1、不要隨意用藥，特別是西摘要：糖尿病患者在服用西藥的時候要注意藥物的不良反應,藥很容易造成嚴重的器官病，雖然胰島素在糖尿病的治療中有很好的作用，但是在胰島素的應用中會出現很多不良反應應當積極的預防胰島素的不良反應。抗糖尿病藥物不良反應涉及系統廣泛，有的后果嚴重，應引起臨床的重視。了解各種抗糖尿病藥物所致不良反應的情況，為合理用藥提供臨床依據。關鍵詞：糖尿病不良反應預防DiabetesmellitusandpreventionofadversedrugreactionsAbstract:Diabeticpatientsatthetimeoftakingthewesternmedicineshoul

2、dpayattentiontodrugadversereactions,especiallythewesternmedicineiseasytocauseseriousorgandisease,whileinsulinthetreatmentofdiabeteshasverygoodeffect,butintheapplicationofinsulincanappearmanyadversereactionsshouldbeactivepreventionoftheadversereactionsofinsulin.Oralantidiabeticdrugadversereactionsinv

3、olvesthesystemwidely,thereareseriousconsequences,shouldcausetheattentionofclinical.Understandingofadversereactionscausedbyvariousantidiabetesdrug,provideclinicalbasisfortherationaluseofdrugs.Keywords:Diabetic;Adversedrug;Reactions前言糖尿病（diabetesmellitus）是一組常見的代謝內分泌病，分原發性及繼發性兩類。前者占絕大多數，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕

4、對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質、脂肪、水及電解質等，嚴重時常導致酸堿平衡失常；其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。臨床上早期無癥狀，至癥狀期才有多食、多飲、多尿、煩渴、善饑、消瘦或肥胖、疲乏無力等癥群，久病者常伴發心腦血管、腎、眼及神經等病變。嚴重病例或應激時可發生酮癥酸中毒、高滲昏迷、乳酸性酸中毒而威脅生命，常易并發化膿性感染、尿路感染、肺結核等。我國首次糖尿病調查于19781979年在上海10萬人口中發現患病率為10.12%。），19801981年在全國14省市30萬人口中患病率為6.09%。（標化患病率6.74%。）,當時我

5、國約有700萬糖尿病患者。本病多見于中老年，患病率隨年齡而增長，自45歲后明顯上升，至60歲達高峰。中國作為糖尿病患者最多的國家，其中90蛆上為2型糖尿病，在血糖控制上以口服抗糖尿病藥物為主，且口服抗糖尿病藥物的使用呈逐年上升趨勢1。當今世界，隨著經濟的高速發展和工業化進程的加速，非傳染性疾病對人類健康的威脅正日益加劇，糖尿病患者數量急劇上升，糖尿病及其并發癥給人類健康和社會發展帶來沉重負擔。根據國際糖尿病聯盟（IDF）統計，2000年全球糖尿病患者為1.51億，而目前已達2.85億，按目前的增長速度，預計到2030年全球將有近5億人罹患糖尿病。值得注意的是，糖尿病已不僅僅是發達國家的“富貴病

6、”，包括中國在內的發展中國家也已成為糖尿病的重災區。由于中國是世界上人口最多的國家，龐大的人口基數使其承受著沉重的糖尿病負擔，中國糖尿病患者數占全球糖尿病患者總數的1/3。據世界衛生組織（WHO估1t,2005至2015年中國由糖尿病及相關心血管疾病導致的經濟損失達5577億美元。而糖尿病復雜的發病過程使人們至今尚未找到根治方法，這就意味著患者需要終身接受治療；但遺憾的是，即使在發達國家，也有約2/3的患者得不到有效管理。在發展中國家，糖尿病的控制狀況更不容樂觀，我國2003、2004、2006年大中城市門診的調查表明，僅有1/4的糖尿病患者糖化血紅蛋白（HbA1。達標（V6.5%）。2007

