、乏力、食欲不振和體重減輕等非特異性癥狀。常伴有頭痛、背痛和肌肉關節痛。可有弛張性低熱，一般不超過39，午后和晚上高熱。急性者呈暴發性敗血癥過程，有高熱寒戰。(2)心臟雜音：大多數患者可聞及心臟雜音，由基礎心臟病和（或）心內膜炎導致瓣膜損害所致。(3)周圍體征：多為非特異性，原因可能是微血管炎或微栓塞，近年已不多見。包括：瘀點：可出現于任何

5、部位，以鎖骨以上皮膚、口腔黏膜和瞼結膜多見；指（趾）甲下線狀出血；Roth斑：為視網膜的卵圓形出血斑，中心呈白色；Osler結節：為指和趾墊出現的豌豆大的紅或紫色痛性結節；Janeway損害：為手掌及足底直徑14mm的無痛性出血紅斑，主要見于急性患者。(4)動脈栓塞：約1/3患者以栓塞為首發癥狀。贅生物引起動脈栓塞占20%40%，可發生于機體的任何器官組織，腦、心臟、脾、肺、腎、腸系膜和四肢為常見部位。(5)感染的非特異性癥狀：如脾大、貧血等，部分患者可見杵狀指（趾）。2并發癥心力衰竭為最常見并發癥；細菌性動脈瘤約占3%5%；遷移性膿腫多見于急性患者；約1/3患者有神經系統受累的表現，如腦栓塞

6、、腦細菌性動脈瘤、腦出血、中毒性腦病、腦膿腫、化膿性腦膜炎等；大多數患者有腎損害，包括腎動脈栓塞和腎梗死、腎小球腎炎、腎膿腫等。急性與亞急性感染性心內膜炎的比較見表3-7-1。3-7-1 急性與亞急性感染性心內膜炎的比較見表臨床表現急性亞急性中毒癥狀明顯輕病程進展迅速，數日或數周引起瓣膜破壞數周至數月感染遷移多見少見病原體金黃色葡萄球菌草綠色鏈球菌【輔助檢查】1血培養 是診斷感染性心內膜炎和菌血癥的最重要方法，藥物敏感試驗可為治療提供依據。近期未接受過抗生素治療的患者血培養陽性率可高達95%以上。2超聲心動圖 超聲心動圖有經胸檢查和經食管檢查兩種途徑，對感染性心內膜炎的診斷及隨訪均有重大意義。

7、經胸超聲檢查可檢出50%75%的贅生物。經食管超聲可檢出<5mm的贅生物，敏感性高達95%以上，超聲心動圖未發現贅生物時并不能除外感染性心內膜炎，必須密切結合臨床。3尿液 常有鏡下血尿和輕度蛋白尿。肉眼血尿提示腎梗死。紅細胞管型和大量蛋白尿提示彌漫性腎小球性腎炎。4血常規 進行性貧血常見，白細胞計數正常或輕度升高，分類計數出現核左移。紅細胞沉降率升高。5免疫學檢查 患者可有高丙種球蛋白血癥，也可出現循環免疫復合物，病程超過6周的亞急性患者類風濕因子陽性。【診斷】血培養陽性及超聲心動圖發現贅生物對本病診斷有重要價值。根據臨床表現、實驗室及超聲心動圖檢查制定了感染性心內膜炎的Duke診斷標準

8、，凡符合2項主要診斷標準，或1項主要診斷標準和3項次要診斷標準，或5項次要診斷標準即可確診。主要診斷標準：兩次血培養陽性，而且病原菌完全一致，為典型的感染性心內膜炎致病菌；超聲心動圖發現贅生物，或新的瓣膜關閉不全。次要標準：基礎心臟病或靜脈濫用藥物史；發熱，體溫38；血管現象：栓塞、細菌性動脈瘤、顱內出血、結膜瘀點及Janeway損害；免疫反應：腎小球腎炎、Osler結節、Roth斑及類風濕因子陽性；血培養陽性，但不符合主要診斷標準；超聲心動圖發現符合IE,但不符合主要診斷標準【治療要點】1抗微生物藥物治療 為最重要的治療措施。用藥原則為：早期應用，在連續35次血培養后即可開始治療；充分用藥，

