1、 血糖控制個體化達標血糖控制個體化達標 陳守金陳守金 2012.12 概概 述述 全球糖尿病患病人數迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖全球糖尿病患病人數迅猛增加，然而，糖尿病患者血糖控制水平普遍不理想。人們一直在探索更好的血糖控制手控制水平普遍不理想。人們一直在探索更好的血糖控制手段與策略。隨著糖尿病診斷領域循證醫學證據的積累與新段與策略。隨著糖尿病診斷領域循證醫學證據的積累與新型降糖藥物的涌現，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不型降糖藥物的涌現，臨床可選擇的降糖藥物及治療策略不增加，但是臨床面臨更多的困惑，抉擇與爭議。增加，但是臨床面臨更多的困惑，抉擇與爭議。 2012 2012年美國糖尿病學會年

2、美國糖尿病學會（ADAADA）/ /歐洲糖尿病研究學會歐洲糖尿病研究學會（EASDEASD）2 2型糖尿病高血糖管理立場聲明以全新面貌公開發型糖尿病高血糖管理立場聲明以全新面貌公開發布。個體化方案成為這項聲明強調的首選策略，基礎胰島布。個體化方案成為這項聲明強調的首選策略，基礎胰島素依然穩居二線地位，而素依然穩居二線地位，而“基礎一追加基礎一追加”方案是實現個體方案是實現個體化治療的有效途徑。化治療的有效途徑。 血糖的管理從血糖的管理從 那幾方面進行那幾方面進行 糖糖 尿尿 病病 現現 狀狀 2011 2011年全球糖尿病患者人數已達到年全球糖尿病患者人數已達到3.663.66億，預計切至億，

3、預計切至20302030年將增至年將增至5.525.52億，其中億，其中80%80%糖尿病患者來自中低收入的糖尿病患者來自中低收入的國家，每年按國家，每年按7800078000兒童患者兒童患者1 1型糖尿病，型糖尿病，40-5940-59歲是糖尿病歲是糖尿病最大的患病人群，中國將成為糖尿病第一大國。最大的患病人群，中國將成為糖尿病第一大國。20112011年，年，國際糖尿病聯盟（國際糖尿病聯盟（IDFIDF）針對餐后血糖的整體解決方案。）針對餐后血糖的整體解決方案。 HbAIC HbAIC7%7%的的2 2型糖尿病患者餐后高血糖型糖尿病患者餐后高血糖71.7%71.7%，餐后高血，餐后高血糖在

4、糖在1 1型和型和2 2型糖尿病中非常普遍，糖化血紅蛋白進行評估型糖尿病中非常普遍，糖化血紅蛋白進行評估代謝指標都正常的情況下仍然會發生糖尿病。代謝指標都正常的情況下仍然會發生糖尿病。餐后高血糖在糖尿病中十分普遍pHbA1c7%2HbA1c8.89mmol/lPPG 8.89mmol/l的次數的次數HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的幾率% 糖尿病的防治成為全球性戰略任務糖尿病的防治成為全球性戰略任務 最新數據表明，最新數據表明，20112011年全球糖尿病患病年全球糖尿病患病人數已達人數已達3.663.66億億如果不予以重視，預計截至如果不予以重視，預計截至20302030年，將增至年，將

5、增至5.525.52億億其中其中80% 80% 糖尿病患者來自低中收入的國家糖尿病患者來自低中收入的國家每年每年78,00078,000兒童罹患兒童罹患1 1型糖尿病型糖尿病40-5940-59歲是糖尿病最大的患病人群歲是糖尿病最大的患病人群中國將成為糖尿病第一大國中國將成為糖尿病第一大國5th Edition of the Diabetes Atlas released on World Diabetes Day/media-events/press-releases/2011/diabetes-atlas-5th-edition 轉換糖尿病管理轉換糖尿病管

