1、腦梗死護理查房洪月芬該患者存在的護理問題1.意識障礙：與腦梗死有關2. 低效性呼吸形態：與氣道分泌物增加清理呼吸道低效有關3.潛在并發癥：腦疝：與腦組織水腫有關4.軀體移動障礙：與意識障礙偏癱有關5.營養失調：低于機體需要量：與意識障礙吞咽困難有關6.潛在并發癥：尿路感染：與導尿有關昏迷患者的病情觀察1生命體證監測 護士應密切觀察其心率、心律、血壓、呼吸體溫及血氧飽和度的變化。2神經系統功能監測 應密切觀察病人瞳孔變化，有否對光反射、壓眶反射、睫毛反射、四肢反射活動及抽搐的發生，注意肌張力等級及昏迷程度的變化，必要時按昏迷程度評分標準做好相關記錄。3顱內壓監測 對昏迷伴煩內壓高的病人有條件者可

2、使用顱內壓監測僅進行監測。4觀察昏迷程度 必須密切觀察，及時做出正確判斷。5觀察眼球及瞳孔變化 注意有無凝視、斜視、眼球固定、雙側眼球不等大，有利于判斷有無顱內病變，如腦水腫、腦癌等。 6觀察病因，以協助醫生診斷及搶救。腦梗死患者的血壓管理腦血管病伴隨高血壓時要給予降壓治療，但是對于腦梗死急性期患者的高血壓，最好不給予治療除非血壓特別高，對于既往有高血壓的患者，建議將收縮壓維持在180 mmHg，舒張壓維持在100105 mmHg之間。對既往沒有高血壓的患者，最好維持收縮壓在160180 mmHg，舒張壓在90100 mmHg。 患者降壓治療建議：收縮壓180230 mmHg和(或)舒張壓10

3、5140 mmHg之間不進行降壓治療；重復測量時收縮壓220 mmHg，舒張壓為120140 mmHg時：卡托普利6.2512.5 mg，口服；烏拉地爾1050 mg，靜脈注射，然后，48 mg/h，靜脈注射；舒張壓140 mmHg時：硝酸甘油5 mg靜脈注射隨后14 mg/h靜脈注射；硝普鈉12 mg，靜脈注射。 在腦卒中急性期應該避免降壓治療，除非合并高血壓腦病、主動脈夾層動脈瘤、急性心力衰竭、不穩定型心絞痛和心肌缺血。溶栓治療的患者，在治療前應該將血壓控制在180/110 mmHg以下。腦疝的觀察與急救處理腦疝的分類小腦幕切跡疝小腦幕切跡疝 ：海馬回、鉤回經小腦幕切跡被推向海馬回、鉤回經

4、小腦幕切跡被推向幕下，又稱顳葉鉤回疝幕下，又稱顳葉鉤回疝枕骨大孔疝枕骨大孔疝 ：小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向小腦扁桃體及延髓經枕骨大孔推擠向椎管內，又稱小腦扁桃體疝椎管內，又稱小腦扁桃體疝 大腦鐮下疝大腦鐮下疝 ：扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔，又稱扣帶回經鐮下孔被擠入對側分腔，又稱扣帶回疝扣帶回疝臨床表現小腦幕切跡疝進行性意識障礙進行性意識障礙對側肢體癱瘓對側肢體癱瘓顱高壓癥狀顱高壓癥狀劇烈頭痛劇烈頭痛瞳孔改變瞳孔改變煩躁不安煩躁不安生命體征改變生命體征改變臨床表現枕骨大孔疝缺乏特異癥狀，易被誤、漏診劇烈頭痛，頻繁嘔吐，頸項強直生命體征紊亂出現較早，病人可在談話中突然呼吸心跳停止而死亡，意

5、識障礙出現較晚。誘因：劇咳、掙扎、腰穿等。處理原則快速降顱壓：快速降顱壓：隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，隨時觀察意識、瞳孔、血壓、呼吸、脈搏等的改變，及時發現腦疝，早期治療。一旦發生腦疝，立即通知醫生，建立靜及時發現腦疝，早期治療。一旦發生腦疝，立即通知醫生，建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，如脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，如20%甘露醇甘露醇250，并配以激素，并配以激素應用。或予速尿應用。或予速尿20-40mg靜脈注射。靜脈注射。急癥手術急癥手術姑息性手術：姑息性手術：側腦室體外引流術側腦室體外引流術腦脊液分流術腦脊液分流術減壓術減壓術留置導尿出血的觀察與護理1 密切

