1、內部控制考核評價方案第一章總則第一條 : 為規范醫院內部控制評價工作，完善醫院治理體系，防范和管控經濟風險，促進醫院各項內部控制不斷完善和發展，結合醫院實際，制定本辦法。第二條 : 本辦法所稱內部控制評價是指在風險評估的基礎上，對醫院內部控制設計的完善性、運行的有效性所做出的評價活動。內部控制評價的標準為法律法規、內部控制相關政策制度及醫院內部控制規定等。第三條 : 內部控制評價包括對單位層面和業務層面內部控制的評價。 醫院層面主要指醫院的整體控制環境，業務層面涵蓋了醫院各部門的內部控制活動。開展內部控制評價，既可以對醫院整體內部控制進行評價，也可以對醫院內部控制的某個要素、某類業務或者某些業

2、務環節的內部控制進行評價。第二章評價工作機制及原則第四條 : 醫院由財務科牽頭，醫務科、護理部、辦公室等部門參與，組成內部控制建設監督檢查工作小組，在“內部控制規范建設領導小組”的統一領導下開展內部控制評價工作。第五條 : 內部控制建設監督檢查工作小組主要負責對醫院內部控制建立與實施情況開展內部監督檢查，并定期組織編制醫院風險評估報告，對醫院內部控制的完善性、有效性做出評價。第六條: 醫院各部門應結合日常經濟活動開展情況，實施本部門的內控體系建設、內控自查和自我評價工作。第七條: 醫院內部控制評價工作由辦公室負責組織實施，也可委托具備資質的社會中介機構實施。委托中介機構實施時，為醫院提供內部控

3、制建設服務的中介機構，不得同時為醫院提供內部控制評價服務。第八條 : 內部控制評價工作應遵循下列原則：（一） 全面性原則。內部控制評價應將醫院所有經濟活動涉及的內部控制作為評價范圍。（二）重要性原則。在風險評估的基礎上，內部控制評價應將重要業務活動和高風險領域作為評價的重點。（三）客觀性原則。評價工作應真實、準確反映醫院內部控制設計與運行的現狀。（四） 及時性原則。與醫院管理活動相關的外部環境或醫院管理 要求發生變化時，應及時調整評價的重點、頻次和實施方式等。第三章評價內容第九條 : 醫院層面內部控制評價的內容主要包括發展規劃、內部控制組織架構、運行機制、關鍵崗位與人員、會計及信息系統等方面。

4、涉及醫院控制環境、監控活動等。第十條 : 各業務層面內部控制的評價內容主要包括醫院預決算管理、資產管理、債務管理、收入管理、支出管理、合同管理、采購管理、工程項目管理、科研項目管理、財政專項項目管理、經濟活動信息化管理等方面。第十一條: 內部控制建設監督檢查工作小組對上一次內部控制評價所提出的缺陷、風險、整改建議、整改措施的落實情況進行檢查。第四章評價程序和方法第十二條: 內部控制評價的工作程序包括：（一） 內部控制建設監督檢查工作小組作出實施年度內部控制評價的決定；（二）組成內控評價工作組；（三）制定內控評價工作方案；（四）組織醫院各部門進行內部控制自我評價；（五）在各部門自我評價基礎上，實

5、施現場測試等工作；（六）認定內部控制的缺陷以及風險的類型、程度等；（七）匯總評價結果;（八）編制內部控制評價報告；（ 九） 內部控制建設監督檢查工作小組審定內部控制評價報告 。第十三條: 內部控制評價工作原則上每年進行一次，以每年的12月 31 日為年度內部控制評價工作的基準日，并于次年的6 個月內完成評價工作。第十四條: 內部控制評價工作可以采用個別訪談、調查問卷、專題討論、實地查驗、統計抽樣、穿行測試和比較分析等方法進行。第十五條: 在綜合運用各類評價方法的基礎上，應當充分收集被評價部門內部控制設計與運行情況的證據，規范填制評價工作底稿，做到事實清楚、證據充分、定性準確。第十六條: 按照缺

6、陷的成因，內部控制缺陷分為設計缺陷和運行缺陷。內部控制設計缺陷是指缺少為實現醫院經濟業務活動控制目標所必需的控制措施，或控制設計不當，即使正常運行也難以實現控制目標。內部控制運行缺陷是指控制設計適當，但沒有按設計意圖執行，或者執行人員缺乏專業勝任能力，導致無法有效實現控制目標的缺第十七條: 根據內部控制缺陷可能導致的風險程度，按重大風險、 重要風險與一般風險進行分類。重大風險是指涉及醫院整體管理的一個或多個控制風險的組合，可能導致某類經濟活動嚴重偏離控制目標，影響醫院事業發展。重要風險是指涉及職能部處、院系等層面的一個或多個控制風險的組合， 可能導致某類經濟活動偏離控制目標，影響醫院某項經濟業

7、務活動的正常有序運轉。一般風險是指除重大風險、重要風險之外的其他風險。第五章評價報告及其應用第十八條: 內部控制評價工作完成后，應當出具內部控制評價報告和內部控制風險評估報告。內部控制評價報告應當包括評價工作總體情況，評價的依據、范圍、程序、方法，評價結論，擬整改措施和建議等內容。內部控制風險評估報告應包括發現的內部控制缺陷，內部控制風險及其認定依據，風險的性質與類型，重大、重要風險清單以及應對缺陷、風險的整改措施或整改建議等。第十九條: 通過醫院內部控制監督檢查、評價發現的經濟活動設計缺陷、運行缺陷、各類型風險以及評價報告中提出的整改建議、整改措施等，醫院各部門應認真整改，原則上于評價當年的12 月 31 日之前完成相應的整改工作；有特殊情況的，應提供未完成的原因、延期整改完畢的時間點、進一步整改措施等說明。第二十條: 應合理利用內部控制評價報告所得出的結論，促進醫院內部控制健全、完善。醫院應將內部控制評價報告中的主要結論和風險評估報告的主要內容按內部信息公開機制進行公開，發揮信息公開對醫院內部控制建設的促進和監督作用。醫院應將 內部控制評價報