6、理（一）（一） l 轉換糖尿病管理，隨著人們對轉換糖尿病管理，隨著人們對T2DMT2DM病理學認識的深入，病理學認識的深入，糖尿病管理的含義發生了較大轉變以嚴格控制血糖，創糖尿病管理的含義發生了較大轉變以嚴格控制血糖，創新治療，進入再次探索安全性，個體化治療的時代。糖新治療，進入再次探索安全性，個體化治療的時代。糖尿病的治療標準不斷更新。尿病的治療標準不斷更新。20122012年年ADAADA指南中推薦了彈指南中推薦了彈性的血糖目標值，指出治療強度需要考慮風險性的血糖目標值，指出治療強度需要考慮風險- -獲益的獲益的平衡，強調個體化治療的重要。平衡，強調個體化治療的重要。 轉換糖尿病管理轉換糖

7、尿病管理 （二）（二）l 有效的臨床治療方案，干預有效的臨床治療方案，干預PPGPPG的藥物及其機制，在的藥物及其機制，在降低餐后血糖的優化治療藥物有數種作用機制不同有降低餐后血糖的優化治療藥物有數種作用機制不同有-糖苷酶抑制劑，二肽基肽酶糖苷酶抑制劑，二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制劑，）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣肽格列奈類，胰高糖素樣肽-I-I（GLP-YGLP-Y）類似物，胰島）類似物，胰島素。素。l 作用機制分別為：延遲碳水化物的吸收，延遲胃排空，作用機制分別為：延遲碳水化物的吸收，延遲胃排空，增加飽感，刺激胰島增加飽感，刺激胰島細胞迅速分泌胰島素，抑制胰細胞迅速分泌胰

8、島素，抑制胰高血糖素釋放，代替餐后正常分泌的胰島素。高血糖素釋放，代替餐后正常分泌的胰島素。 T2DM T2DM患者管理目標患者管理目標l T2DMT2DM患者管理目標：減輕患者癥狀預防或延緩微血管并患者管理目標：減輕患者癥狀預防或延緩微血管并發癥，減少大血管事件是發癥，減少大血管事件是T2DMT2DM患者的管理目標。實現優患者的管理目標。實現優化血糖控制化血糖控制l 設定降糖目標值和降糖方案必須個體化，遵重病人的意設定降糖目標值和降糖方案必須個體化，遵重病人的意見，飲食，運動，糖尿病教育是任何見，飲食，運動，糖尿病教育是任何T2DMT2DM治療的基石治療的基石, ,許許多患者到最終需要胰島素

9、治療，所以治療決策均應與患多患者到最終需要胰島素治療，所以治療決策均應與患者共同制定，整體心血管風險減低是治療的關鍵者共同制定，整體心血管風險減低是治療的關鍵l 降血壓即降血脂的水平目標，胰島素是降高血糖最有效降血壓即降血脂的水平目標，胰島素是降高血糖最有效的治療方案的治療方案 血糖控制目標與治療方案必須個體化血糖控制目標與治療方案必須個體化 飲食，運動與教育，任何飲食，運動與教育，任何2 2型糖尿病的基石型糖尿病的基石v 除開禁忌，二甲雙胍最佳的一線用藥除開禁忌，二甲雙胍最佳的一線用藥 二甲雙胍的聯合用藥數據，二甲雙胍的聯合用藥數據，1-21-2個口服個口服/ /注射藥物注射藥物 的聯合治療

10、的聯合治療x 全程治療，盡量減少副作用及低血糖發生全程治療，盡量減少副作用及低血糖發生y 最終許多患者需要胰島素或聯合其他藥物治療最終許多患者需要胰島素或聯合其他藥物治療 維持血糖控制維持血糖控制z 所有治療策略應當和患者共同制定，關注偏好，需求所有治療策略應當和患者共同制定，關注偏好，需求與價值，全面心血管風險的降低，必須治療的關注與價值，全面心血管風險的降低，必須治療的關注 個體化降糖治療是關鍵個體化降糖治療是關鍵 個體化降糖治療是安全控糖的關鍵。理想的糖尿病治療個體化降糖治療是安全控糖的關鍵。理想的糖尿病治療方案須結合降糖藥物的特點，療效，綜合患者的意愿，提高方案須結合降糖藥物的特點，療