6、觀察患者生命體征變化，定時監測體溫、脈搏、密切觀察患者生命體征變化，定時監測體溫、脈搏、呼吸、血壓變化，觀察出血量、顏色、出血速度，并做呼吸、血壓變化，觀察出血量、顏色、出血速度，并做記錄，大出血患者做好輸液輸血工作記錄，大出血患者做好輸液輸血工作2 遵醫囑使用止血藥物遵醫囑使用止血藥物3 鼓勵患者多飲水鼓勵患者多飲水4 注意個人衛生，每日會陰護理注意個人衛生，每日會陰護理2次次5 及時進行尿常規檢查，遵醫囑使用抗生素及時進行尿常規檢查，遵醫囑使用抗生素6 患者恢復自主排尿功能或病情允許及時拔管患者恢復自主排尿功能或病情允許及時拔管留置胃管的并發癥1焦慮、睡眠障礙焦慮、睡眠障礙2胃腸道并發癥胃

7、腸道并發癥3感染性并發癥感染性并發癥4鼻粘膜損傷鼻粘膜損傷5堵管堵管6拔管拔管留置胃管并發癥的護理一、焦慮、睡眠障礙一、焦慮、睡眠障礙 心理護理心理護理 置胃管前用通俗易懂的語言向患者及家屬說明放置胃管置胃管前用通俗易懂的語言向患者及家屬說明放置胃管的作用、重要性和鼻飼的方法，取得患者及家屬的理解、配合。的作用、重要性和鼻飼的方法，取得患者及家屬的理解、配合。由于鼻飼時間較長、留置胃管的不適，病人可能出現厭煩心理，由于鼻飼時間較長、留置胃管的不適，病人可能出現厭煩心理，護士應加強心理護理，采用語言和非語言溝通方式加強和患者護士應加強心理護理，采用語言和非語言溝通方式加強和患者的交流，使患者接受

8、和配合鼻飼，防止自行拔除胃管，引起并的交流，使患者接受和配合鼻飼，防止自行拔除胃管，引起并發癥，及時處理出現的問題，以增加患者的安全感。發癥，及時處理出現的問題，以增加患者的安全感。 留置胃管并發癥的護理 二 胃腸道并發癥的預防與護理 主要表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等。其中腹脹、腹痛、主要表現為惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、便秘、腹瀉等。其中腹脹、腹痛、便秘、腹瀉常交替發生。護理時應注意患者有無惡心、嘔吐，嘔吐物便秘、腹瀉常交替發生。護理時應注意患者有無惡心、嘔吐，嘔吐物的性狀；有無腹痛、腹脹以及其程度和持續時間。每次鼻飼前應了解的性狀；有無腹痛、腹脹以及其程度和持續時間。每次鼻飼前應

9、了解有無胃潴留并抽吸胃液觀察其性狀，如有異常應及時送檢。對大便應有無胃潴留并抽吸胃液觀察其性狀，如有異常應及時送檢。對大便應觀察其顏色、性狀及量，腹瀉時要進行常規檢查和培養。調整好觀察其顏色、性狀及量，腹瀉時要進行常規檢查和培養。調整好“三三度度”即鼻飼液的濃度、溫度及注入速度。一般鼻飼液如米湯以即鼻飼液的濃度、溫度及注入速度。一般鼻飼液如米湯以3537，能全力以，能全力以4041為宜，過熱可致粘膜燙傷，過冷則易致腹為宜，過熱可致粘膜燙傷，過冷則易致腹瀉；初次鼻飼速度宜慢，如發生腹脹、腹瀉應隨時調整瀉；初次鼻飼速度宜慢，如發生腹脹、腹瀉應隨時調整“三度三度”直至直至患者適應耐受。嚴格無菌操作，

10、現用現配鼻飼液。患者適應耐受。嚴格無菌操作，現用現配鼻飼液。感染性并發癥的預防和護理 誤吸致吸入性肺炎是鼻飼的主要并發癥。老年患者常因：意識障礙； 氣管切開與機械通氣；鼻飼管移位，體位不當，鼻飼液反流；咳嗽和嘔吐反射受損；胃排空遲緩；應用鎮靜劑及神經肌肉阻滯劑等引起。護理過程中應注意以下幾點：保持呼吸道通暢，做好口腔護理，鼻飼前將呼吸道痰液、分泌物等吸凈，在鼻飼中及鼻飼后30 min內盡量不進行吸痰操作，避免吸痰的刺激引起嘔吐。進行口腔護理，每天2次。確保胃管位置正確，鼻飼前均需檢查胃管位置，測量胃管長度，通過觀察胃管穿出鼻孔或皮膚處的標記變化，可以及早發現胃管的移位。采取合適的體位，患者的體

