1、骨骼系統影像學診斷互 勉 語 書山有路勤為徑 學海無崖苦作舟第一節 常用檢查技術 一、X線檢查w 骨骼因含大量鈣鹽，密度高，同周圍組織有鮮明的對比性；其自身的骨皮質、松質及骨髓密度亦不同。易于在X線上顯示。w特點：能顯示病變的范圍和程度，可能做定性診斷。但部分疾病X線表現與病理表現有分離現象。w注意：任何部位，一般應包括正側位攝影位置，某些部位攝特殊位置。包括周圍軟組織及鄰近關節。脊柱攝片時，如攝腰椎應包括下胸椎以便計數。攝對稱骨關節以便對照。w血管造影良惡性腫瘤的鑒別w透視。二、CT檢查wX線不能明確時行CT進一步檢查，可詳細了解復雜的解剖部位及軟組織病變。密度分辨率高，易于檢出小病變。w平

2、掃 檢查時盡量病變部分和對側部位同時掃描，以便對照觀察。層厚一般為5或10mm，低窗位、窄窗寬看軟組織，高窗位、大窗寬看骨組織。w增強 了解強化程度，明確病變范圍和性質。wMRI檢查 一個檢查骨骼及軟組織的重要手段。可分辨肌肉、脂肪、韌帶、軟骨、骨髓等。顯示腫塊、壞死、出血、水腫等病變。要以平片為診斷基礎。第二節 normal X-ray featuresw肩關節肘關節正側位腕關節正側位頸椎正位張口位、側位斜位脊柱發育特點w骨結構： 密質骨密質骨 由哈氏系統（哈氏管、環行骨板）組成，X-ray高密度。 松質骨松質骨 骨小梁組成。 骨小梁自皮質向髓腔內延伸，呈海綿狀。血供豐富，為病變好發部位。X

3、-ray低密度。w發育：骨化與生長。膜化骨間充質細胞變為成纖維細胞，化骨、形成骨化中心。如顱蓋骨、面骨。軟骨內化骨間充質細胞變為軟骨，形成原始骨化中心。如軀干、四肢、顱底、篩骨。w成骨細胞、破骨細胞、鈣磷代謝作用。w骨干、干骺端、骺板/線/盤(骨發育完成后消失)、骺軟骨。w骨齡 骺線完全消失的年齡。第三節 基本病變X-ray表現w骨質疏松 (osteoporosis)正常鈣化的骨組織減少，有機成分、無機成分等比例減少。X-ray ：骨密度減低、皮質變薄/分離、骨密度減低、椎體內結構消失、椎體變扁、椎間隙增寬/楔形變；骨折。 Reasons：年齡、絕經、malnutrition、代謝障礙等、骨折

4、、感染、腫瘤。骨細胞活動減低或成骨刺激不足（成骨不全癥、制動、失重）；造骨原料不足（營養不良、甲亢、糖尿病）原因不明w骨質軟化 (osteomalacia) 僅鈣鹽減低。骨密度減低，以腰椎、骨盆為著，小梁、皮質邊緣模糊。 X-ray ：假骨折線1-2mm寬，透亮，垂直皮質。骨質軟化X線片 骨骼變形 Reasons:Vit缺乏、腸吸收功能減退、腎功能障礙、佝僂病。w骨質破壞 病理組織替代正常骨組織。 X-ray ：骨密度局限性減低，骨缺損，蟲蝕狀/篩孔狀。w骨質增生硬化 w骨膜增生/反應 骨膜內層成骨活動增加所致。見于炎癥、腫瘤、外傷、骨膜下出血等。w鈣化 見于腫瘤/退行性變/骨梗死等。w骨質壞

5、死 bone necrosis 骨代謝的停止。死骨形成，早期X-ray無著變，后期為高密度。為表面新骨形成/肉芽包饒之故。w礦物質沉積w骨質硬化 單位體積內骨量的增多，多因病變影響成骨細胞活動所造成，屬于機體代償性反應；亦可是病變自身成骨，如成骨型骨肉瘤。骨皮質增厚，骨小梁增多，骨骼增大變形，骨髓腔變窄或消失w軟組織改變骨質破壞X線片第四節 常見病表現w骨折 骨的連續性或完整性中斷。w表現：疼痛腫脹+功能障礙+/畸形w分類： 完全性、不完全性 線形、橫形、斜形、螺旋、粉碎、嵌插等。 開放型、閉和型 兒童骨折：骺離骨折骺離骨折X不顯影，骺線變寬。青枝骨折青枝骨折。w愈合：肉芽形成、纖維骨痂、骨性