11、效，綜合患者的意愿，提高其治療的依從性，最終達到降糖的目標。制定方案時，需要其治療的依從性，最終達到降糖的目標。制定方案時，需要考慮的因素，患者對治療的態度，希望，曾經有無低血糖發考慮的因素，患者對治療的態度，希望，曾經有無低血糖發生，嚴重程度生，嚴重程度（輕，中，重）（輕，中，重）服藥后的不良反應發生風險，糖服藥后的不良反應發生風險，糖尿病病程，預期壽命，并發癥，是否已發生心血管并發癥，尿病病程，預期壽命，并發癥，是否已發生心血管并發癥，個人經濟狀況，公共衛生資原等。個人經濟狀況，公共衛生資原等。 糖尿病患者糖尿病患者HbAICHbAIC（糖化血紅蛋白）（糖化血紅蛋白）目標設定在目標設定在7

12、.0%7.0%以下，以下，病程短，無心血管并發癥，預期壽命長的患者在不發生低血病程短，無心血管并發癥，預期壽命長的患者在不發生低血糖的情況下，可以考慮更嚴格，預期壽命短的又有并發癥可糖的情況下，可以考慮更嚴格，預期壽命短的又有并發癥可設置相對寬松的血糖控制目標。設置相對寬松的血糖控制目標。 個體化治療的原則個體化治療的原則（一）（一）針對不同的患者應制定控制血糖的目標，一般情況下不必快速降糖針對不同的患者應制定控制血糖的目標，一般情況下不必快速降糖達標，降糖治療時應盡量避免患者出現低血糖，盡量避免體重增加及肥達標，降糖治療時應盡量避免患者出現低血糖，盡量避免體重增加及肥胖者增重，寬松降血糖管理

13、，防止患者感染，高血糖危象的風險。胖者增重，寬松降血糖管理，防止患者感染，高血糖危象的風險。控制血糖分層管理：一般控制血糖可以分三層寬松控制是指空腹血控制血糖分層管理：一般控制血糖可以分三層寬松控制是指空腹血糖（糖（FPGFPG）或餐后）或餐后2 2小時血糖或不進餐時的任意時點血糖水平維持在小時血糖或不進餐時的任意時點血糖水平維持在8-12mmOI/L8-12mmOI/L。空腹血糖或餐后血糖維持在空腹血糖或餐后血糖維持在6-8mmOI/L6-8mmOI/L，餐后，餐后2 2小時血糖或不能進食小時血糖或不能進食時的任意時點血糖水平維持在時的任意時點血糖水平維持在8-10mmOI/L8-10mmO

14、I/L。嚴格控制是指嚴格控制是指FPGFPG或餐前血糖維持在或餐前血糖維持在4.4-6.0mmOI/L4.4-6.0mmOI/L餐后餐后2 2小時血糖小時血糖不能進食時的任意時點血糖水平維持在不能進食時的任意時點血糖水平維持在8mmOI/L8mmOI/L 個體化治療的原則個體化治療的原則（二）（二） 非妊娠，非手術患者血糖的控制，對于新診斷，病程短，無并發非妊娠，非手術患者血糖的控制，對于新診斷，病程短，無并發癥或嚴重并發癥發癥非老年癥或嚴重并發癥發癥非老年6565歲糖尿病患者，如其治療依從性好，歲糖尿病患者，如其治療依從性好，既往降糖期間無低血糖發生，有醫療條件和健康需求者，建議采用嚴既往降

15、糖期間無低血糖發生，有醫療條件和健康需求者，建議采用嚴格標準。格標準。 對于低血糖高危患者，糖尿病病程對于低血糖高危患者，糖尿病病程1515年，有無感知性低血糖病年，有無感知性低血糖病史，有嚴重并發癥如肝腎功能不全或全天血糖波動大，并反復出現低史，有嚴重并發癥如肝腎功能不全或全天血糖波動大，并反復出現低血糖癥狀者，應避免低血糖發生是臨床管理的條件。血糖癥狀者，應避免低血糖發生是臨床管理的條件。 對于已有心腦血管疾病的患者，建議采用寬松目標，最高血糖可對于已有心腦血管疾病的患者，建議采用寬松目標，最高血糖可放寬至放寬至13.9mmOI/L.13.9mmOI/L. 接受糖皮質激素治療的患者，一般應

