1、臨床路徑制定與實施1范圍本標準規定了*醫院臨床路徑工作的組織管理、臨床路徑的開發、臨床路徑實施過程及其評價、臨床路徑工作目標和考核。本標準具體的臨床路徑制定與實施標準框架結構圖參見附錄A。2術語與定義下列術語和定義適用于本文件。2.1 臨床路徑(ClinicalPathways,CP)是指醫師、護士及其他專業人員針對某些病種和手術，以循證醫學依據為基礎，以提高醫療質量、控制醫療風險和提高醫療資源利用效率為目的，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，以達到規范醫療服務行為、減少資源浪費、使患者獲得適宜的醫療護理服務的目的。2.2 臨床路徑變異(variationofcli

2、nicalpathways)患者在進入臨床路徑接受診療服務的過程中，出現偏離臨床路徑程序或診療計劃的情況。2.3 循證醫學(evidence-basedmedicine,EBM循證醫學是一門遵循科學證據的醫學，通過慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好循證依據，同時結合醫師的個人專業技能和臨床經驗，考慮病人的病情需要，制定出病人的治療措施。其核心思想是“任何醫療衛生方案、決策的確定都應遵循客觀的臨床科學研究產生的最佳證據”，從而制定出科學的預防對策和措施，達到預防疾病、促進健康和提高生命質量的目的。2.4 臨床路徑實施中患者退出(exitawardofclinicalpathways)由于患

3、者病情的變化或者診斷的改變，需要對原來的診斷或診療計劃進行大的調整時，退出原來的臨床路徑。2.5 個案管理員臨床科室負責臨床路徑日常管理與協調工作的人員，一般由該科室主治醫師以上職稱的醫師和主管護士擔任。2.6 入組率入組率是指某一時間段內符合某一病種(ICD-10診斷編碼)臨床路徑管理的患者進入路徑病例數和總病例數的百分比率。2.7 完成率完成率是指某一時間段內符合某一病種(ICD-10診斷編碼)臨床路徑管理的患者完成路徑病例數和進入臨床路徑管理總病例數的百分比率。3指導思想3.1 標準化、規范化的原則為了達到提高醫療服務質量，降低醫療風險，促進醫院可持續發展的目標，對醫療護理行為以及管理制

4、定一定的標準，強調醫療服務管理的制度化，診療行為的規范化，決策的程序化，醫療服務的流程優化等原則。3.2 持續改進的原則持續質量改進是醫療質量管理的一個永恒目標，也是制定臨床路徑標準最主要的理念。通過計劃、實施、檢查和總結的循環過程不斷修訂和改進臨床路徑實施中的技術和管理環節，使臨床路徑逐步完善，最終達到科學、合理和實用的目標。臨床路徑文本的格式和具體內容需要不斷完善以增加多樣性和可操作性。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入以及我國醫療質量管理水平和醫療技術水平的不斷提高，臨床路徑的標準也需要不斷修訂和完善。3.3 以數據分析為依據開展臨床路徑工作應以數據分析為依據，包括病種的選擇、文本的制定、過

5、程的控制和結果的評價均需要以臨床路徑管理的相關數據為基礎。具備條件的醫療機構應該建立包括臨床路徑管理模塊的醫院信息系統，運用信息系統對病種數據進行統計分析，為臨床路徑管理提供決策依據；尚不具備條件的醫療機構應該通過臨床路徑文本記錄、變異分析以及相關指標的統計對臨床路徑的實施效果進行評價，并不斷改進實施方案。3.4 基于循證醫學的理念針對臨床路徑文本制定或實施中需要循證分析的具體臨床問題，全面高效地檢索有關研究證據，嚴格評價檢索證據的質量，更具實踐經驗、臨床證據和病人需要做出合理的臨床決策并對臨床實踐進行追蹤和后期效果評價。4組織機構和職責4.1 臨床路徑管理委員會4.1.1 臨床路徑管理委員會