6、骨痂、改建塑型。w治療：復位+固定+功能鍛煉。 復位=對位+對線 并發癥 三維重建能顯示微小骨折常見骨折肱骨外科頸骨折（外展型）。鎖骨骨折。鎖骨骨干中段橫斷骨折。斷端向上移位，形成凸向上之成角畸形。胸椎椎體骨折。椎體呈楔形，其上緣及前緣骨皮質折斷交錯而凹陷，椎體上部骨小梁密集而紊亂。胸骨體骨折 髕骨橫行骨折 脛骨平臺骨折 股骨頸骨折、粗隆間骨折 嵌入型股骨頸骨折肩關節前脫位、肘關節后脫位髖關節脫位急性化膿性骨髓炎w多由于金黃色葡萄球菌入骨髓腔感染所致。好發于兒童、青少年。w途徑：血道鄰近組織/關節直接蔓延開放性骨折、外傷。w病理：感染 充血、水腫 膿腫 竇道形成 病灶外延 骨髓腔高壓力 膿液流

7、出，疼痛緩解 淤積致慢性炎w根據病理改變情況骨髓炎可以分為骨膜下膿骨膜下膿腫前期、骨膜下膿腫期和骨膜破壞期腫前期、骨膜下膿腫期和骨膜破壞期，通常把在發病10d內X線表現尚未出現骨質破壞前定為早期。wX線平片簡單、價廉、空間分辨率高、應用范圍廣，仍然是診斷骨髓炎的主要方法，但對慢性骨髓炎急性發作不能作出準確診斷，通常需借助于其它影像診斷手段 X-ray表現w早期無明顯表現，與臨床不平行。有時可見軟組織改變：肌間隙模糊/消失，腫脹。w2w后骨骼改變：局限性骨質疏松、破壞，骨膜反應、骨髓腔密度升高、死骨形成。肱骨下段急性炎、骨膜下膿腫T2像w兒童的骨骺軟骨板對化膿性感染具有阻力，缺乏血供，所以感染一

8、般不直接穿過骨能進入關節。在成人中由于缺乏這種阻力，故可直接侵入關節引起化膿性關節炎。w蔓延途徑有二：1.骨膿腫向外擴展，突破干骺端皮質，掀起骨膜，形成骨膜下膿腫，再經哈佛氏管侵入髓腔。骨膜下膿腫可擴展至整個骨干。 2感染直接向髓腔蔓延，又經哈佛氏管向外蔓延，形成骨膜下膿腫。慢性化膿性骨髓炎w若治療不及時或不徹底，即轉為慢性骨髓炎。其特征為排膿屢管經久不愈，或時愈時發。阻礙瘺管愈合的主要原因是膿腔或死骨的存在。骨膿腔可單發或多發，其形狀、大小不一，一般與瘺管相通。死骨多為一大塊，亦可為多個小塊，小的可由瘺管排出。 w在慢性期，骨的修復作用占優勢，患骨明顯增生硬化，通常見于膿腔周圍。此外，骨膜因

9、新骨形成而明顯增厚，并與骨皮質融合。同時骨內膜也增生。這些改變使患骨增粗，密度明顯增加。骨內膜及髓腔的骨質增生硬化可使髓腔變小，廣泛的骨硬化可使髓腔閉塞。愈合表現為無死骨片，破壞區消失。 肱骨、脛骨慢性炎，死骨形成。化膿性關節炎 w最常引起化膿性關節炎的細菌為金黃色葡萄球菌，發病誘因常繼發于機體其他部位的化膿感染灶，病菌通過血流而累及關節，也可由鄰近軟組織或骨髓感染波及關節。外傷是發病的主要誘因。w病理改變主要有3個方面：關節軟骨的破壞、關節周圍軟組織的破壞和晚期的增生修復。 w在發病的2-3天內，主要是關節滑膜的急性炎癥反應，滑膜明顯充血水腫及炎性滲出形成膿性關節積液，關節積液，在病變發展的