16、采用標準化目標進行。超老接受糖皮質激素治療的患者，一般應采用標準化目標進行。超老年（年（8080歲）患者，應采用寬松標準。預測壽命歲）患者，應采用寬松標準。預測壽命5 5年患者，采用寬年患者，采用寬松標準，最高血糖放寬到松標準，最高血糖放寬到13.9mmOI/L13.9mmOI/L。 ICU ICU室包括外科室包括外科ICUICU室患者及內科室患者及內科ICUICU室患者，上述患者應室患者，上述患者應該采用寬松標準進行血糖控制目標管理。該采用寬松標準進行血糖控制目標管理。 普通擇期手術患者在圍手術期應采用寬松標準，短時間普通擇期手術患者在圍手術期應采用寬松標準，短時間內血糖內血糖1515年，也

17、可接受。對于非老年患者，如身體狀況年，也可接受。對于非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風險，或為單獨應激性高血糖，普通擇良好，無心腦血管風險，或為單獨應激性高血糖，普通擇期手術可采用一般標準。期手術可采用一般標準。 對胰整形等精細手術患者，圍手術期應采用嚴格標準。對胰整形等精細手術患者，圍手術期應采用嚴格標準。對于器管移植手術患者，圍手術期應采用一般標準。急診對于器管移植手術患者，圍手術期應采用一般標準。急診手術的圍手術期血糖控制目標應擇期手術相同。手術的圍手術期血糖控制目標應擇期手術相同。ICUICU患者，圍手術期，胰整形高血糖患者患者，圍手術期，胰整形高血糖患者 圍手術期高血糖患者圍手

18、術期高血糖患者治療的原則治療的原則 圍手術期高血糖患者，普通擇期手術患者在圍手術期圍手術期高血糖患者，普通擇期手術患者在圍手術期應采用寬松標準，短時間內血糖應采用寬松標準，短時間內血糖1515年，也可接受。對于年，也可接受。對于非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風險，或為單非老年患者，如身體狀況良好，無心腦血管風險，或為單獨應激性高血糖，普通擇期手術可采用一般標準。獨應激性高血糖，普通擇期手術可采用一般標準。 對胰整形等精細手術患者，圍手術期應采用嚴格標準。對胰整形等精細手術患者，圍手術期應采用嚴格標準。對于器管移植手術患者，圍手術期應采用一般標準。急診對于器管移植手術患者，圍手術期應采用

19、一般標準。急診手術的圍手術期血糖控制目標應擇期手術相同。手術的圍手術期血糖控制目標應擇期手術相同。 妊娠高血糖治療的原則妊娠高血糖治療的原則 妊娠高血糖患者，糖尿病患者在妊娠期間，妊娠高血糖患者，糖尿病患者在妊娠期間，FPG FPG 或餐或餐前血糖應控制在前血糖應控制在3.9-5.4mmOI/L3.9-5.4mmOI/L，餐后峰值血糖維持在，餐后峰值血糖維持在5.4-7.1 mmOI/L5.4-7.1 mmOI/L，平均血糖值，平均血糖值6.1mmOI/L6.1mmOI/L。 血糖合并妊娠患者與妊娠患者，在不發生低血糖的情血糖合并妊娠患者與妊娠患者，在不發生低血糖的情況下，孕期血糖維持在況下，

20、孕期血糖維持在3.9-5.4mmOI/L3.9-5.4mmOI/L，餐后峰值維持在，餐后峰值維持在5.4-7.1mmOI/L5.4-7.1mmOI/L，平均血糖值，平均血糖值6.1mmOI/L6.1mmOI/L。 妊娠糖尿病患者血糖控制目標為妊娠糖尿病患者血糖控制目標為FPGFPG或餐前血糖為或餐前血糖為5.3 5.3 mmOI/LmmOI/L，餐后，餐后1 1小時血糖小時血糖7.8mmOI/L7.8mmOI/L，餐后，餐后2 2小時血糖小時血糖6.7mmOI/L6.7mmOI/L，其中，餐后，其中，餐后1 1小時血糖比餐后小時血糖比餐后2 2小時更重要。小時更重要。 早期個體化早期個體化 控

