1、從指南看不含鈣的磷結合從指南看不含鈣的磷結合劑的應用劑的應用北京大學人民醫院腎臟內科北京大學人民醫院腎臟內科 王梅王梅l鈣磷代謝紊亂及其骨病是慢性腎臟病鈣磷代謝紊亂及其骨病是慢性腎臟病(CKD)(CKD)特特別是腎衰竭病人的重要并發癥之一，是導致別是腎衰竭病人的重要并發癥之一，是導致CKDCKD患者發病率增加、生活質量下降及骨外鈣患者發病率增加、生活質量下降及骨外鈣化的重要原因，并且與增加的心血管死亡率相化的重要原因，并且與增加的心血管死亡率相關關 The second KDIGO Controversies Conference September 15-17, 2005 Madrid, S

2、pain透析患者出現的高磷血癥在礦物質透析患者出現的高磷血癥在礦物質和骨代謝紊亂中扮演了關鍵角色和骨代謝紊亂中扮演了關鍵角色 高血磷是高血磷是CKD-MBDCKD-MBD的的 中心環節中心環節內容內容l高磷血癥的流行病學高磷血癥的流行病學l高磷血癥的原因高磷血癥的原因l高磷血癥的危害高磷血癥的危害l高磷血癥的治療高磷血癥的治療高磷血癥與腎功能的關系高磷血癥與腎功能的關系 Kidney Int 2007;71:31-3818361836例例CKDCKD患者，血鈣水平超出、患者，血鈣水平超出、處在或低于處在或低于K/DOQIK/DOQI目標值的百分數目標值的百分數我國透析患者高磷血癥的患病率明顯高

3、于發達國家我國透析患者高磷血癥的患病率明顯高于發達國家Serum PhosphorusMean=磷的代謝平衡磷的代謝平衡成人體內含磷總量成人體內含磷總量7000mg, 85%7000mg, 85% 食物食物1000 mg/d1000 mg/d糞便排泄糞便排泄30%30%骨形成骨形成300 mg/d300 mg/d300 mg/d300 mg/d血液血液 1% 1212個月）鈣化結局分析顯示：不含鈣的磷結合劑治療個月）鈣化結局分析顯示：不含鈣的磷結合劑治療組動脈鈣化減少顯著高于含鈣的磷結合劑治療組組動脈鈣化減少顯著高于含鈣的磷結合劑治療組長期使用碳酸鑭治療顯著增加長期使用碳酸鑭治療顯著增加透析患

4、者生存率透析患者生存率 生存率 增加 48%回顧性收集回顧性收集2008-2008-20112011年日本年日本2222個透個透析中心的析中心的22922292例維例維持血透患者，對其持血透患者，對其中血磷水平中血磷水平6.0mg/dl6.0mg/dl患者接受患者接受碳酸鑭或其他磷結碳酸鑭或其他磷結合劑治療患者生存合劑治療患者生存率進行分析率進行分析動物研究顯示，碳酸鑭顯著降低動物研究顯示，碳酸鑭顯著降低主動脈鈣含量主動脈鈣含量6666只雄性只雄性SDSD大鼠經大鼠經7 7天標準喂食后隨機分為天標準喂食后隨機分為6 6組，分別為正常組組，分別為正常組(CNT(CNT組；組；1.2% P1.2%

5、 P； n=10) n=10)、CKDCKD中磷飲食組中磷飲食組(CKD-MP(CKD-MP組；組；0.6% P0.6% P；n=10)n=10)、CKDCKD高磷飲食組高磷飲食組(CKD-HP(CKD-HP組；組；0.9% P0.9% P；n=12)n=12)、CKDCKD極高磷飲食組極高磷飲食組(CKD-EP(CKD-EP組；組； 1.2% P 1.2% P；n=14)n=14)和和CKDCKD極高磷飲食添加極高磷飲食添加6%6%碳酸鑭組碳酸鑭組(CKD-LaC(CKD-LaC組；組；1.2% P1.2% P；n=10)n=10)，試驗為期，試驗為期8 8周。周。臨床研究顯示臨床研究顯示碳

6、酸鑭可顯著延緩主動脈鈣化進展碳酸鑭可顯著延緩主動脈鈣化進展隨機對照研究，共入組隨機對照研究，共入組4545例血液透析患者，分別接受碳酸鑭例血液透析患者，分別接受碳酸鑭(n=22)(n=22)和碳酸鈣和碳酸鈣(n=23)(n=23)治療治療1818個月，主要觀察患者主動脈鈣化情況。個月，主要觀察患者主動脈鈣化情況。* *HUHU：亨斯菲爾德單位，計算體層攝影的：亨斯菲爾德單位，計算體層攝影的CTCT值單位。值單位。碳酸鑭對鈣化防御有明顯的治療和改善作用碳酸鑭對鈣化防御有明顯的治療和改善作用碳酸鑭治療12周后，患者鈣化防御創面完全愈合治療前治療前碳酸鑭治療碳酸鑭治療1212周后周后共納入共納入5

7、5例伴鈣化防御透析患者，接受碳酸鑭治療例伴鈣化防御透析患者，接受碳酸鑭治療1212周，觀察碳酸鑭對鈣化防御的作用。周，觀察碳酸鑭對鈣化防御的作用。磷結合劑的選擇磷結合劑的選擇 基于血鈣及基于血鈣及PTHPTH水平、是否存在低動力性骨病水平、是否存在低動力性骨病和和/ /或血管鈣化，藥物的副作用或血管鈣化，藥物的副作用 在高鈣血癥、動脈鈣化及在高鈣血癥、動脈鈣化及PTH150pg/mlPTH150pg/ml和和/ /或或動力缺失性骨病的患者應限制鈣為基礎的磷結動力缺失性骨病的患者應限制鈣為基礎的磷結合劑的使用合劑的使用 參考449篇中外文獻全國近40名專家共同參與高磷血癥的治療高磷血癥的治療l充

8、分透析充分透析血液透析病人通過增加透析頻率或延長透析時血液透析病人通過增加透析頻率或延長透析時間可以增加磷的清除間可以增加磷的清除應用不同透析器、增加透析血流量等都未能證應用不同透析器、增加透析血流量等都未能證明對改善高磷血癥有明顯好處明對改善高磷血癥有明顯好處高磷血癥的治療高磷血癥的治療l最近一項涉及最近一項涉及493493例血透患者不同治療模式的多中心例血透患者不同治療模式的多中心隨機對照研究顯示，治療隨機對照研究顯示，治療6 6個月后血液透析濾過組患個月后血液透析濾過組患者的血磷水平較基線值明顯下降（者的血磷水平較基線值明顯下降（5.185.180.10mg/dL 0.10mg/dL v

9、s 4.87vs 4.870.10mg/dL0.10mg/dL，P P0.0010.001），而血液透析組），而血液透析組血磷水平與基線值比較變化不明顯血磷水平與基線值比較變化不明顯（5.105.100.10mg/dL vs 5.030.10mg/dL vs 5.030.10mg/dL0.10mg/dL，P=0.5P=0.5），），在校正了磷結合劑的使用后，血液透析濾過比低通在校正了磷結合劑的使用后，血液透析濾過比低通量的血液透析在血磷控制方面仍有優勢量的血液透析在血磷控制方面仍有優勢 Am J Kidney Dis,2010,55: 77-87 結結 語語高磷血癥與高磷血癥與CKDCKD患者不良預后相關，并且是患者不良預后相關，并且是CKD-MBDCKD-MBD中的重要部分中的重要部分高磷血癥的患者應從飲食、磷結合