10、中期（發病兩周左右），關節軟骨可嚴重破壞，并累及軟骨下骨性關節面，引起骨骺或骨端的骨質壞骨質壞死。死。晚期，病理改變以滑膜、纖維組織的增生為主，造成關節的粘連和纖維愈合，最終關節纖維強直或骨性融合強直或骨性融合。 X線表現： w早期：關節囊腫脹、密度增高、邊界不清、關節間隙增寬及鄰近軟組織肌肉影像模糊，皮下組織出現網狀結構等。w進展期： 。X線見軟組織腫脹更為廣泛和突出，膿腫所在部位出現局限膨隆，干骺或骨端可有骨膜反應。骨性關節面模糊、中斷、凹凸不平甚至消失和出現骨端缺損， w修復期：X線見關節囊和周圍軟組織腫脹減輕、層次和輪廓變為清楚，病情重和病程長者還可見到膿腫造成的大片不規則鈣化斑，關節

11、軟組織攣縮和肌肉萎縮。關節間隙變窄可引起纖維強直和骨性融合 化膿性膝關節炎骨關節結核Tuberculosisw以骨質破壞、疏松為主 的慢性疾病。青年、兒童多見，常常繼發于肺結核。w血行感染。w分型：滲出性、增殖性、干酪壞死性。骨骺、干骺端結核骨骺、干骺端結核wX線征象遲于臨床表現，一般以月計。在四肢長骨中，結核最好發于骨骼及干骺端，大都偏于一側，并靠近骺軟骨板。w 病灶通常顯示為一個局限的、邊緣較清楚的錐形或類圓形骨質破壞區 骨干結核 w一般好發于短管狀骨，常見于5歲以下兒童的掌骨、跖骨、指或趾骨，是兒童骨結核中相當常見的類型。此時期短管狀骨富于松質骨，利于結核病灶的產生。此類型結核常為多發，

12、也可單發。長骨骨干結核則很少見 。w早期X線表現是海綿骨的骨質稀疏，繼而吸收消失，在骨內形成囊樣改變，由內向皮質侵蝕，因幼兒骨膜再生能力強，故使骨干呈膨脹現象，稱為“骨氣臌”。 w有時在其周圍可產生相當廣泛的平行層狀骨膜反應，使病骨更為增粗，形如紡錘，同時病骨周圍的軟組織亦有明顯腫脹。 w膝關節結核，滑膜型w髖關節結核骨腫瘤w良、惡性腫瘤。w好發于干骺端。w青少年多見。骨軟骨瘤w是最常見的良性腫瘤，系由骨質組成的基底和瘤體、透明軟骨組成的帽蓋和纖維組織組成的包膜三種不同組織所構成，僅發生于軟骨化骨的骨骼，大都附著于長骨干骺端的表面，故又稱外生骨疣。w以股骨遠端和脛骨近端最常見，約占50，其次為

13、肱骨近端、橈骨遠端和腓骨兩端。w腫瘤可單發或多發，生長緩慢，至成年時可停止生長。 w表現：類圓形或長圓形骨質形，以蒂狀或寬基底與骨相連。由松質骨和皮質骨構成的蒂或基底部各與干骺端相應骨質相連。 可呈密度不勻、凹凸不平或菜花狀形態。腫瘤中如見到密度減低區，或環狀、半環狀、斑點狀鈣化時，則代表軟骨組織。骨軟骨瘤軟骨瘤w為一常見的良性骨腫瘤。好發于四肢短骨。多數認為與胚胎性組織殘留或異位有關。大多為內生性，亦可為外生性或為皮質旁型。w腫瘤呈分葉狀，有纖維包膜，主要成分為透明軟骨，其次為軟骨退化所形成的膠狀假囊腫和鈣化或骨化之軟骨。 w內生性軟骨瘤內生性軟骨瘤：常為單側性，常見于短骨，邊緣整齊、呈橢圓

