1、膽囊切除術 膽總管切開取石術 -方山丹 2012-1 一、解剖：n膽囊位于腹部膽囊位于腹部右側，肝臟的右側，肝臟的下面。膽囊儲下面。膽囊儲存和濃縮肝臟存和濃縮肝臟產生的膽汁，產生的膽汁，并把膽汁輸送并把膽汁輸送到十二指腸，到十二指腸，幫助脂肪消化。幫助脂肪消化。膽汁從膽囊經膽汁從膽囊經膽囊管及膽總膽囊管及膽總管排入十二指管排入十二指腸內。腸內。二、適應癥：1、膽囊內有多發性小結、膽囊內有多發性小結石存在，膽囊管粗而短，石存在，膽囊管粗而短，估計結石有可能排入膽估計結石有可能排入膽總管者總管者2 2、膽囊結石，伴膽總管、膽囊結石，伴膽總管結石者。結石者。 3 3、膽管炎、膽總管下段、膽管炎、膽總

2、管下段梗阻、阻塞性黃疸。梗阻、阻塞性黃疸。三、用物準備：n1、器械、敷料：腹包、腹衣、胃腸包、懸吊、器械、敷料：腹包、腹衣、胃腸包、懸吊拉鉤及固定器、膽道專用包（備切肝器械）拉鉤及固定器、膽道專用包（備切肝器械）n2、一次性耗材：開腹套針、一次性耗材：開腹套針、22#刀片、刀片、11#刀刀片、有帶紗布、片、有帶紗布、1#（3-0）、）、4#（2-0）、）、7#（0）慕絲線、消毒棉球、手術薄膜、彭氏電）慕絲線、消毒棉球、手術薄膜、彭氏電刀、普通導尿管、刀、普通導尿管、T管、腹腔引流管、管、腹腔引流管、10ml50ml針筒、輸血器針筒、輸血器n3、儀器：膽道鏡光源、膽道鏡、取石籃、儀器：膽道鏡光源

3、、膽道鏡、取石籃三、用物準備：n膽總管縫合：膽總管縫合：5-0縫線（縫線（ul202)、5-0PDS、 4-0/8縫線（縫線（vcp771d)n關腹線：關腹線：1縫線（縫線（vcp359)四、麻醉: 五、體位n硬膜外麻醉或全身麻醉硬膜外麻醉或全身麻醉n平臥位平臥位六、手術步驟及配合：n1、取仰臥位，左手外展，開放靜脈通路，右、取仰臥位，左手外展，開放靜脈通路，右上肢放于體側。上肢放于體側。n2、常規消毒鋪巾：消毒范圍上至乳頭平面，、常規消毒鋪巾：消毒范圍上至乳頭平面，下至恥骨聯合平面，兩側至腋中線。下至恥骨聯合平面，兩側至腋中線。六、手術步驟及配合：n3、切口：一般取右上經腹、切口：一般取右上

4、經腹直肌切口，或右上正中旁切直肌切口，或右上正中旁切口；肥胖和肋弓較寬者可采口；肥胖和肋弓較寬者可采用右肋緣下斜切口。遞用右肋緣下斜切口。遞22#刀切開皮膚，電刀逐層切開刀切開皮膚，電刀逐層切開肌層，打開腹腔，顯露肝、肌層，打開腹腔，顯露肝、十二指腸韌帶。十二指腸韌帶。六、手術步驟及配合：n4、探查：先探查肝臟，、探查：先探查肝臟，再探查膽囊，后探查肝再探查膽囊，后探查肝管、膽總管、胰頭、十管、膽總管、胰頭、十二指腸等。二指腸等。六、手術步驟及配合：n5、顯露膽囊和膽囊管：遞懸吊拉鉤牽開皮膚、顯露膽囊和膽囊管：遞懸吊拉鉤牽開皮膚肌層，暴露腹內臟器；遞肌層，暴露腹內臟器；遞“S”拉鉤、中彎將拉鉤

