1、病歷書寫基本規范試題姓名：科室：得分：一、填空題：（每空2分）1手術安全核查記錄需有、三方核對，并簽字2、手術記錄應當由書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有_簽名。3、各種病歷資料完成的時限 、門（急）診病歷：。 、搶救記錄：搶救結束后小時內。 、首次病程記錄：小時內完成。 、入院記錄、出院記錄、手術記錄、轉科記錄要求：小時內完成。 、上級醫師首次查房記錄：小時內完成。 、死亡病例討論記錄：內完成。 、化驗單、影像資料，結果出來后小時內歸入病歷。 、病案首頁：小時內完成。4、診斷應盡可能包括、疾病的分型與分期、并發癥的診斷和伴發疾病診斷。5、病歷書寫的基本原則：，準確，及時，。二、選擇題（每

2、題2分）1下列哪項不是手術同意書中包含的內容（）A.術前診斷、手術名稱B.上級醫師查房記錄C.術中或術后可能出現的并發癥、手術風險D.患者簽署意見并簽名2、下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（）A.讓患者盡量使用醫學術語B.不得使用粘、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡C.應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范D.文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確3、問診正確的是（）A.您心前區痛放射到左肩區嗎B.你右上腹痛放射到右肩痛嗎C.解大便有里急后重嗎D.你覺得主要是哪里不適4、患者對青霉素、磺胺過敏應記錄于（）A.主訴B.現病史C.既往史D.個人史）后書寫。小時D.即刻）秒鐘D.不必記錄時刻

3、）天記錄一次病程天D.4天）病程記錄一般可2-3天記錄一次會診意見應記錄在病歷中5、有創診療操作記錄應在操作完成（A.1小時B.2小時C.36、首次病程記錄的時間要精確到（A.小時B.分鐘C.7、病情穩定的慢性病患者至少（A.3天B.1天C.28有關病歷書寫不正確的是（A.首次由經管的住院醫師書寫B.C.危重病人需每天或隨時記錄D.9、疾病診斷填寫順序的原則中不包括（）A.主要治療的疾病在前，未治療的疾病在后B.嚴重的疾病在前，輕微的疾病在后C.最后出院科別的疾病在后，轉科之前的疾病在前D.本科疾病在前，其他科疾病在后10、主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A.提示疾病主要屬何系統B.提示疾病的

4、急性或慢性C.指出發生并發癥的可能D.指出疾病發展及預后三、判斷題（每題2分）1、入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需要加“”以示區別（）。2、病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經治醫師或值班醫師向患者告知病情并由患者簽名的醫療文書（）。3、常規會診會診醫師應在發出會診申請后24小時內完成，急會診會診醫師則必須在發出會診申請后10分鐘內到達（）。4、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑，因搶救急危患者需口頭下達遺囑時，護士應當復誦一遍。搶救結束后，醫師應當即可據實補記醫囑（）。5、主要診斷是指本次醫療過程中對身體健康危害最大，花費醫療精力最多，住院時間最長的疾病（）。6、首次病程

5、記錄中，有病理證實、病情單一、無雜癥、診斷明確的可以不用書寫鑒別診斷（）。7、搶救時，知情同意書當所有患方相關人員無法簽字時，醫療機構負責人或授權的負責人可以簽字（）。8、病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制記錄（）9、輔助檢查報告單是指患者住院期間所做的各項檢查結果記錄，可以交給病人或家屬自行帶走（）。10、病歷書寫過程中出現錯字時，可用輕刮、粘、涂等方法，去除原來的字跡（）。四、簡答題（每題10分）1、有創診療操作記錄的主要內容？2、出院記錄內容主要包括哪些？病歷書寫基本規范測試題答案一、填空題1、手術醫師麻醉醫師巡回護士2、手術者手術者3、由接診醫師在患者就診時及時完成6入院824入院48患者死亡1周24患者出院或者死亡244、病因診斷解剖診斷功能診斷5、客觀真實完整規范二、選擇題BADCDBAACD三、判斷題VVVVVVVVxx四、簡答題1答：內容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作