6、的組成臨床路徑管理委員會由院長任主任委員，分管醫療和信息的副院長任副主任委員，具體成員包括醫院醫務管理、質量控制、護理管理、醫院感染、藥事管理、信息統計、病案管理、經濟管理以及臨床和醫技科室等部門的負責人。主任委員：副主任委員：成員：臨床路徑管理委員會下設辦公室，辦公室主任*,辦公室具體工作掛靠醫務科。4.1.2 臨床路徑管理委員會的職責臨床路徑管理委員會的主要職責是制定臨床路徑相關制度，協調處理臨床路徑制定與實施中的重要問題，具體如下：1.1.2.1 制定本機構臨床路徑開發與實施的規劃和相關制度；1.1.2.2 協調臨床路徑開發與實施過程中遇到的問題；1.1.2.3 審議和確定實施臨床路徑的

7、病種；1.1.2.4 審議和審核臨床路徑文本；1.1.2.5 組織臨床路徑相關的培訓工作；1.1.2.6 審議和審核臨床路徑的評價結果與改進措施；1.1.2.7 協調和解決臨床路徑工作中出現的其他重要問題。4.2 臨床路徑指導評價小組4.2.1 臨床路徑指導評價小組的組成臨床路徑指導評價小組由分管醫療工作的副院長任組長，醫院質量管理和醫院感染管理部門負責人、醫院相關專業委員會的醫療、護理、藥學和醫院感染專家組成。組長：組員：4.2.2 臨床路徑指導評價小組的職責臨床路徑指導評價小組的主要職責是對臨床路徑的開發與實施進行指導與評價，具體包括：4.2.2.1 對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；4

8、.2.2.2 制定臨床路徑的評價指標和評價程序；4.2.2.3 對臨床路徑的實施過程和效果進行監督、評價和分析；4.2.2.4 根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。4.3 臨床路徑實施小組4.3.1 臨床路徑實施小組的組成臨床路徑實施小組成員由實施臨床路徑科室的科主任、醫療和護理的業務骨干組成。科室主任任組長，實施小組分別設醫療和護理個案管理員，并分別由主治醫師以上職稱的醫師和主管護士擔任。4.3.2 臨床路徑實施小組的職責臨床路徑實施小組的主要職責是臨床路徑的開發、具體實施以及自我評價，具體包括：4.3.2.1 負責臨床路徑相關資料的收集、記錄和整理，負責全科醫護人員的培訓；4.3.

9、2.2 負責提出科室臨床路徑病種選擇建議，會同護理、藥學、臨床檢驗、影像等專家制定臨床路徑文本；4.3.2.3 結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；4.3.2.4 主管醫師把握患者進入路徑標準和退出路徑標準，根據路徑文本并結合患者的病情特點實施臨床路徑。4.3.2.5 審議和審核臨床路徑實施的評價結果和改進措施。4.3.3 個案管理員職責個案管理員負責實施小組與臨床路徑管理委員會、指導評價小組的日常聯絡。具體包括：4.3.3.1 負責臨床路徑文本的起草工作；4.3.3.2 指導科室臨床路徑管理的實施；4.3.3.3 對效果評價指標進行分析，定期分析和總結科室臨床路徑管理情況，提出

10、改進措施，并向臨床路徑指導評價小組匯報。5臨床路徑的開發臨床路徑的開發包括實施臨床路徑管理的科室、病種的選擇和臨床路徑文本的制定。5.1 科室的選擇本院所有臨床科室均需實行臨床路徑管理。5.2 病種的選擇病種選擇的原則是診斷治療方案明確且患者人數較多的病種，主要包括：5.2.1 常見病、多發病；5.2.2 診療方案比較明確，有可供參考的規范診療標準；5.2.3 患者人數較多；5.2.4 診療過程中的變異較少；5.2.5 診療技術相對成熟；5.2.6 優先考慮衛生主管部門已經制定臨床路徑推薦參考文本的病種；5.2.7 本地區實施按病種收費單病種、重大疾病醫療保障病種均須進入臨床路徑管理。5.3