21、制血糖的目標控制血糖的目標 餐餐 后后 高高 血血 糖糖 第一時相胰島素分泌缺失第一時相胰島素分泌缺失 周圍組織對胰島素的敏感性下降周圍組織對胰島素的敏感性下降 餐后抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱餐后抑制肝葡萄糖輸出的作用減弱 腸促胰素分泌的減少腸促胰素分泌的減少 餐后高血糖是大血管病變的獨立危險因素餐后高血糖是大血管病變的獨立危險因素餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血跡血溶量減慢餐后高血糖可使心肌血溶量降低，血跡血溶量減慢餐后血糖高可增加視網病癥風險餐后血糖高可增加視網病癥風險餐后高血糖可以增加頸動脈中層厚度餐后高血糖可以增加頸動脈中層厚度餐后高血糖可以增加氧化應激，炎癥和內皮功能障礙餐后高血糖可

22、以增加氧化應激，炎癥和內皮功能障礙餐后高血糖可以增加腫瘤發生風險餐后高血糖可以增加腫瘤發生風險餐后高血糖與老年餐后高血糖與老年2 2型糖尿病的認知功能受損有關型糖尿病的認知功能受損有關餐后高血糖在糖尿病中十分普遍pHbA1c7%2HbA1c8.89mmol/lPPG 8.89mmol/l的次數的次數HbA1c7%2型DM患者餐后高血糖的幾率% 早期餐后血糖的升高是早期餐后血糖的升高是2 2型糖尿病的重要前奏型糖尿病的重要前奏Diabetes Care. 2004 Sep;27(9):2234-402型糖尿病發生率（）合并心血管危險因素數此研究的數據顯示，無論合并幾種心血管的危險因素，此研究的數

23、據顯示，無論合并幾種心血管的危險因素，IGTIGT即餐后血糖即餐后血糖 升高組的升高組的T2DMT2DM發病率都明顯高于發病率都明顯高于NGTNGT組（糖代謝正常組）組（糖代謝正常組）相對風險下降(%)全全因死亡因死亡糖糖尿病相關終點尿病相關終點微血管并發癥UKPDS 10UKPDS 10年后續隨訪結果年后續隨訪結果: : 延續效應延續效應Bailey CJ & Day C. Br J Diabetes Vasc Dis 2008; 8:242247. Holman RR, et al. N Engl J Med 2008; 359:15771589. 1010 9 9 8 8 7 7

24、 6 6HbA1c (%)9%24%15%13%傳統治療傳統治療強化治療 UKPDS 10 UKPDS 10年后續隨訪結果年后續隨訪結果: : 延續效應延續效應 歐洲糖尿病研究協會歐洲糖尿病研究協會(EASD)(EASD)的會議上公布的的會議上公布的UKPDS30UKPDS30年隨訪研究，年隨訪研究，卻明確提出原先的強化組受試者的大血管事件卻明確提出原先的強化組受試者的大血管事件( (心肌梗死心肌梗死) )及全因死亡及全因死亡在后續的在后續的1010年觀察期中顯著減少，又給早期作強化治療者增添了遠期年觀察期中顯著減少，又給早期作強化治療者增添了遠期效果。效果。 UKPDS UKPDS從入組到從

25、入組到RCTRCT結束結束2020年，繼而又隨訪了年，繼而又隨訪了1010年總共觀察了年總共觀察了3030年，年，20082008年公布的結果為我們提供了令人信服的證據，即相比常規治療組，年公布的結果為我們提供了令人信服的證據，即相比常規治療組，早期的強化降糖治療早期的強化降糖治療( (磺脲類胰島素，二甲雙胍磺脲類胰島素，二甲雙胍) )不但可以長期持續不但可以長期持續減少微血管事件，而且可以顯著減少遠期大血管事件減少微血管事件，而且可以顯著減少遠期大血管事件( (心肌梗死心肌梗死) )及全及全因死亡。從而驗證了因死亡。從而驗證了EDICEDIC研究于研究于1 1型糖尿病患者所得出的結論：早期的