11、位是預防誤吸的關鍵。床頭角度30的半臥位是減少反流的最佳體位，用此體位可借重力作用，加速胃的排空，減少胃內容物從擴張的胃向食道反流，還可使口咽部的分泌物向咽部聚積，以刺激吞咽、減少口咽部感染的機會。鼻飼后保持該體位3060 min再恢復原體位，以利于食物消化，防止因體位過低食物逆流發生誤吸。及時判斷誤吸：采用多種方法判斷誤吸的發生，以便及時發現及時處理。發生誤吸時表現為嘔吐、劇烈咳嗽后憋喘、呼吸加快;發熱、紫紺;SpO2降低。昏迷程度較深的患者往往癥狀不明顯，誤吸不容易被發現，需要仔細觀察，以防止延誤診治。當發生反流誤吸時，立即停止鼻飼，取右側臥位，吸出口鼻分泌物，盡早處理，以防發生意外。4

12、鼻咽部粘膜損傷的預防和護理 鼻咽部粘膜充血糜爛常因胃管放置時間較長，壓迫損傷鼻咽部粘膜所致。應保持口鼻腔的清潔，避免感染，營養配置合理，增強抵抗力。由于患者鼻部出汗或分泌油脂、翻身活動，都有可能使膠布脫落，導致胃管滑出。故每日將胃管更換抗過敏膠布，更換膠布時注意調整胃管的角度，并固定于鼻翼一側的上部、中部或下部，以減少壓迫時間。留置胃管的前段時間，可適當使用呋麻液滴鼻，收縮粘膜血管，防止粘膜充血水腫。一旦發現粘膜充血水腫糜爛等，應立即拔出胃管，更換鼻孔重置胃管，正確使用抗生素及粘膜保護劑5 堵管的預防 堵管常因：鼻飼液未調勻；藥丸未經研碎即注入鼻飼管； 鼻飼液濃度高、粘稠度大、流速緩慢，粘附于

13、管壁造成堵管。因此，在鼻飼前后用2030ml溫開水沖管1次，減少鼻飼液附著管壁，保持管腔壁的光滑，盡量不用胃管注藥，如必要時將藥物碾碎呈粉狀，充分溶解后注入。自配鼻飼液用兩層紗布過濾后再注入。.6 脫管的預防 在工作中要仔細觀察患者的病情及情緒變化，做好耐心、細致的解釋工作，盡量滿足患者的需求，護理操作輕柔。必要時給予約束帶約束兩上肢，同時觀察局部血液循環情況。使用約束帶前要向家屬解釋清楚目的以及可能發生的并發癥。 腦梗死后出血的護理 概念出血性梗死是指腦梗死后由于梗死區血液灌注時發生的繼發性出血。出血性梗死多發生在大面積腦梗死后，也是直接影響病人生命的嚴重并發癥。出血性腦梗死發生越早，預后越

14、差。護理護理一般護理一般護理 1、一般護理 出血性梗死病人應絕對臥床休息，保持病室安靜，盡量減少探視和不必要的搬動。給予低流量吸氧，保持氧飽和度97%。高熱病人給予頭部冰枕、冰帽，腋窩、腹股溝等大血管表淺處置冰袋等降溫處理，可有效控制中樞性高熱，降低腦組織代謝和耗氧量，減輕腦水腫。護理護理病情觀察病情觀察 2、病情觀察 大面積腦梗死病人發病急，病情進展快，要嚴密觀察病人的生命體征、意識、瞳孔的變化，特別是發病的最初3天。當發現病人出現血壓升高，脈搏慢而有力，意識發生改變，由清醒變嗜睡、甚至昏迷，兩側瞳孔不等大，對光反射遲鈍或消失者，則提示有腦疝前驅癥狀，應立即報告醫生。同時建立靜脈通道，以20

15、%甘露醇250 ml快速靜滴，確保藥物于1530分鐘內滴完。護理護理保證氣道通暢保證氣道通暢 3、保證氣道通暢 氣道通暢是維持正常呼吸功能和血液氧合作用的關鍵,缺氧不僅加重腦水腫,對維持缺血半暗區的神經組織的功能存活至關重要。護理時必須定時監測血氧飽和度,。應用鼻導管予以2 4 L/min 吸氧,嚴重低氧血癥或高碳酸血癥及易于誤吸的高危人群( gcs 8分)，應考慮早期氣管插管。估計昏迷短時間內不易清醒者,在征得家屬同意后行氣管切開術。護理血壓的管理 4、血壓管理 大面積腦梗死高血壓一般不需要緊急處理。降壓指征：收縮壓220mmHg、舒張壓120mmHg或平均動脈壓130mmHg；新的指南建議