11、臨床路徑文本的制定5.3.1 醫師版臨床路徑文本醫師版臨床路徑文本包括標準住院流程和臨床路徑表單。隨著臨床路徑管理工作的不斷深入，醫師版臨床路徑文本的格式和具體內容需要不斷調整和完善，以增加多樣性和可操作性。5.3.1.1 標準住院流程包括：臨床路徑的適用對象、診斷依據、選擇治療方案的依據、標準住院日、進入路徑標準、選擇用藥、出院標準、變異原因分析。手術患者還包括術前準備、手術指征等。具體見附錄B的B.1。5.3.1.2 臨床路徑表單臨床路徑表單是一個“任務（縱軸）-時間（橫軸）”矩陣，以時間為主線，確定每日的診療內容，具體見附錄B的B.2。主要包括以下內容：適用對象、ICD-10編碼和ICD

12、-9-CM3編碼、患者一般情況（患者姓名、性別、年齡）、住院號、住院日期、出院日期、標準住院日、主要診療工作、重點醫囑（護理、飲食、檢查、處置、藥療、活動等項目）、護理工作、變異記錄及原因分析、退出的原因及分析、醫護人員簽名。5.3.2 護理版臨床路徑文本護理版臨床路徑文本包括護理處置、宣教、預期目標、結果評價等內容。5.3.3 患者版臨床路徑文本患者版臨床路徑文本盡量避免使用專業術語，用通俗的語言描述診療計劃，盡量采用文字描述與圖表相結合的形式表達，能體現患者參與診療的過程，按照疾病診療階段分別制定相關項目，包括住院期間每日的主要醫囑、醫師和護士的主要工作及其患者需要配合的事情。6臨床路徑的

13、實施6.1 實施的培訓臨床路徑指導評價小組根據制定的臨床路徑培訓方案，組織對參與臨床路徑工作的相關成員進行針對性的分階段培訓，提高臨床路徑管理實效。培訓內容主要包括以下幾個方面：6.1.1 對全院職工開展臨床路徑管理的基本知識、基本技能的培訓；6.1.2 對相關科室的負責人、護士長等進行臨床路徑管理的相關文件、制度以及在組織、協調、實施過程中需要重點把握的關鍵環節的培訓；6.1.3 對科室醫護人員重點培訓臨床路徑的文本內容及實施流程；6.1.4 對參與評價人員重點進行評價目的、評價內容、評價方式與方法以及評價結果分析等培訓。6.2 實施流程臨床路徑的實施需要科室主任的重視以及醫師之間、醫護之間

14、和醫患之間的溝通與合作。臨床路徑實施的流程圖參見附錄E,臨床路徑實施的詳細內容如下：6.2.1 門診醫師開具住院證時使用規范性診斷（符合ICD-10編碼）;6.2.2 住院收費處在系統錄入門診診斷時使用ICD-10規范性診斷；6.2.3 主管醫師判斷病情，確定符合路徑的患者進入臨床路徑管理；6.2.4 進入路徑前向患者或其代理人（監護人）充分告知病情及進入臨床路徑管理的意義和可能會出現的情況，并簽署相關知情同意文書；6.2.5 主管醫師根據醫師版臨床路徑文本結合上級醫師查房意見開立醫囑并做好相應記錄；6.2.6 護理人員執行醫囑并記錄；6.2.7 醫護人員對診療過程的變異進行分析和記錄；6.2

