1、病例討論病例討論 勝利油田中心醫院血液內科勝利油田中心醫院血液內科 2012.07.20病例摘要病例摘要n20個月前無明顯誘因出現腹痛、腹脹、發熱等不適，就個月前無明顯誘因出現腹痛、腹脹、發熱等不適，就診于廣饒縣醫院、濱醫附院，腹部診于廣饒縣醫院、濱醫附院，腹部B超示：肝大、脾大、超示：肝大、脾大、肝門淋巴結腫大，診斷為肝門淋巴結腫大，診斷為“肝硬化肝硬化”，予以中藥治療，病，予以中藥治療，病情時輕時重。情時輕時重。n1年以來反復出現發熱、咳嗽等不適，有時伴有盜汗，每年以來反復出現發熱、咳嗽等不適，有時伴有盜汗，每次發熱，當地診所按次發熱，當地診所按“感冒感冒”給予地塞米松退熱，效果可。給予地

2、塞米松退熱，效果可。n3個月前再次出現腹痛、腹脹，至齊魯醫院及省立醫院就個月前再次出現腹痛、腹脹，至齊魯醫院及省立醫院就診，查肝炎標志物、診，查肝炎標志物、AFP陰性，未確診，未給予治療。陰性，未確診，未給予治療。患者，女，患者，女，62歲。因歲。因“腹痛、腹脹腹痛、腹脹20個月，加重伴個月，加重伴乏力乏力5天天”于于2012年年7月月7日日23:44入院。入院。病例摘要病例摘要n5天前出現乏力、活動后心悸，不伴發熱，當地醫院給予天前出現乏力、活動后心悸，不伴發熱，當地醫院給予靜脈補液（具體不詳）治療后，腹痛、腹脹進行性加重，靜脈補液（具體不詳）治療后，腹痛、腹脹進行性加重，并出現雙下肢水腫。

3、并出現雙下肢水腫。n既往體健，無肝炎、結核、高血壓、糖尿病病史。既往體健，無肝炎、結核、高血壓、糖尿病病史。n無食物及藥物過敏史。無食物及藥物過敏史。n平素飲食清淡，無吸煙、飲酒史。平素飲食清淡，無吸煙、飲酒史。n月經婚育史無異常，無家族遺傳病史。月經婚育史無異常，無家族遺傳病史。體格檢查體格檢查nT 36.9，P 94次次/分，分，R 19次次/分，分，Bp128/75mmHgn一般狀況差，貧血貌，全身色素沉著，皮膚粘膜及鞏膜輕一般狀況差，貧血貌，全身色素沉著，皮膚粘膜及鞏膜輕度黃染，雙側腋窩及雙側腹股溝區均可觸及直徑約度黃染，雙側腋窩及雙側腹股溝區均可觸及直徑約0.5-1.0cm大小的多枚

4、淋巴結，雙肺可聞及濕羅音，心率大小的多枚淋巴結，雙肺可聞及濕羅音，心率94次次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，腹膨隆，無壓痛及反跳痛，肝肋下及反跳痛，肝肋下5cm，劍突下觸診不清楚，有觸痛，脾，劍突下觸診不清楚，有觸痛，脾未及，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。未及，移動性濁音陽性，雙下肢凹陷性水腫。輔助檢查輔助檢查檢查日期檢查日期項目項目檢查號檢查號結果結果檢查單位檢查單位7月月7日日血常規血常規140WBC 1.110109 9/ /LNE 12.3%RBC 2.610101212/ /LHGB 69g/LPLT 2910109 9/ /

5、L本院本院 7月月7日日腹部腹部CT3122387脾大、腹水、升結腸壁增厚，腹脾大、腹水、升結腸壁增厚，腹腔及腹膜后、雙側腹股溝區廣泛腔及腹膜后、雙側腹股溝區廣泛淋巴結腫大，腹膜密度增高，膽淋巴結腫大，腹膜密度增高，膽囊結石，膽總管擴張囊結石，膽總管擴張本院本院全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠

6、狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位全腹全腹CT-冠狀位冠狀位腹部腹部CT診斷意見：診斷意見：n脾大。脾大。n腹水。腹水。n升結腸壁增厚，腹腔及腹膜后、雙側腹股溝升結腸壁增厚，腹腔及腹膜后、雙側腹股溝區廣泛淋巴結腫大，腹膜密度增高。區廣泛淋巴結腫大，腹膜密度增高。n膽囊壁增厚、膽囊結石，膽總管局部擴張。膽囊壁增厚、膽囊結石，膽總管局部擴張。n肝內鈣化灶、脾內鈣化灶。肝內鈣化灶、脾內鈣化灶。入院診斷入院診斷n貧血原因待查：貧血原因待查： 白血??？白血?。?淋巴瘤？淋巴瘤？n 肺部感染肺部感染n 膽囊結石伴膽囊炎膽囊結石

7、伴膽囊炎 入院后診療方案入院后診療方案n內科護理常規，易消化軟式，絕對臥床。內科護理常規，易消化軟式，絕對臥床。n給予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要時輸注成分給予左氧氟沙星抗感染、谷胱甘肽保肝、必要時輸注成分血及其他對癥營養支持治療。血及其他對癥營養支持治療。n必要時應用粒細胞集落刺激因子、無菌層流病床環境保護。必要時應用粒細胞集落刺激因子、無菌層流病床環境保護。n完善包括骨髓穿刺在內的必要的輔助檢查，明確診斷。完善包括骨髓穿刺在內的必要的輔助檢查，明確診斷。7月月9日日-入院第入院第3天天患者腹痛、腹脹較前好轉，仍有明顯乏力，伴發熱，體溫患者腹痛、腹脹較前好轉，仍有明顯乏力，伴發熱，體

8、溫38，無咳嗽、咳痰。查體同前。，無咳嗽、咳痰。查體同前。今日行骨髓穿刺術，抗生素升級為頭孢吡肟。今日行骨髓穿刺術，抗生素升級為頭孢吡肟。檢查日期檢查日期項目項目結果結果7月月8日日血常規血常規WBC 0.710109 9/ /L NE 2.9% LN% 66.7% RBC 2.610101212/ /L HGB 52g/L PLT 2210109 9/ /L7月月8日日尿常規尿常規尿膽原尿膽原+ 尿蛋白尿蛋白 + 膽紅素膽紅素+7月月8日日CA標志物標志物CA125 136U/L CA15-3 38.88U/L7月月8日日胸片胸片雙肺炎癥雙肺炎癥7月月10日日-入院第入院第4天天患者仍有發熱

9、，腹痛消失、腹脹減輕，查體同前患者仍有發熱，腹痛消失、腹脹減輕，查體同前換部位行骨髓穿刺換部位行骨髓穿刺+活檢；活檢；輸注輸注B型紅細胞型紅細胞4U，B型血小板型血小板1U檢查日期檢查日期項目項目結果結果7月月10日日血常規血常規WBC 2.110109 9/ /L LN% 26.2% RBC 1.9210101212/ /LHGB 65g/L PLT 1910109 9/ /LMCV 103.5fl RC 1.1%7月月10日日生化生化ALB 17g/L G 63.2g/L ALT 15U/L AST 37U/LTBIL 121.4umol/L DBIL 55.5umol/L IBIL 65

10、.9umol/LNa132.8mmol/L K3.3mmol/L Ca1.6mmol/L Fe25.1umol/L7月月9日日骨髓穿刺骨髓穿刺感染骨髓象；增生減低請結合臨床感染骨髓象；增生減低請結合臨床骨穿結果骨穿結果n骨髓穿刺結果示：骨髓穿刺結果示：1.感染骨髓象。感染骨髓象。n 2.增生減低請結合臨床。增生減低請結合臨床。7月月11日日-入院第入院第5天天患者未訴乏力，腹脹較前好轉，無其他不適。查體同前。目患者未訴乏力，腹脹較前好轉，無其他不適。查體同前。目前診斷仍未能明確，擬請胃腸外科行淋巴結活檢術。前診斷仍未能明確，擬請胃腸外科行淋巴結活檢術。檢查日期檢查日期項目項目結果結果7月月10