9、大劑量、長療程應用殺菌性抗微生物藥物，一般需要達到48倍以上體外有效殺菌濃度，療程至少68周；靜脈用藥為主，保持高而穩定的血藥濃度；病原微生物不明時，急性者選用針對金黃色葡萄球菌、鏈球菌和革蘭陰性桿菌均有效的廣譜抗生素，亞急性者選用針對大多數鏈球菌（包括腸球菌）有效的抗生素；已分離出病原微生物時，應根據病原微生物對藥物的敏感程度選擇抗微生物藥物。經驗用藥：本病大多數致病菌對青霉素敏感，可作為首選藥物。聯合用藥以增強殺菌能力，如氨芐西林、阿米卡星、萬古霉素、慶大霉素等，真菌感染者選用靜脈滴注兩性霉B。2手術治療 一般情況下，感染性心內膜炎應先行內科治療。某些嚴重心內并發癥或抗生素治療無效的應考慮

10、手術治療。其適應證：由瓣膜功能衰竭所致的心力衰竭；盡管積極抗生素治療情況下，仍有持續敗血癥；再發栓塞；膿腫、假性動脈瘤以及1個(多個)瓣葉破裂或屢引起異常交通的征象表明局部感染擴散時；不容易治愈(如真菌、布魯菌和Q熱病原體)或對心臟結構破壞力大的病原微生物感染時；.抗生素治療后仍病原不明；伴有心衰的左側急性金黃色葡萄球菌性IE；血培養陰性，足夠抗生素治療，持續發熱10天以上的再發。3全身支持、對癥治療 在抗生素治療的同時，應注意改善全身狀況，保持水、電解質、酸堿平衡，酌情使用凍干血漿、白蛋白。嚴重貧血時輸新鮮血或輸紅細胞。出現心力衰竭、休克等并發癥時應作相應處理。二、人工瓣膜和靜脈藥癮者心內膜

11、炎（一）人工瓣膜心內膜炎(prothetic valve endocarditis)發生于人工瓣膜置換術后60天以內者為早期人工瓣膜心內膜炎，60天以后發生者為晚期人工瓣膜心內膜炎。早期者常為急性暴發性起病，致病菌約1/2為葡萄球菌，其次為革蘭陰性桿菌和真菌。晚期者以亞急性表現常見，鏈球菌為最常見致病菌，其次為葡萄球菌。除贅生物形成外，常致人工瓣膜部分破裂、瓣周漏、瓣環周圍組織和心肌膿腫。最常累及主動脈瓣。術后發熱、出現新雜音、脾大或周圍栓塞征、血培養同一種細菌陽性結果至少2次，可診斷本病。預后不良，難以治愈。應在自體瓣膜心內膜炎用藥基礎上，將療程延長為68周。任一用藥方案均應加慶大霉素。有瓣

12、膜再置換術的適應證者，應早期手術。明確適應證為：因瓣膜關閉不全致中至重度心力衰竭；真菌感染；充分抗生素治療后持續有菌血癥；急性瓣膜阻塞；X線透視發現人工瓣膜不穩定；新發生的心臟傳導阻滯。（二）靜脈藥癮者心內膜炎(endocarditisin in travenous drug abusers)多見于青年男性。致病菌最常來源于皮膚，藥物污染所致者少見。主要致病菌為金黃色葡萄球，其次為鏈球菌、革蘭陰性桿菌和真菌。大多累及正常心瓣膜，三尖瓣受累占50%以上，其次為主動脈瓣和二尖瓣。急性發病者多見，常伴有遷移性感染灶。X線可見肺部多處小片狀浸潤陰影，為三尖瓣或肺動脈瓣贅生物所致的膿毒性肺栓塞。亞急性表

13、現多見于曾有感染性心內膜炎病史者。左側心瓣膜（尤其主動脈瓣）受累，革蘭陰性桿菌或真菌感染者預后不良。對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌所致右心感染，用萘夫西林或苯唑西林、妥布霉素進行治療。其余用藥選擇與方案同自體瓣膜心內膜炎的治療。三、感染性心內膜炎患者的護理【主要護理診斷問題】1體溫過高 與微生物感染引起的心內膜炎有關。2營養失調：低于機體需要量 與食欲下降、長期發熱導致機體消耗過多有關。3焦慮 與發熱、病情反復、療程長、出現并發癥有關。4潛在并發癥：心力衰竭、動脈栓塞、轉移性膿腫等。【護理措施】1. 生活護理 保持室內環境清潔整齊，定時開窗通風，保持空氣新鮮，注意防寒保暖。急性者應臥床休息，采