15、.8 患者出現嚴重并發癥合并癥，發現診斷有誤或患者要求出院、轉院或需要改變主要診療計劃時可以退出臨床路徑；6.2.9 個案管理員負責實施過程的指導，包括患者的選擇、診療項目的確定、變異的分析以及相關的建議。6.3 實施的信息化管理醫院通過電子病歷系統、住院醫師工作站系統和護士工作站系統對臨床路徑的實施進行信息化管理。主要是按路徑定義的診療流程對臨床路徑患者的選擇、重點醫囑和關鍵指標進行有效管理。6.3.1 基于電子病歷系統的臨床路徑信息化管理基于電子病歷系統的臨床路徑信息化管理可實現臨床路徑醫療處置與病人醫療文書數據的交互、關鍵點的控制，實現治療流程的持續優化。主要內容包括：6.3.1.1 臨

16、床路徑維護：臨床路徑電子化表單的制定、臨床相關基礎數據的采集整理、建立流程變異常見原因標準庫等；6.3.1.2 路徑準入標準審核：可通過診斷編碼、病人年齡、病人性別、并發癥等路徑條件進行準入審核；6.3.1.3 診斷和路徑對應關系：支持主要診斷流程與次要診斷流程；6.3.1.4 支持分支路徑：建立分支路徑管理流程，支持多級分支，治療過程中可進行路徑的跳轉；6.3.1.5 醫囑管理：根據路徑標準下達醫囑、增加或減少臨床路徑醫囑；6.3.1.6 流程質量分析：支持路徑質量比較和基于病案首頁的流程質量指標比較監測，通過基準值比較，使診療流程持續化；實現實時的變異監控、變異提醒、變異記錄、變異原因分析

17、；6.3.1.7 統計報表：臨床路徑執行情況統計報表、變異情況報表、按多條件對臨床路徑變異信息進行統計、病人進入路徑和退出路徑情況統計等；6.3.1.8 收集循證醫學證據：路徑執行過程中注重循證醫學證據的收集；6.3.1.9 關鍵點管理：通過對關鍵點的病例數據、醫囑數據及費用數據的抽取，控制關鍵環節的醫療質量。6.4 實施的評價6.4.1 評價的主要流程6.4.1.1 主管醫師根據病情對臨床路徑實施中的診療過程及其變異進行記錄；6.4.1.2 患者出院時病案室對臨床路徑的記錄進行核實；6.4.1.3 科室每月對本科室臨床路徑實施的情況進行自我評價并提出改進措施；并由個案管理員將結果上報臨床路徑

18、指導評價小組；6.4.1.4 每季度醫院臨床路徑指導評價小組組織對各科室的臨床路徑實施情況進行評價并提出改進措施，將結果上報臨床路徑管理委員會；6.4.1.5 每季度臨床路徑管理委員會審議、審定臨床路徑實施情況的評價和改進措施；6.4.1.6 臨床路徑指導評價小組將臨床路徑管理委員會審定的結果反饋到各個實施臨床路徑的科室以及相關醫師。6.4.2 評價的主要指標評價臨床路徑的主要指標是臨床路徑實施中關鍵環節控制的依據。主要指標分為兩大類：病種相關非特異性指標和病種相關特異性指標。非特異性指標對所有病種的評價都適用，這些指標能夠反映臨床路徑實施的總體成效與不足，為下一步提高臨床路徑的實施效果奠定基

19、礎。病種相關特異性指標是反映病種特有的診療項目和效果的指標。6.4.2.1 病種相關非特異性指標病種相關非特異性指標包括：平均住院日、死亡率、治愈率、好轉率、醫院感染發生率、31日非計劃再住院率、前三位常見并發癥的發生率、進入路徑的患者總人數、完成路徑的人次數、使用特殊使用級抗菌藥物的患者比例、病種次均費用、病種抗菌藥物費用比例、病種檢查費用比例、入徑率、變異率和出徑率等。手術病人還應包括術前平均住院日、手術部位感染率、非計劃性重返手術室率等指標。6.4.2.2 病種相關特異性指標病種相關特異性指標反映病種特有的診療項目和診療效果。包括關鍵的診療項目、主要并發癥和特有的病情判斷指標、病種醫療治