26、型糖尿病患者所得出的結論：早期的強化血糖控制對遠期大血管并發癥是有益的，作者據此提出了降糖治強化血糖控制對遠期大血管并發癥是有益的，作者據此提出了降糖治療的延續效應療的延續效應(legacy effect)(legacy effect)一詞。一詞。 我們還需要新的指南嗎我們還需要新的指南嗎？u個體化降糖個體化降糖”的口號在的口號在20082008年年ADAADA指南提出后，我們真的還指南提出后，我們真的還需要新的指南嗎？回答問題前，讓我們來看看糖尿病領域治需要新的指南嗎？回答問題前，讓我們來看看糖尿病領域治療的現狀：療的現狀：u近年來各種藥物涌現，包括最近的近年來各種藥物涌現，包括最近的GLP

27、GLP1 1和和DPPDPP- -4 4，關于他們關于他們的臨床用藥證據也越來越多，醫生經驗也越來越豐富的臨床用藥證據也越來越多，醫生經驗也越來越豐富u不斷更新的大型臨床研究結果，關于藥物安全、不良反應不斷更新的大型臨床研究結果，關于藥物安全、不良反應方面的顧慮也變得更多，羅格列酮就是一個很好的例子方面的顧慮也變得更多，羅格列酮就是一個很好的例子u近年來除了個體化目標，個性化治療方案，另一近年來除了個體化目標，個性化治療方案，另一“以患者以患者為中心為中心”的口號也越來越多見，呼聲也越來越高。因此，答的口號也越來越多見，呼聲也越來越高。因此，答案是我們需要一個新的指南，讓糖尿病的治療理念與時俱

28、進案是我們需要一個新的指南，讓糖尿病的治療理念與時俱進 餐時血糖控制的個體化餐時血糖控制的個體化 （一）（一） 餐時血糖控制的意義餐時血糖控制的意義; ;糖尿病診斷成立，典型的發展糖尿病診斷成立，典型的發展過程均表現為空腹血糖血糖（過程均表現為空腹血糖血糖（FPGFPG）和餐后血糖（）和餐后血糖（PPGPPG）持）持續升高。通過餐時血糖控制將有助于降低續升高。通過餐時血糖控制將有助于降低T2DMT2DM患者的患者的PPGPPG峰值，從而有效控制血糖，更個體化，使糖化血紅蛋白峰值，從而有效控制血糖，更個體化，使糖化血紅蛋白（HbAICHbAIC）達標。達標。 PPGPPG對對HbAHbAICIC

29、的貢獻是眾所周知，的貢獻是眾所周知，HbAHbAICIC是紅細胞內血紅是紅細胞內血紅蛋白與葡萄糖結合的產物，可有效反映最近蛋白與葡萄糖結合的產物，可有效反映最近2-32-3月血糖控月血糖控制情況，病程早期制情況，病程早期HbAHbAICIC下降與糖尿病并發癥減少相關。下降與糖尿病并發癥減少相關。 餐時血糖控制的個體化餐時血糖控制的個體化 （二）（二） 餐后高血糖的不利影響，是導致多種并發癥的重餐后高血糖的不利影響，是導致多種并發癥的重要因素。常見視網膜病變，當餐后血糖要因素。常見視網膜病變，當餐后血糖15.2MmmOI/L15.2MmmOI/L時發生糖尿病視網的患者可以超過時發生糖尿病視網的患

30、者可以超過60%60%。歐洲糖尿病。歐洲糖尿病診斷標準合作分析診斷標準合作分析（DECODEDECODE）等多項大型流行病學研究等多項大型流行病學研究顯示，餐后顯示，餐后2 2小時血糖值與心血管風險有關，小時血糖值與心血管風險有關，FPGFPG與心與心血管之間無此關系。降低餐后血糖水平可增加患者臨血管之間無此關系。降低餐后血糖水平可增加患者臨床獲益。床獲益。 預混胰島素類似物預混胰島素類似物 預混胰島素類似物在降低預混胰島素類似物在降低FPGFPG，HbAICHbAIC水平上與預混人水平上與預混人胰島素效果相似，但前者降低胰島素效果相似，但前者降低PPGPPG水平優于后者，兩者在水平優于后者，