14、取舒適體位，限制活動；亞急性者可適當活動，避免劇烈運動和情緒激動等。心臟超聲見巨大贅生物的患者，應絕對臥床休息，防止贅生物脫落，從而減少栓塞出現的機會。2. 飲食護理 給予高熱量、高蛋白、高維生素、低膽固醇、易消化的半流食或軟食，鼓勵患者多飲水，多食新鮮蔬菜、水果，變換膳食花樣和口味，促進食欲，補充營養。如患者有心力衰竭的征象，應攝取低鈉飲食，限制水分。腦栓塞不能進食者可給予鼻飼。注意變換飲食口味，做好口腔護理，以增進食欲。3. 病情觀察 (1)觀察體溫及皮膚黏膜：動態監測體溫變化情況，46小時/次測量體溫，并準確繪制體溫曲線，判斷病情進展及治療效果。觀察患者皮膚情況，檢查有無指、趾甲下線狀出

15、血、手掌和足底無痛性出血紅斑、Osler結節等皮膚黏膜病損及消退情況。(2)栓塞的觀察：注意觀察有無腦、腎、冠狀動脈、腸系膜動脈及肢體動脈栓塞征象，重點觀察瞳孔、神志、肢體活動及皮膚溫度等。當患者突然出現胸痛、氣急、發紺和咯血等表現，要考慮肺栓塞的可能；出現腰痛、血尿等考慮腎栓塞的可能；當患者出現神志和精神改變、失語、吞咽困難、瞳孔大小不對稱，甚至抽搐或昏迷征象時，警惕腦栓塞的可能；若肢體突發劇烈疼痛，局部皮膚溫度下降，動脈搏動減弱或消失要考慮外周動脈栓塞的可能。出現可疑征象，應及時報告醫生并協助處理。 4. 藥物護理 遵醫囑給予抗生素治療，觀察藥物療效、可能產生的不良反應，并及時報告醫生。由

16、于用量大，療程長，常聯合二種或三種藥物進行治療，應合理安排給藥時間、靜脈給藥速度，嚴格按時間、劑量準確用藥，確保維持有效的血藥濃度。用藥過程中，注意觀察藥物療效，重點注意體溫變化，監測是否有新的栓塞出現。注意保護患者靜脈血管，有計劃選擇血管，以保證長時間的藥物治療，可使用靜脈留置針，避免多次穿刺增加患者痛苦。注意觀察藥物的副作用。5. 對癥護理 (1)高熱：給予物理降溫，如溫水擦浴、冰袋等，及時記錄降溫后體溫變化。及時補充水分，必要時補充電解質，記錄出入量，保證水及電解質的平衡。出汗的患者及時更換床單、衣被，為避免患者因大汗頻繁更換衣服而受涼，出汗多的患者，在衣服與皮膚之間襯以柔軟的毛巾，便于

17、及時更換，增加舒適感。(2)栓塞：對易發生動脈栓塞的部位，進行嚴密的觀察，及時發現動脈栓塞的早期表現，并做好緊急處理的必要準備。(3)呼吸困難：囑患者取半臥位，吸氧。注意輸液的速度，避免加重心臟負荷。6.心理護理 患者可因病情重，療效不佳而產生焦慮、恐懼、消極悲觀等心理，護士應多于患者溝通，向患者宣講不良心理對疾病的影響，關心體貼患者，評估患者產生不良心理的原因，并根據患者病情、性格特點及個人需求采取針對性的措施，調整患者心態，幫助患者及家屬消除不良心理，增強戰勝疾病的信心。7正確采集血培養標本 告訴患者及家屬為提高血培養結果的準確率，需多次采血，且采血量較多，在必要時需暫停抗生素，以取得患者的理解和配合。對于未經治療的亞急性患者應在第1天每隔1小時采血1次，共3次。如次日未見細菌生長，重復采血3次后，開始抗生素治療。已用過抗生素者，停藥27天后采血。急性患者應在入院后立即安排采血，在3小時內每隔1小時采血1次，