11、日日病毒檢測病毒檢測乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清學檢測正常乙肝三系、艾滋、梅毒、丙肝血清學檢測正常7月月10日日免疫球蛋免疫球蛋白定量白定量IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g7月月10日日血液相關血液相關檢測檢測Coombs（-）Ham（-） 葉酸、維生素葉酸、維生素B12、血清鐵、鐵蛋白、凝血四項、心電圖正常血清鐵、鐵蛋白、凝血四項、心電圖正常7月月10日日骨髓穿刺骨髓穿刺繼發性貧血伴感染繼發性貧血伴感染骨穿結果骨穿結果n骨髓穿刺結果示：繼發性貧血伴感染。骨髓穿刺結果示：繼發性貧血伴感染。目前診斷不能明確，請相關科室會診，意見目前診斷不能明確，請相關科室

12、會診，意見如下：如下：n感染科：腹穿，培養，抗酸染色；血清銅，銅藍蛋白，血清鐵感染科：腹穿，培養，抗酸染色；血清銅，銅藍蛋白，血清鐵；必要時請眼科會診，查；必要時請眼科會診，查K-F環；可請外科會診；利尿、保肝環；可請外科會診；利尿、保肝治療。治療。n胃腸外科：糾正低蛋白血癥及電解質紊亂；行腹部增強胃腸外科：糾正低蛋白血癥及電解質紊亂；行腹部增強CT檢查檢查，排除占位；必要時行結腸鏡檢查。，排除占位；必要時行結腸鏡檢查。n肝膽外科：診斷性腹腔穿刺，腹水常規、找瘤細胞；必要時肝膽外科：診斷性腹腔穿刺，腹水常規、找瘤細胞；必要時CTA檢查。檢查。n腫瘤科意見：請婦科、消化內科會診；請外科會診，行淋

13、巴結腫瘤科意見：請婦科、消化內科會診；請外科會診，行淋巴結活檢術。活檢術。 患者經濟條件差，拒絕行腹腔穿刺、腹部患者經濟條件差，拒絕行腹腔穿刺、腹部B超、增強超、增強CT檢檢查，相關科室意見可明日向上級醫師匯報后再行處理。查，相關科室意見可明日向上級醫師匯報后再行處理。7月月12日日-入院第入院第6天天患者未訴明顯不適，查體同前?；颊呶丛V明顯不適，查體同前。丁丁慧芳主任醫師查房：慧芳主任醫師查房：n反復發熱、盜汗病史，激素治療有效。反復發熱、盜汗病史，激素治療有效。n雙側腋窩及雙側腹股溝區均可觸及多枚淋巴結，雙側腋窩及雙側腹股溝區均可觸及多枚淋巴結，腹部腹部CT提示提示腹腔及腹膜后、雙側腹股溝

14、區廣泛淋巴結腫大腹腔及腹膜后、雙側腹股溝區廣泛淋巴結腫大。n肝脾腫大、腹水。肝脾腫大、腹水。n外周血三系減少，淋巴細胞百分比、外周血三系減少，淋巴細胞百分比、MCV升高，免疫球升高，免疫球蛋白多克隆增加（蛋白多克隆增加（IgG為主）。為主）。n淋巴系統惡性增殖性疾病可能性大淋巴系統惡性增殖性疾病可能性大n升結腸壁增厚，腹腔多個淋巴結腫大，最早病灶在此？升結腸壁增厚，腹腔多個淋巴結腫大，最早病灶在此？ 7月月12日日-入院第入院第6天天鑒別診斷：鑒別診斷：n大細胞性貧血，直膽間膽等比例升高，大細胞性貧血，直膽間膽等比例升高，Coombs、Ham陰陰性，性，LDH正常正常-溶血性貧血溶血性貧血n免