16、，一旦發生出血性梗死，應使收縮壓180mmHg或舒張壓105mmHg。護理 5、飲食護理 腦梗死病人飲食應以低鹽、低脂、低膽固醇、適量碳水化合物、豐富維生素為原則。對于意識障礙者或嚴重球麻痹的患者，應避免經口進食，以防止嗆咳引起吸入性肺炎。采用置胃管鼻飼高蛋白、高熱量、高維生素、低脂的流質飲食。每日56次，每次200300 ml。每次灌注營養液前必須證實胃管在胃內并抬高床頭3045或半坐臥位,進食30 min60 min后再放下，以防食物返流，如需翻身、拍背、吸痰者也應在此前進行。護理 有消化道出血者，暫禁食，經治療出血停止后再恢復鼻飼。對尚有一定進食功能者，采用頭部抬高30仰臥，頸部前傾的姿

17、勢進食，并給予柔軟、易嚼、易吞咽的食物，給予患者充分進餐的時間，喂飯速度要慢，量要適當。進食后注意去除咽部殘留食物，教患者采用空吞咽、重復吞咽、交替吞咽及點頭式吞咽等方法去除，防止因護理不當而引起吸入性肺炎或進食過快梗噎等并發癥。三、護理并發癥的防治 1、肺部感染 誤吸是卒中患者合并肺炎的主要原因。早期識別的處理吞咽問題和誤吸是預防吸入性肺炎的主要措施。避免患者受涼，保持病室空氣流通和清潔。經常變換體位，定時翻身扣背，及時清除口腔和氣道的分泌物，加強康復活動是防治肺炎的重要措施。進食后半坐臥位3060min，進食速度和食物溫度適宜，以免冷熱刺激至胃痙攣造成嘔吐。做好口腔護理和相關器具的消毒，如

18、氧氣溫化瓶和管道，超聲霧化裝置和氣管套管，均應嚴格消毒后使用。三、護理并發癥的防治 6.2 泌尿系統感染 發病后神志不清者應盡早留置導尿管或行恥骨上膀胱造瘺術,后者感染機會少。定期更換尿管。尿失禁者可行假性導尿,不主張反復導尿法。加強尿道口消毒護理,定期做尿常規檢查及尿液細菌培養,感染一經確診,應用抗生素治療。三、護理并發癥的防治 6.3 肺栓塞和下肢深部靜脈血栓形成 文獻報道死于肺栓塞者高達1/ 4。我們為防止上述兩種并發癥的做法是一旦病情允許力爭患肢早期活動和避免在患肢上輸液。三、護理并發癥的防治 6.4 壓瘡 預防壓瘡的措施是定時翻身,按摩受壓部位,睡氣墊床,氣墊褥充氣為50%70%，尿

19、失禁患者的皮膚必須保持干燥清潔,褥單平整,無殘留雜物。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。護理安全護理 7、安全護理 評估病人，做好病人及家屬的安全宣教，根據病情，床尾掛警示標識。躁動不安的患者應使用帶護欄的病床，必要時使用保護性約束帶，防止病人意外拔管、墜床、摔傷。禁在患肢處放置熱水袋取暖,防燙傷。三、護理康復訓練 病情穩定后及早進行康復鍛煉。肢體功能康復，每24 h為患者按摩肌肉和活動關節。鍛煉遵循由小到大，先輕后重，由近及遠，先上后下，循序漸進原則，平臥時宜將肢體放于功能位三、護理康復訓練早期吞咽功能康復訓練，可防止咽下肌群發生廢用性萎縮。以上飲食護理可同時進行，對功能障礙者，進行空吞咽訓

20、練或給予冷刺激（冰凍棉棒蘸少許水輕輕刺激軟腭、腭弓、舌根及咽后壁，然后囑患者做吞咽動作，可誘發吞咽反射）。在功能有所恢復后，可從糊狀食物到半流質，再過渡到流質。語言康復訓練，訓練由聽到看、到說，由字到詞，先易到難的語言訓練程序，循序漸進。護理心理護理大面積腦梗死患者常伴有四肢癱瘓、語言障礙，缺少與外界交流，患者易產生焦慮、抑郁、煩躁等負性心理，表現為情感失控、喪失信心、不愿活動等。因此針對每一患者的具體心理問題加以疏導，介紹康復鍛煉的意義，增加信心，鼓勵主動參與，以保證康復護理措施的實施。地提高患者的生活質量和延長生命。護理健康教育指導培訓患者家屬做好出院后的家庭護理和正確的功能訓練方法，以便

