1、肩難產的處理定義定義l指胎頭娩出后，胎兒前肩被嵌頓于恥骨聯合上方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩，稱為肩難產。診斷標準診斷標準l因報導不統一，為使診斷標準化，根據ACOG等2000年建議標準確定為：胎頭至胎體娩出時間間隔等于或大于60秒鐘，或需使用任何輔助手法協助胎肩娩出時，即為肩難產。肩膀嵌頓肩膀嵌頓發(fā)生率發(fā)生率l隨出生體重而不同： 體重25004000g，發(fā)生率0.3% 體重40004500g，發(fā)生率57%其中50%發(fā)生于正常體重兒高危因素高危因素l肩難產史 、妊娠期糖尿病、過期妊娠、巨大兒母親身材短小、孕前及孕期超重及體重增加過多、骨盆解剖異常高危因素高危因素l第一產程延長或產程停滯l第

2、二產程延長l第二產程胎頭原地撥露l陰道器械助產并發(fā)癥并發(fā)癥l母親 ： 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產后出血子宮破裂 恥骨聯合分離l新生兒：臂叢神經癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷 l根據高危因素進行預防l血糖控制l體重控制：孕前及孕期l借助娩頭的沖力娩前肩 預防預防預測預測l了解病史：l孕期體重增加大于40kg，可能產生巨大兒l腹部檢查：宮高大于35cm或宮高+腹圍大于140cm可能生產巨大兒。l先露高浮不入盆銜接不良l以上排除雙胎和羊水過多預測預測l胎兒雙頂徑大于等于9.7cml胸徑大于雙頂徑1.5cml骨盆：扁平、傾斜度大、恥骨弓低預測預測l過期妊娠，胎頭骨質較硬l化驗：有糖尿病

3、l以上情況下產程延長，胎頭下降停滯者識別識別l胎頭在會陰部暴露而又回縮（“烏龜征”）l 輕輕牽拉不能娩出時，可能發(fā)生了肩難產。處理處理l注意：避免在兒頭或兒頸上施 力過多 不能在宮底加壓。l吸氧開始開始HELPERRH = Help (call for additional assistance)l尋求幫助：啟動針對肩難產的院內常規(guī)。l增加援助人員：護士、新生兒復蘇人員、產科及外科人員、麻醉人員 E = Evaluate for episiotomyl評估是否要會陰切開。肩難產不是軟組織造成的難產，考慮為進一步操作，需增加必要的空間。必要時雙側切開。根據臨床判斷及最初操作效果做出決策 L =

4、Legs (McRoberts Maneuver)l屈大腿法： 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部。將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部。l目的：拉直腰椎及骶椎的突起、增加骨盆的前后徑、使胎兒脊柱屈曲。可減少40%肩難產P = Pressure (suprapubic)l壓前肩法：恥骨上加壓。手的放法同心肺復蘇、作用力應能使前肩內收、一開始持續(xù)用力，但可以震動樣、進行3060秒鐘McRoberts 操作與操作與 恥骨恥骨上加壓上加壓 E = Enter the vaginal手進入陰道Rubin操作法（旋肩法）：手從后方進入到前肩的后部、用力于肩岬骨，令肩膀內收并旋轉到斜徑上；從前方進入到后肩的前部、向

5、恥骨輕輕旋轉肩向恥骨、接生者兩手各作用于前及后肩協同旋轉。l注意勿旋轉胎頸及胎頭，以免損傷臂叢神經。Rubin 法法反向反向 Woods 旋轉旋轉R = Remove the posterior arm取后臂：順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前 、在肘部使手臂彎曲 、使前臂由胸前娩出。直接抓手并拉出會導致骨折R = Remove the Arml順著后臂往下達到肘部順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前通常在胎兒胸前 l在肘部使手臂彎曲在肘部使手臂彎曲 l使前臂由胸前娩出使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導致骨折直接抓手并拉出會導致骨折 R = Roll the patient (two hands and knees)l翻轉病人：把病人轉為“四肢著床”位，增加骨盆前后徑、轉動及重力作用有利于解除嵌頓、輕輕向下牽拉，娩出后肩在這一體位上先試娩后肩，在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內操作而后可試行所有陰道內操作 最后的幾著最后的幾著l人為地將鎖骨骨折l胎頭復位后緊急