7、至2008年，在CDSM織下，在我國14個省市進行了糖尿病的流行病學調查。通過加權分析，在考慮性別、年齡、城鄉分布和地區差別的因素后，估計我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7%,成人糖尿病患者總數達9240萬。我國可能已成為糖尿病患病人數最多的國家。第一章胰島素的不良反應1.1 低血糖反應最常見。多見于I型中脆性型或n型中重型，特別是消瘦者。一般由于體力活動運動太多，偶或飲食太少、減量、失時或劑量過大。癥狀有饑餓感、頭暈、軟弱、出汗、出悸，甚而出現神經癥狀，如定向失常、煩躁不安、語無倫次、哭笑無常，有時可更嚴重，甚而昏厥、抽搦、狀似癲癇，昏迷不醒，以致死亡。治程中應教會病人熟知此反應而隨

8、時提高警惕，及早攝食糕餅糖食或糖水以緩解，較重者應立即靜脈注射50%»萄糖40ml以上，繼以靜脈滴注10%»萄糖水直至清醒狀態；有時可先注胰高血糖素，每次皮下或肌肉1mg如低血糖反應歷時較久而嚴重者還可采用氫化可的松，每次100300mg于5%-10%®萄糖水中靜滴。當低血糖反應恢復后必須謹慎估計下次劑量，分析病情，以防再發。在多次低血糖癥后由于刺激胰島“細胞及腎上腺可發生反應性高血糖（Somogyi效應），由此常導致脆性型，必須盡量避免。1.2 胰島素過敏反應少數病人有過敏反應，如尊麻疹、血管神經性水腫、紫瘢，極個別有過敏性休克。此種反應大致由于制劑中有雜質所致

9、。輕者可治以抗組胺類藥物，重者須調換高純度制劑如單組分人胰島素，由于其氨基酸序列與內源性胰島素相同，且所含雜質極少，引起過敏極罕見，或可改用口服藥。必需時還可采用小劑量多鎰胰島素皮下注射脫敏處理。1.3 屈光變化胰島素治程中有時病人感視力模糊，由于治療時血糖迅速下降，影響晶狀體及玻璃體內滲透壓，使晶狀體內水分逸出而屈光率下降，發生遠視。但此屬暫時性變化，一般隨血糖濃度恢復正常而迅速消失，不致發生永久性改變。此種屈光突變多見于血糖波動較大的幼年型病者。1.4 胰島素水腫當胰島素治療使高血糖得到控制時，病人多有水腫，可能原因如下：糖尿病尚未控制時，多尿引起鈉的丟失，糖尿病有效控制后，腎素醛固酮系統

10、仍較活躍，使鈉潴留；糖尿病未控制時，血漿高血糖素增高，促進鈉的排出，糖尿病有效控制后，高血糖水平降低，引起鈉潴留，在有心血管疾病或糖尿病心血管并發癥者，鈉潴留可引起急性心功能不全。1.5 胰島素抵抗胰島素多次皮下注射，在同一部位出現脂肪萎縮或腫塊形成兩種反應。兒童或成年婦女皮下注射，往往引起無痛性皮下脂肪萎縮；成年男性則出現注射部位腫脹。此由于多次注射后局部纖維組織增生，形成血供不足的腫塊。一般對胰島素抵抗作如下定義：在無酮癥酸中毒、感染及其他疾病的影響下，每日胰島素需要量超過200單位，至少歷時48小時以上者。其實每日需要用100單位以上者都應列為抵抗。胰島素抵抗包括免疫性抵抗和非免疫性抵抗

11、：長期注射胰島素（豬或牛胰島素）會產生抗體，結合大量胰島素，使之應用量增大，此為免疫性抵抗；非免疫性抵抗常見于肥胖型糖尿病病人，其對胰島素不敏感的機制尚未完全闡明，但降低體重可以糾正胰島素抵抗。第二章口服降糖藥物分析目前,2型糖尿病的臨床治療在飲食療法和運動療法無效的情況下仍以藥物治療為主，口服降糖藥是目前控制糖尿病患者高血糖的重要手段之一。充分掌握口服降糖藥的作用特點，科學合理的應用，將有助于提高降糖效果，保護心、腦、腎等重要臟器，最大限度地改善糖尿病患者的生存質量。2.1 磺月尿類胰島素促泌藥2.1.1 作用機制磺月尿類胰島素促泌藥是強有力的經典胰島素促泌劑，通過與胰島3細胞膜上磺酰月尿類