31、兩者在降低體內發生率，體重增加風險上效果也相似，臨床多降低體內發生率，體重增加風險上效果也相似，臨床多項研究中提到，預混胰島素更有可能使患者的項研究中提到，預混胰島素更有可能使患者的HbAICHbAIC達標。達標。 快速胰島素可以補充第一時相分泌，模擬胰島素的生快速胰島素可以補充第一時相分泌，模擬胰島素的生理反應，起效快，（注射后理反應，起效快，（注射后10-2010-20分鐘起效），峰值早分鐘起效），峰值早（4040分鐘達峰值），作用時間短（當機體消化食物，葡分鐘達峰值），作用時間短（當機體消化食物，葡萄進入血液中時，將葡萄糖轉移至細胞內），使用方便萄進入血液中時，將葡萄糖轉移至細胞內），使

32、用方便（餐前立即注射）（餐前立即注射） 早期強化胰島素治療早期強化胰島素治療 早期起始胰島素干預，可以抑制糖毒性，保護胰島早期起始胰島素干預，可以抑制糖毒性，保護胰島細胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降低無細胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降低無惡血管并發癥風險，即使患者對血糖控制不在嚴格，其惡血管并發癥風險，即使患者對血糖控制不在嚴格，其獲益仍然持續。口服降糖藥起效慢，無法充分降低血糖獲益仍然持續。口服降糖藥起效慢，無法充分降低血糖已解決糖毒問題。所以延遲干預于不利于減少糖尿病相已解決糖毒問題。所以延遲干預于不利于減少糖尿病相關風險，可能限制關風險，可能限制T2DMT2DM患

33、者的臨床獲益。患者的臨床獲益。 餐時血糖控制的個體化餐時血糖控制的個體化 餐時血糖控制的意義餐時血糖控制的意義; ;糖尿病診斷成立，典型的發展過程均表現糖尿病診斷成立，典型的發展過程均表現為空腹血糖血糖（為空腹血糖血糖（FPGFPG）和餐后血糖（）和餐后血糖（PPGPPG）持續升高。通過餐）持續升高。通過餐時血糖控制將由助于降低時血糖控制將由助于降低T2DMT2DM患者的患者的PPGPPG峰值，從而有效控制血峰值，從而有效控制血糖，更化地使糖化血紅蛋白（糖，更化地使糖化血紅蛋白（HbAICHbAIC）達標。）達標。 PPGPPG對對HbAICHbAIC的貢獻是眾所周知，的貢獻是眾所周知，HbA

34、ICHbAIC是紅細胞內血紅蛋白是紅細胞內血紅蛋白與葡萄糖結合的產物，可有效反映最近與葡萄糖結合的產物，可有效反映最近2-32-3月血糖控制情況，病月血糖控制情況，病程早期程早期HbAICHbAIC下降與糖尿病并發癥減少相關。下降與糖尿病并發癥減少相關。 餐后高血糖的不利影響，是導致多種并發癥的重要因素。常餐后高血糖的不利影響，是導致多種并發癥的重要因素。常見視網膜病變，當餐后血糖見視網膜病變，當餐后血糖15.2MmmOI/L15.2MmmOI/L時發生糖尿病視網的時發生糖尿病視網的患者可以超過患者可以超過60%60%。歐洲糖尿病診斷標準合作分析（。歐洲糖尿病診斷標準合作分析（DECODEDE

35、CODE）等）等多項大型流行病學研究顯示，餐后多項大型流行病學研究顯示，餐后2 2小時血糖值與心血管風險有小時血糖值與心血管風險有關，關，FPGFPG與心血管之間無此關系。降低餐后血糖水平可增加患者與心血管之間無此關系。降低餐后血糖水平可增加患者臨床獲益。臨床獲益。 強化治療的臨床證據強化治療的臨床證據 多項研究已證實強化血糖控制對糖尿病并發癥風險多項研究已證實強化血糖控制對糖尿病并發癥風險可產生較大的影響，英國前瞻性大樣本研究顯示對新可產生較大的影響，英國前瞻性大樣本研究顯示對新診斷的診斷的T2DMT2DM患者強化血糖控制可顯著減少微血管并發患者強化血糖控制可顯著減少微血管并發癥并發癥，癥并