5、、中彎將肝、胃、十二指腸和橫結腸拉開，顯露膽囊、肝、胃、十二指腸和橫結腸拉開，顯露膽囊、膽總管，遞長鑷、濕有帶紗布堵塞于網膜孔內，膽總管，遞長鑷、濕有帶紗布堵塞于網膜孔內，以防膽汁和血液流入小網膜腔。以防膽汁和血液流入小網膜腔。n6、切除膽囊：分順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始）切除膽囊：分順行性膽囊切除（從膽囊頸部開始）和逆行性膽囊切除（從膽囊底部開始）和逆行性膽囊切除（從膽囊底部開始）n （1）切開肝十二指腸韌帶，）切開肝十二指腸韌帶，2-0絲線結扎或縫扎出絲線結扎或縫扎出血點。血點。n（2）遞中彎拉開膽囊頸部，分離、）遞中彎拉開膽囊頸部，分離、2-0絲線結扎、切絲線結扎、切斷膽囊動脈。斷膽

6、囊動脈。n （3）顯露和處理膽囊管：遞）顯露和處理膽囊管：遞2把膽囊鉗夾于距膽總把膽囊鉗夾于距膽總管管0.5CM的膽囊管上，離斷后用的膽囊管上，離斷后用2-0絲線結扎或縫扎。絲線結扎或縫扎。n（4）剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，）剝除膽囊：在膽囊兩側與肝面交界的漿膜下，距離肝臟邊緣距離肝臟邊緣11.5CM處，切開膽囊漿膜，用電刀處，切開膽囊漿膜，用電刀將其從膽囊窩內剝除、電凝止血。將其從膽囊窩內剝除、電凝止血。n7、顯露膽總管并切開：、顯露膽總管并切開：于十二指腸上緣和膽囊于十二指腸上緣和膽囊管進入膽總管處之間，管進入膽總管處之間，用小圓針用小圓針3-0絲線于膽囊絲線于膽囊管前壁兩側

7、各縫一針作管前壁兩側各縫一針作牽引，遞牽引，遞10ml針筒作試針筒作試驗穿刺，若抽出膽汁，驗穿刺，若抽出膽汁，證實為膽總管，在該處證實為膽總管，在該處用尖刀片作用尖刀片作1.52cm長長切口切口。n8、探查膽總管：向上探查左、右肝管，、探查膽總管：向上探查左、右肝管，向下探查膽總管下段及向下探查膽總管下段及Oddis括約肌通括約肌通暢情況，若有結石，用取石鉗或鈍性刮暢情況，若有結石，用取石鉗或鈍性刮匙取出；若有大量泥沙樣結石，可用導匙取出；若有大量泥沙樣結石，可用導尿管放入左右肝管內，用生理鹽水反復尿管放入左右肝管內，用生理鹽水反復沖洗，同樣方法向十二指腸方向。沖洗，同樣方法向十二指腸方向。n

8、9、膽道鏡探查：遞膽道鏡、輸血器，連接光、膽道鏡探查：遞膽道鏡、輸血器，連接光源、沖洗液。先探查左右肝管，再膽總管下段，源、沖洗液。先探查左右肝管，再膽總管下段，若有結石，用取石籃套出。若有結石，用取石籃套出。n10、放置、放置“T”管引流、縫合膽總管：膽總管管引流、縫合膽總管：膽總管內放入合適的內放入合適的T管，遞管，遞5-0可吸收線連續縫合膽可吸收線連續縫合膽總管，遞總管，遞50ml注射器抽吸溫鹽水注入注射器抽吸溫鹽水注入T管，檢管，檢查縫合口有無滲漏。查縫合口有無滲漏。n11、放置腹腔引流管：溫鹽水沖洗腹腔，遞皮、放置腹腔引流管：溫鹽水沖洗腹腔，遞皮刀、消毒棉球，在右側肋弓下放置腹腔引流管，刀、消毒棉球，在右側肋弓下放置腹腔引流管，遞遞924、2-0絲線固定。絲線固定。n12、清點縫針、有帶紗布、器械。、清點縫針、有帶紗布、器械。n13、1號圓針縫合腹膜、肌層，號圓針縫合腹膜、肌層， 924、2-0絲線縫合皮膚，包扎切口。絲線縫合皮膚，包扎切口。六、注意事項：n1、膽囊為空腔臟器，在切膽囊之前要用有帶、膽囊為空腔臟器，在切膽囊之前要用有帶紗布或大墊子保護周圍臟器，器械若接觸到膽紗布或大墊子保護周圍臟器，器械若接觸到膽囊粘膜、膽汁則不能用作他用。囊粘膜、膽汁則不能用作他用。n2、膽道鏡要按操作規程使用，避免銳角折曲；