12、受體結合，從而促使胰島素分泌，故降糖作用有賴于尚存在相當數量有功能的胰島3細胞。長期服用磺酰月尿類，會出現胰島素下降到藥前水平，但降糖作用仍存在，這種現象可能與其增加靶細胞膜上胰島素受體的數目和親和力，從而增加了周圍組織對胰島素的敏感性和胰島素作用有關。2.1.2 常用藥物及特點磺月尿類胰島素促泌藥種類繁多，應用時間最長，第一代有甲苯磺丁月尿、氯磺丙月尿，因用藥劑量大和不良反應多而很少使用；第二代有格列本月尿（優降糖）、格列口比嗪（美口比達、瑞易寧）、格列齊特（達美康）、格列唯酮（糖適平）等，與第一代相比，其作用強，耐受性好；第三代格列美月尿（亞莫利）是一種新型口服降糖藥，其刺激胰島素分泌作用

13、受血糖調解，高血糖時刺激胰島素分泌作用增加，低血糖時作用降低，因此發生低血糖危險性比格列本月尿低。使用格列美月尿治療后，患者體質量下降，與傳統的磺月尿類降糖藥增加患者體質量有明顯區別。2.1.3 適應證磺月尿類藥物主要適用于輕中度2型糖尿病患者，尤其是偏瘦的胰島素分泌不足較明顯的患者，即尚有一定胰島素功能，經飲食及運動治療不滿意的2型糖尿病患者。長期使用磺月尿類降糖藥，刺激胰島3細胞超負荷分泌，內源性胰島素將分泌減少，可導致胰島3細胞功能衰竭，發生磺月尿類藥物繼發失效。第3代藥物格列美月尿還可用于其他磺月尿類降糖藥繼發性失效患者的治療。2.1.4 不良反應磺月尿類藥物的不良反應包括代謝和營養代

14、謝障礙、神經系統損害、精神紊亂以及胃腸道反應，甚至肝損害，需定期檢查肝功能。格列苯月尿為第二代磺酰月尿類降糖藥，降血糖強度大，半衰期長，若使用不當可引起嚴重和持久的低血糖反應2。對患有心血管疾病的患者，此類藥物盡可能用小劑量、短效制劑。2.2 非磺月尿類胰島素促泌藥2.2.1 作用機制及特點主要有瑞格列奈（諾和龍）和那格列奈（唐力）。這種新型的胰島素促泌藥最大的特點就是主要通過關閉胰腺3細胞中ATP依賴性鉀通道，從而刺激胰腺釋放胰島素，特異性地恢復胰島素早期分泌時相，降低餐后血糖高峰。該類藥物與磺月尿類的作用極為相似，但在細胞上的結合點位不同，且不進入3細胞，不抑制細胞內蛋白質的合成，不刺激營

15、養不良的的胰島3細胞釋放胰島素，因此與磺月尿類相比，治療后不導致3細胞功能衰竭。有研究發現，這種藥物在葡萄糖存在的情況下比葡萄糖缺乏時更能發揮作用，即在高血糖環境比低血糖環境能更好地刺激胰島素分泌，同時減少了高胰島素血癥和低血糖的風險，還阻止了對3細胞的過度刺激，對胰島功能有保護作用。另外，瑞格列奈不但可以良好控制血糖，還可以降低機體氧化應激水平，從而可長期有效治療2型糖尿病，并有效預防和減少心血管并發癥的發生。2.2.2 適應證該類藥物臨床上適用于飲食控制、降低體質量及運動治療尚不能有效控制血糖的2型糖尿病患者。瑞格列奈92%S大便、膽汁途徑排出，不加重腎臟負擔，無因腎功能不全引起的藥物蓄積

16、，是2型糖尿病并發腎功能不全患者的首選用藥。2.2.3 不良反應這類藥物引起的不良反應以低血糖和消化道反應為主，該類藥物主要在肝臟中代謝，絕大部分由糞便排出，且由于有較高的蛋白結合率，不會在組織中蓄積，有較好的安全性。2.3 雙月瓜類降糖藥2.3.1 作用機制雙月瓜類降糖藥是一類歷史悠久的口服降糖藥，主要有二甲雙月瓜和苯乙雙月瓜。二甲雙月瓜作為抗糖尿病藥物，臨床應用50年。主要是胰外作用，它不刺激胰島3細胞分泌胰島素，主要是增加基礎狀態下葡萄糖無氧酵解和利用，增加骨骼肌和脂肪組織葡萄糖氧化和代謝，抑制餐后小腸對糖的吸收，抑制肝葡萄糖的氧化、代謝和輸出。因此它對正常人無降血糖作用，而對血糖升高的