20、療管理與控制的相關指標。7實施臨床路徑管理工作的目標7.1 逐步增加臨床路徑管理病種力爭到2015年末將各專業常見疾病均納入臨床路徑管理。7.2 不斷提高臨床路徑管理病例入組率和完成率，動態監測變異率加強對本院實施臨床路徑管理病種的質量管理與控制，建立動態管理機制。對于符合進入臨床路徑標準的病例，其入組率不得低于50%入組后完成率不得低于70%到2015年末，力爭實施臨床路徑管理的病例數達到本院出院病例數的50%加強對變異病例的管理，實施小組要定期組織對變異原因進行分析、評估，針對變異發生較為集中的環節，分析變異原因，發現問題并加以改進，逐步完善臨床路徑管理持續改進體系，力爭臨床路徑實施的變異

21、率W15%7.3 細化完善各病種臨床路徑及分路徑在衛生部印發的相關病種臨床路徑基礎上，依據臨床診療指南、臨床技術操作規范、國家基本藥物目錄和國家處方集等規范性文件，進一步細化各病種臨床路徑，優化診療流程，明確治療藥物，限定使用的耗材，確定入、出院標準。對于同一疾病診療方案差異較大的，可以根據疾病的特點，進一步制訂并細化各診療方案的分路徑。7.4 控制不合理醫療費用，為付費制度改革打基礎在實施臨床路徑管理的基礎上，引導醫務人員合理利用醫療資源，通過規范診療行為、提高醫療服務效率控制不合理醫療費用，并為單病種付費、按疾病診斷相關組付費（DRGS等付費方式改革奠定基礎。8考核臨床路徑的實施需要科室主

22、任的重視，以及醫師之間、醫護之間和醫患之間的溝通與密切合作；為提高醫院的醫療質量，加強臨床路徑的管理，醫院對臨床路徑實施的過程及結果進行考核，具體見相關文件。9參考文件9.1 醫療機構臨床路徑的制定與實施（中華人民共和國衛生行業標準WS/T393-2012）9.2 衛生部關于“十二五”期間推進臨床路徑管理工作的指導意見（衛醫政發201265號）9.3 三級綜合醫院評審標準實施細則（衛生部2011版）9.4 江蘇省三級綜合醫院評審標準實施細則（江蘇省衛生廳2012版）10文件保留暫定一年，根據臨床路徑實施的效果評價和改進措施及時修訂。11附錄11.1 附錄A:*醫院臨床路徑制定與實施標準框架圖；

23、11.2 附錄B:*醫院臨床路徑文本；11.3 附錄C:*醫院臨床路徑實施的流程圖；11.4 附錄D*醫院臨床路徑實施小組報表；11.5 附錄E:*醫院臨床路徑管理病種（手術）目錄；12特別說明暫無。13文件交付13.1 院長13.2 分管副院長13.3 職能科室負責人（所有）13.4 醫技科室負責人（所有）13.5 臨床科室負責人（所有）14文件準備本文件由醫務科準備附錄A（資料性附錄）：*醫院臨床路徑制定與實施標準框架結構圖臨床路徑評價的主要指標臨床路徑評價流程臨床路徑實施流程1醫師版臨床路徑文本臨床路徑培訓臨床路徑文本開發才王臨床路徑文本臨床路徑病種的選擇信息化管理的主要內容信息化管理的基本要求臨床路徑實施小組臨床路徑指導評價小組臨床路徑管理委員會患者版臨床路徑文本臨床路徑組織職責臨床路徑組織構成圖A.1臨床路徑制定與實施標準框架結構圖附錄B（資料性附錄）：醫師版臨床路徑文本8.1 標準住院流程8.1.1 適用對象。8.1.2 診斷依據。8.1.3 選擇治療方案的依據。8.1.4 標準住院日。8.1.5 進入路徑標準。8.1.6 住院期間檢查項目（內科病人）或術前準備（手術病人）。8.1.7 治療方案和藥物選擇（內科病人