1、醫院感染管理質量控制流程醫院感染管埋委員會|院感科理政制量 管關 質 染關、隹 感相策度標院感科研，作院感知識培訓醫療廢物管理醫療器械/、艮事件營埋 一次性無菌醫療用品管理消 毒藥械管理耐藥菌感控管理1重點部門感控管理建筑布局流程參與抗菌藥物管理消毒隔離無菌手術切口 醫院感染漏報率 醫院感染發生率職業防護突發公共衛生事件1醫院感染目標性監測 耐藥菌監測 抗生素使用監測 感染病例監測 消毒滅菌效果監測 環境衛牛學1 監測協助感染流行病學調查制定制度、操作流程執行措施 結構反饋 持續改進工作計劃 質量監督 考核評估醫院感染知識培訓流程分管副院長醫院 感染散發 病例監測 流程前瞻性監測回顧性監測目標

2、性監測專職人員常規巡視各病X,監測住院病例的情況定期對全院的出院病 例進行監測根據工作需要對重點環節、 重點部位、易感因素進行監 測醫院感染診斷出院病例進入漏報病例監測流程醫院感染暴發病例監測流程評價整改措施是否有效，同時按時上 報主管院長、質控中心和衛生行政部 門，匯總相關報表醫院感染漏報病例監測流程醫院感染管理科對整改意見進行評價抗菌藥物使用標本送檢監測流程科及院領導醫務人員于衛生監測流程采樣：被檢人員五指并攏多重耐藥菌監測、報告、處置流程AK通知查驗資質由后勤設備科進外來器械管理流程T 行1、器械清點供應商手術室一次性無菌用品管理流程注、1、使用科室將醫療用品申請表（需科室負責人簽字）2

3、、首營企業或首營品種經感染管理科審核3、倉庫進行清點、驗收（包括：產品名稱、規格、生產廠商、供貨單位、生產批號、滅 菌批號、注冊證號、有效期、數量、接收人）門（急）診預檢分診服務流程就診病人及其陪護人員預檢分（主治醫簽字）新生兒醫院感染監測流程無菌手術切口感染監測流程醫院感染管理專職人員日常監測科室的醫院感染監控人員報告醫院感染信息系統預警無菌手術切口愈合情況和感染發生的情況導管相關性血流感染監測流程實驗室提供培養結果,感染監控人員彳臨床醫師根據結果進行H斷完善記泰；匯總資料，反1饋信息,提出整改，進行評價外科手術部位感染監測流程目標監測手術后人群特殊感染手術的應急流程手術室采取標準預防措施1

4、 .手術科室應于術前1天或術前提前通知手術室做準備2 .在手術通知單電腦開單的備注欄內注明傳染病的名稱1 .評估(1)為何種特殊感染(2)感染部位、程度(3)手術方式、預計手術歷時(4)術中所需手術用物和器械(5)所需護士人數2 .用物準備手術用物、手術器械、感染手術警示牌1 .安排在專用手術間實施手術2 .病人入室前將室內暫時可能不用的物品全部移出該室3 .病人入室前巡回和器械護士將所有手術所需用物全部 放入該手術間4 .巡回在手術間門外懸掛“感染手術，謝絕參觀的警示牌5 .接觸病人血液和體液時需戴雙層手套1 .術后器械密閉并注明統一給承包商洗消2 .銳利器械直接投入銳器盒中3 .器械車、手

5、術推車用0.1%的含氯消毒劑擦洗,再用清水擦拭。4 .污染的被服及手術布類均放入有標記的袋中封 口。在其外套黃色醫療垃圾袋，外貼標簽，注名感 染種類后暫放儲存間，給承包商處理。5 .手術間地面和墻壁用0.1%的含氯消毒劑擦拭， 再用清水擦拭。6 .手術間凈化3小時注：特殊感染手術是指霍亂、破傷風、結核、綠膿桿菌感染者的手術, 艾滋病、傷寒副傷寒、痢疾、各類病毒性肝炎、耐藥性金黃色葡萄球 菌感染等患者的手術?？諝獗O測流程注：重點科室需做空氣培養，其他科室只有當發現考慮有因空氣質量問題引起醫院感染 時，才做空氣培養。暴露時間規定：I類環境30分鐘II類環境15分鐘m iv類環境5分鐘物體表面污染監測流程使用中消毒劑的監測流程采樣時間：使用中消毒劑/每季度采樣用滅菌注射器抽取1ml 消毒劑，加入9ml中 和劑內混勻，立即送 檢。接種分別取1ml放入2個 平皿內，加入已溶 化的4548c