17、糖尿病患者有降血糖作用。有研究表明，口服二甲雙月瓜可以降低循環中的游離脂肪酸的水平，通過調節糖脂代謝改善胰島素敏感性。2.3.2 適應證二甲雙月瓜半衰期短，一般不會引起低血糖，對正常人無降血糖作用，這是不同于磺月尿類藥物的一大優點，是目前治療2型糖尿病的首選藥物，特別對肥胖超體重并伴有高胰島素血癥的患者療效更好。因其有明顯減輕患者的體質量、降低血脂的作用，對糖尿病并發高血脂、高血壓患者尤為適合。此外，無論身體重指數如何，二甲雙月瓜具有多重代謝益處，故推薦作為糖尿病的始用藥，可單獨或組合使用。2.3.3 不良反應主要是消化道反應、肝腎功能受損以及乳酸中毒。20%-30%勺患者應用二甲雙月瓜能引起

18、腹部不適及腹瀉、口腔金屬味、食欲不振、惡心嘔吐。改為餐時服用或從小劑量開始應用，能減輕這一不良反應。有嚴重肝、腎、心、肺功能不全的糖尿病患者不宜使用本藥3。2.4 -葡萄糖甘酶抑制劑2.4.1 機制及特點該類藥于20世紀80年代初用于臨床，90年代開始在我國使用，臨床應用的主要有阿卡波糖（拜糖蘋）、米格列醇和伏格列波糖（倍欣）。主要應用在降低餐后血糖。此類藥的作用機制主要是通過可逆性競爭抑制小腸絨毛中的葡萄糖甘酶活性，延緩葡萄糖的分解和消化，延遲并減少在小腸上段內葡萄糖的吸收，達到降血糖的目的。臨床上對磺月尿類藥物治療效果欠佳的難治性2型糖尿病患者，是較為理想的口服降糖藥。2.4.2 不良反應

19、少見不良反應有乏力、頭痛、眩暈及皮膚瘙癢、尊麻疹等過敏反應4。阿卡波糖最常見的不良反應是胃腸道反應，主要有腹脹、腸鳴音亢進、排氣增加，少數患者有腹瀉，單用不易引起低血糖，但與其他降糖藥物合用時，可能出現低血糖。2.5 胰島素增敏藥2.5.1 機制及特點此類藥物降低胰島素抵抗，而不是刺激胰島素分泌，它通過增強肌肉和脂肪組織對胰島素的敏感性，抑制肝臟的糖異生作用，最終降低胰島素抵抗。曝唾烷二酮類衍生物是近年發現的具有直接增加胰島素敏感性的藥物，成為胰島素增敏藥。目前在臨床上使用的有羅格列酮（文迪亞）和口比格列酮（艾汀），由于這兩種藥物對2型糖尿病患者的胰島素抵抗改善明顯。其作用機制是通過選擇性結合

20、并激活過氧化物酶體增殖物活化受體丫（PPAR丫）。羅格列酮通過減少細胞死亡來阻止胰島3細胞的衰退，并可增加胰腺胰島的面積、密度和胰島中胰島素含量。PPARr主要在脂肪組織中表達，通過增加脂肪組織對游離脂肪酸的攝入和儲存，使肌肉、肝臟和胰島3細胞免受高濃度游離脂肪酸的影響，游離脂肪酸水平升高對胰腺有毒性作用，因此降低游離脂肪酸水平對3細胞功能有保護作用。增加胰島素敏感性，同時抑制甘油三酯吸收，降低血漿脂肪、腫瘤壞死因子、細胞黏附分子水平，有助于防治糖尿病血管病并發癥。護作用。增加胰島素敏感性，同時抑制甘油三酯吸收，降低血漿脂肪、腫瘤壞死因子、細胞黏附分子水平，有助于防治糖尿病血管病并發癥。2.5