36、發癥，HbAICHbAIC每降低每降低1%1%，微血管并發癥風險下降，微血管并發癥風險下降25%25%，即使對已存在微血管并發癥（微量蛋白尿）的，即使對已存在微血管并發癥（微量蛋白尿）的T2DMT2DM患者也是如此。同時提到高血糖與大血管事件密患者也是如此。同時提到高血糖與大血管事件密切相關。對于高危患者強化治療可大血管和微血管事切相關。對于高危患者強化治療可大血管和微血管事件發生率下降件發生率下降10%10%。但是強化治療死亡率無下降。但是強化治療死亡率無下降. . 轉換糖尿病管理轉換糖尿病管理 轉換糖尿病管理，隨著人們對轉換糖尿病管理，隨著人們對T2DMT2DM病理學認識的深入，糖尿病病理

37、學認識的深入，糖尿病管理的含義發生了較大轉變，以嚴格控制血糖，創新治療，進管理的含義發生了較大轉變，以嚴格控制血糖，創新治療，進入再次探索安全性，個體化治療的時代。糖尿病的治療標準不入再次探索安全性，個體化治療的時代。糖尿病的治療標準不斷更新。斷更新。20122012年年ADAADA指南中推薦了指南中推薦了彈性的血糖目標值彈性的血糖目標值，指出治療，指出治療強度需要考慮風險強度需要考慮風險- -獲益的平衡，強調個體化治療的重要。獲益的平衡，強調個體化治療的重要。 有效的臨床治療方案，干預有效的臨床治療方案，干預PPGPPG的藥物及其機制，在降低餐后的藥物及其機制，在降低餐后血糖的優選治療的藥物

38、有數種，作用機制不同，有血糖的優選治療的藥物有數種，作用機制不同，有-糖苷酶抑糖苷酶抑制劑，二肽基肽酶制劑，二肽基肽酶-4-4（DPP-4DPP-4）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣）抑制劑，格列奈類，胰高糖素樣肽肽-I-I（GLP-YGLP-Y）類似物，胰島素。）類似物，胰島素。 預混胰島素類似物預混胰島素類似物（一）（一） 預混胰島素類似物在降低預混胰島素類似物在降低FPGFPG，HbAICHbAIC水平上與預混水平上與預混人胰島素效果相似，但前者降低人胰島素效果相似，但前者降低PPGPPG水平優于后者，水平優于后者，兩者在降低體內發生率，體重增加風險上效果也相似，兩者在降低體內發生率，體重增

39、加風險上效果也相似，臨床多項研究中提到，預混胰島素更有可能使患者的臨床多項研究中提到，預混胰島素更有可能使患者的HbAICHbAIC達標。達標。 早期強化胰島素治療早期強化胰島素治療 T2DM T2DM患者管理目標：減輕患者癥狀預防或延緩微血患者管理目標：減輕患者癥狀預防或延緩微血管并發癥，減少大血管事件是管并發癥，減少大血管事件是T2DMT2DM患者的管理目標。患者的管理目標。實現優化血糖控制，設定降血壓即降血脂的水平目標，實現優化血糖控制，設定降血壓即降血脂的水平目標，胰島素是降級高血糖最有效的治療方案。胰島素是降級高血糖最有效的治療方案。 預混胰島素類似物預混胰島素類似物（二）（二）血糖目標值和降糖方案必須個體化，飲食，運動，糖血糖目標值和降糖方案必須個體化，飲食，運動，糖尿病教育是任何尿病教育是任何T2DMT2DM治療的基石許多患者到最終需要胰治療的基石許多患者到最終需要胰島素治療，所以治療決策均應與患者共同制定，整體心島素治療，所以治療決策均應與患者共同制定，整體心血管風險。減低是治療的關鍵。血管風險。減低是治療的關鍵。早期起始胰島素干預，可以抑制糖毒性，保護胰島早期起始胰島素干預，可以抑制糖毒性，保護胰島細胞有益。早期治療可以給患者帶來持久獲益，降低