15、疫球蛋白多克隆增加，無骨質破壞證據免疫球蛋白多克隆增加，無骨質破壞證據-MMn無乙肝病史，不飲酒，無關節痛、晨僵病史，無乙肝病史，不飲酒，無關節痛、晨僵病史，CT示肝實示肝實質質地均質質地均勻勻-乙乙肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？肝肝硬化、酒精性肝病，自免肝？n無排便習慣改變，大便性狀無異常無排便習慣改變，大便性狀無異常,消化道腫瘤引起三系消化道腫瘤引起三系減少難以解釋，胰頭癌進展較快減少難以解釋，胰頭癌進展較快-UC、胰頭癌，腸結核、胰頭癌，腸結核? 7月月12日日-入院第入院第6天天診療方案：診療方案：n淋巴結活檢，明確診斷淋巴結活檢，明確診斷n行腹腔穿刺術，明確腹水性質行腹腔穿刺術，明確

16、腹水性質nPPD試驗，排除結核試驗，排除結核n病人經濟允許，行腹部增強病人經濟允許，行腹部增強CT，胸部，胸部CTn血小板低，一般情況差，結腸鏡風險太大，暫不行此檢查血小板低，一般情況差，結腸鏡風險太大，暫不行此檢查n抗感染、對癥治療。抗感染、對癥治療。 7月月13日日-入院第入院第7天天患者晨起低熱，腹脹較前好轉，無其他不適。查體同前。給患者晨起低熱，腹脹較前好轉，無其他不適。查體同前。給予地塞米松予地塞米松5mg，今日行淋巴結活檢術，取右側腹股溝，今日行淋巴結活檢術，取右側腹股溝4枚枚淋巴結。患者拒絕腹穿、腹部淋巴結?；颊呔芙^腹穿、腹部B超、增強超、增強CT檢查。檢查。檢查日期檢查日期項目

17、項目結果結果7月月12日日血常規血常規WBC 1.610109 9/ /L LN% 63.2% NE% 9.7% RBC 2.6210101212/ /LHGB 90g/L PLT 3310109 9/ /L7月月12日日生化生化Cu 35.2umol/L 銅藍蛋白銅藍蛋白 299mg/L Fe25.1umol/L7月月10日日骨髓活檢骨髓活檢骨髓中脂肪組織及幼稚造血細胞明顯減少，可見較多小至中骨髓中脂肪組織及幼稚造血細胞明顯減少，可見較多小至中等淋巴樣細胞彌漫，網狀纖維顯著增多，考慮非等淋巴樣細胞彌漫，網狀纖維顯著增多，考慮非Hodgkin淋淋巴瘤侵犯骨髓巴瘤侵犯骨髓骨髓活檢結果骨髓活檢結果

18、n骨髓活檢結果：考慮非骨髓活檢結果：考慮非Hodgkin淋巴瘤侵犯骨髓淋巴瘤侵犯骨髓7月月15日日-入院第入院第9天天術后第二天術后第二天 ，無不適，腹脹明顯緩解。查體：體溫，無不適，腹脹明顯緩解。查體：體溫36.6一般情況可，肺內無明顯啰音，腹膨隆，叩診鼓音，移動性一般情況可，肺內無明顯啰音，腹膨隆，叩診鼓音，移動性濁音（濁音（-）,雙下肢不腫。雙下肢不腫。檢查日期檢查日期項目項目結果結果7月月15日日血常規血常規WBC 1.810109 9/ /L LN% 49.7% NE% 31.1% HGB 94g/LPLT 2710109 9/ /LRBC 2.6710101212/ /L7月月15

19、日日生化生化ALB 16.8g/L G 66.2g/L ALT 15U/L AST 46U/LTBIL 113umol/L DBIL 58.3umol/L IBIL 54.7umol/LNa131.3mmol/L K3.3mmol/L7月月15日日免疫球蛋免疫球蛋白定量白定量IgG 44.05g/L lgA 3.4 g/L IgM 3.05 g/L C3 0.06g/L C4 0.03g/L7月月16日日-入院第入院第10天天術后第三天術后第三天 ，無不適。查體：一般情況可，肺內無明顯啰，無不適。查體：一般情況可，肺內無明顯啰音，腹膨隆，叩診鼓音，移動性濁音（音，腹膨隆，叩診鼓音，移動性濁音（-）,雙下肢不腫。雙下肢不腫。頭孢吡肟應用頭孢吡肟應用