21、.2 適應證主要用于以胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者，對肥胖者效果更佳。單獨應用或與其他口服降糖藥合用均可改善糖代謝，治療后空腹血糖、餐后血糖、糖化血蛋白和空腹胰島素水平均有一定程度的下降。2.5.3 不良反應該藥物有良好的安全性和耐受性，低血糖發生率低。該藥盡管無嚴重肝損害作用（羅格列酮尤為安全），肝功能不全的患者仍應慎用，此外還有頭痛、水腫、乏力等不良反應，可能與曝吵烷二酮類藥物具有輕度的血管擴張作用和體內潴留有關。越來越多的數據表明，曝睫烷二酮類藥物可誘導骨質疏松發生，增加骨折風險，特別在女性人群中這種作用尤為顯著5。以上5類口服降糖藥聯用以雙月瓜類+磺月尿類、雙月瓜類+“葡萄糖甘酶抑制

22、劑、磺月尿類+a葡萄糖甘酶抑制劑為主，大多數聯用利用兩類藥物的協同作用，以降低血糖，減少血糖波動，保證用藥安全有效。雙月瓜類+a葡萄糖甘酶抑制劑聯合應用，因兩類藥物都有胃腸道反應，使用時應注意。臨床上治療2型糖尿病要結合患者自然病程，綜合考慮其用藥的安全性、有效性、經濟性和依從性，達到糖尿病的個體化治療。表一口服降糖藥物分析r-J1表一口服降糖藥物分析第三章糖尿病的防治及治療當口服降糖藥物不能有效地控制血糖時需加用胰島素治療。對于選用何種胰島素制劑，近幾年進行了大量的研究，主要是選擇基礎胰島素還是預混胰島素。選擇基礎胰島素的優點是簡單易行，患者依從性好，對空腹血糖控制較好，低血糖相對較少。預混

23、胰島素，包括預混胰島素類似物，可選擇每日1次、2次注射的方案。每日1次的方案也是比較方便的起始治療選擇，每日2次注射療效較1次注射為好，但低血糖的發生率相對較高。強化治療（每日34次胰島素注射或應用胰島素泵）仍是最后的選擇。因此，正確分析患者的特點和熟悉各種胰島素的特性是實施胰島素治療所必需的。對于肥胖2型糖尿病患者，手術治療具有良好的療效，短期療效甚至超過了各種藥物。目前，肥胖2型糖尿病的手術療法已被國際糖尿病聯盟（IDF）和ADA接受為治療糖尿病的手段之一。我國也已開展這方面的治療，并在糖尿病界和外科界達成共識。3.1 宣傳教育由于約有半數以上的早期患者并無癥狀或癥狀輕微，常不能及時確診和

24、得到防治，因而要大力開展糖尿病宣傳教育，讓已確診的患者了解糖尿病并逐漸熟悉飲食，運動，用藥和尿糖、血糖監測等基本措施的綜合治療原則，配合醫務人員提高控制質量；讓50歲的對象，尤其是前述高危對象，每年做一次餐后2小時的血糖篩選檢查，使無癥狀的患者盡多盡早得到確診和防治。教育內容中尚需包括長期堅持飲食治療的重要意義，尿糖和血糖儀檢測方法，必須注意胰島素治療者，還應學會無菌注射法，低血糖反應及初步處理等。教育活動可采用開學習班，座談會，觀看幻燈片，錄像帶，科技電影或甚而個別談心。3.2 飲食治療適當節制飲食可減輕3細胞負擔，對于年長、體胖而無癥狀或少癥狀的輕型病例，尤其是血漿胰島素空腹時及餐后不低者

25、，往往為治療本病的主要療法。對于重癥或幼年型（I型）、或脆性型病者，除藥物治療外，更宜嚴格控制飲食。飲食中必須含有足夠營養料及適當的糖、蛋白質和脂肪的分配比例。標準體重（kg）=身高（cm）-1052 .根據標準體重及工作性質，估計每日所需總熱量：休息者每日每公斤體重給予熱量0.10.13MJ（2530kcal）、輕體力勞動者0.130.15MJ（3035kcal）、中度體力勞動者0.150.17MJ（3540kcal）、重度體力勞動者0.17MJ（40kcal）以上。兒童（04歲，每日每公斤體重0.2MJ（50kcal）、孕婦、乳母、營養不良者及消耗性疾病者應酌情增加，肥胖者酌減（可減至每日