21、回家繼續進行有效的練習，并囑患者定期來院接受康復評估及康復指導。這樣既滿足了患者的需要，又減輕了患者的家庭負擔。做好家庭護理能有效地提高患者的生活質量和延長生命。高熱病人的護理 發熱原因分析發熱原因分析1 感染性發熱 是卒中發熱最常見的原因，2 中樞源性發熱 早期發熱，表現為持續性高熱，血常規檢查白細胞正常。3 吸收熱 顱內出血后紅細胞分解、腦梗死壞死組織均可引起吸收熱，多在發病后210d發生，體溫多在37.338。4. 脫水熱 由于應用大量脫水劑或補液不足，導致血漿滲透壓明顯升高，腦細胞嚴重脫水，腦細胞和體溫調節中樞受損而導致發熱。表現為體溫增高，皮膚黏膜干燥，尿量少，尿比重高，血鈉升高。高

22、熱病人的護理 1 嚴密觀察病情變化嚴密觀察病情變化 定時測量體溫，發熱經降溫處理半小時后復測體定時測量體溫，發熱經降溫處理半小時后復測體溫，并在三測單和護理記錄中如實反映。溫，并在三測單和護理記錄中如實反映。2 感染性發熱護理感染性發熱護理 均應協助醫生做好分泌物培養，均應協助醫生做好分泌物培養，根據藥敏選擇有效抗生素。根據藥敏選擇有效抗生素。2.1呼吸道感染護理呼吸道感染護理 加強基礎護理加強基礎護理 ,注意護理人員手注意護理人員手衛生，做好口腔護理衛生，做好口腔護理 , 保持呼吸道通暢。保持呼吸道通暢。2.2 泌尿道感染護理泌尿道感染護理 注意觀察尿液顏色、性狀、量，注意觀察尿液顏色、性狀

23、、量，注意會陰部清潔注意會陰部清潔 ,留置導尿患者要嚴格無菌操作，留置導尿患者要嚴格無菌操作，注意保持密閉的集尿系統。注意保持密閉的集尿系統。2.3皮膚護理皮膚護理 高熱病人的護理3 非感染性發熱護理預防脫水熱，使用脫水降顱壓藥物時注意監測尿量和水電解質的變化，記24小時內入出量，補充營養，維持水、電解質、酸堿平衡。對于中樞性發熱、吸收熱的患者，主要以物理降溫為主，可用冰枕、冰帽或冰毯等，也可溫水擦浴，必要時給予人工亞冬眠。物理降溫速度不宜過快，以每小時降低1左右為宜，降溫過快使病人出現寒顫從而加重腦耗氧，冷敷部位要防止凍傷發生。4 心理護理針對該病人的用藥護理該病人使用的主要藥物1甘油果糖2

24、烏拉地爾3拜阿司匹林4阿托伐他汀甘油果糖甘油果糖注射液是高滲制劑，通過高滲透性脫水，能使腦水分含量減少，降低顱內壓。本品降低顱內壓作用起效較緩，持續時間較長。 藥代動力學 本品經血液進入全身組織，其分布約23小時內達到平衡。進入腦脊液及腦組織較慢，清除也較慢。本品大部代謝為CO2及水排出。 適應癥 用于腦血管病、腦外傷、腦腫瘤、顱內炎癥及其他原因引起的急慢性顱內壓增高，腦水腫等癥。 用法用量 靜脈滴注，成人一般一次250500ml，一日12次，每次500ml需滴注2 3小時，250ml需滴注11.5小時。根據年齡、癥狀可適當增減。 不良反應 本品一般無不良反應，偶可出現溶血現象。 禁忌癥 1 對有遺傳性果糖不耐癥患者禁用。 2 對嚴重循環系統機能障礙、尿崩癥、糖尿病患者慎用。 注意事項 1、使用前必須認真檢查，如發現容器滲漏，藥液混濁變色切勿使用。 2、本品含氯化鈉0.9%，用藥時須注意患者食鹽攝入量。 孕婦及哺乳期婦女用藥 尚不明確。烏拉地爾烏拉地爾針劑應靜脈注射或靜脈點滴