26、5MJ（1200kcal）以mw）使病人體重下B到正常標準5版下，常可使本病得到滿意控制。3 .食物中糖、蛋白質、脂肪分配比例（按熱量計）蛋白質按成人每日每公斤標準體重0.81.2g（平土勻1.0g）計算，約占總熱量的15320%孕婦、乳母、營養不良及有消耗性疾病者可酌加至1.5g左右，視需要而定。從總熱量減去蛋白質所供熱量為糖及脂肪的熱量，脂肪量可根據體征、血脂高低及飲食習慣等需要而定，約每日每kg標準體重0.61.0g,占總熱量的30%-35%A下。其余為糖類，占總熱量的50%-65%按我國人民生活習慣，常用的主食量（碳水化合物）250400g/d,糖尿病人可進食200350g或更多，脂肪

27、量約為4060g。如肥胖病人，尤其有血脂蛋白過高者，或有冠心病等動脈粥樣硬化者，脂肪攝入量宜適當控制于總熱量的30%A下。如血膽固醇過高或為高脂蛋白血癥n型，每日膽固醇攝入量應低于300mg,如甘油三酯過高或為高脂蛋白血癥IV型者則宜限總熱量及糖和脂肪攝入量。如有乳糜微粒血癥者（第V、I型）亦宜限制總熱量及脂肪攝入量。使體重緩慢下降到正常標準5%:下。所用脂肪以不飽和脂肪酸為宜。完全休息的病人第d主食200250g（米飯或面食）、輕體力勞動者250300g,中體力勞動者300400g,重體力勞動者400500g以上。4 .熱量分布三餐熱量分布大概為1/5、2/5、2/5,或分成四餐，1/7、2

28、/7、2/7、2/7,可按病人生活習慣及病情控制情況調整，如用藥后有饑餓感或瀕于發生低血糖者可按病情稍進食或減少藥量。5 .隨訪時調整在長期療程中宜根據尿糖、血糖、HbA1c、體重及癥狀等控制具體病情隨訪觀察療效，且按具體情況調節飲食量。肥胖者經限制進食最后體重漸下降，組織對胰島素的敏感性恢復而血糖及血脂均可下降，故對于肥胖的n型病者飲食控制常為較有效治法，常常不需藥物治療便可控制血糖。消瘦病人則可根據體重等情況于隨訪中適當增加進食量。6 .粗纖維飲食可減慢糖等吸收，減低血糖血脂等。國外采用Guar、果月我（Pectin）等，國內試用海生植物、玉米梗葉等，初見成效。且可通便，減輕便秘等。3.3

29、運動鍛煉參加適當的文娛活動、體育運動和體力勞動，可促進糖的利用、減輕胰島負擔，為本病有效療法之一。除非病人有酮癥酸中毒、活動性肺結核、嚴重心血管病等并發癥，否則糖尿病患者不必過多休息。對n型肥胖病人，尤宜鼓勵運動與適當體力勞動。但須避免過度疲勞和神經緊張的體育比賽，以免興奮交感神經及胰島“細胞等，引起糖原分解和糖異生，導致血糖升高。經醫師鑒定，可以進行運動鍛煉的患者每周至少鍛煉56次，每次約半小時左右，鍛煉時合適的心率每分鐘約為170減去年齡的余數。鍛煉后應有舒暢的感覺。結論：抗糖尿病藥物不良反應涉及系統廣泛，有的后果嚴重，應引起臨床的重視。糖尿病患者應遵從醫生處方，按時服藥，定時進食，不可信任增減藥量或變換藥物，更不能隨便相信江湖游醫的偏方。定期監測血糖開始調整劑量的前兩周，每周應連續測3天空腹、餐后2小時和睡前血糖（7次血糖/日），以便確定適宜的藥物劑量。血糖穩定后，每周測1天空腹、睡前和餐后2小時血糖（7次