14、型透亮區。腫瘤一般為中心性生長，鄰近的骨皮質呈梭形膨脹、變薄，周圍有一薄層骨質增生硬化現象，瘤內可有多數間隔及散在的沙粒樣鈣化點。 。w外生性軟骨瘤外生性軟骨瘤：較少見，多單發。腫瘤常開始于干骺端一側的骨皮質部分，逐漸隨著骨骼生長向骨干方向移位。骨皮質向一側膨脹、變薄，或呈凹陷狀常比較局限，邊緣無或僅有輕微骨硬化現象。 w皮質旁型軟骨瘤皮質旁型軟骨瘤：較罕見，多單發。X線表現變化很多，有時在皮質旁呈模糊的軟組織陰影，壓迫其下方骨皮質形成表淺缺損，缺損邊緣常有增生硬化現象；有時缺損區域較深，但仍有一薄層致密的骨質與腫瘤相間隔，缺損區域附近可見鈣化斑。 軟骨瘤骨巨細胞瘤w巨細胞瘤分為良性、生長活躍

15、和惡性。病理上約15%為惡性，又分原發性或繼發性。巨細胞瘤是一種常見的骨腫瘤。起源于骨骼的非成骨性結締組織，腫瘤的主要組成成分類似破骨細胞 。w腫瘤呈一與正常骨分界明顯的密度減低區，其中可見類似多房間隔的殘留骨小梁，明顯時可呈“肥皂肥皂泡樣泡樣”改變。晚期，腫瘤過度膨脹可使骨皮質破裂，且可侵入附近軟組織中。 骨巨細胞瘤骨樣骨瘤w由成骨性結締組織及其形成的骨樣組織所構成。腫瘤由兩部分組成：一為由肉芽組織構成的瘤巢，瘤巢，一為周圍骨質硬化區硬化區。腫瘤成熟后，一般不再生長。w疼痛疼痛為主要癥狀，由間歇性轉為持續性，夜間較重，服水楊酸鈉類藥物可以緩解。患部隆起，多有壓痛，偶有紅、腫、熱感，與一般炎癥

16、類似。 表現：w腫瘤多有圓形或卵圓形透亮區即為瘤巢，直徑一般不超過1-2cm。位于骨松質時，其直徑可達4-5cm。多數為一個巢，也可有兩個或兩個以上聚集一起的瘤巢。有時在巢中可見不規則鈣化陰影或似鳥蛋狀外觀。w周圍骨質硬化范圍與病變部位有關，位于骨松質時，瘤巢可以較大，而周圍骨質硬化則輕微或缺如。位于骨皮質時，周圍骨質硬化明顯，往往超過瘤巢本身較多。 骨肉瘤w原發惡性骨腫瘤中最常見，主要見于1525少年，男多于女約一倍。腫瘤部位多在長骨干骺端，以股骨遠端、脛骨近端及肱骨近端最常見。腫瘤主要組成成分為腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨。w疼痛和腫脹疼痛和腫脹為常見的臨床表現。開始時常呈間歇性

17、隱痛，迅速轉為持續性劇痛。 表現：w表面皮膚發熱變紅，伴有靜脈怒張。常伴有肺部轉移。w不規則的骨破壞或硬化。病變一般逐漸擴展，侵占大部分干骺區，再向骨干方向發展向周圍或偏一側擴展，破壞骨皮質，侵至骨膜下掀起骨膜，產生骨膜增生硬化，形成與骨皮質平行的層狀或與皮質垂直的“放射針樣放射針樣“陰影。 w穿破骨膜侵入周圍軟組織中，形成軟組織腫塊，于其中產生不同程度的腫瘤性新骨。此時，腫瘤上、下邊界附近的殘留骨膜反應呈三角形，稱Codman三角。 w一般不侵犯關節，在骨骺板未愈合前，肉瘤為軟骨所阻，不侵及骨骺。 骨肉瘤 成骨型、溶骨型Codman三角 尤文肉瘤w多數學者認為是原發于骨髓未成熟的網織細胞或間葉細胞。發病年齡多在1020歲之間。好發于下肢長骨，半數以上在骨干，也可發生于干骺端。w疼痛為主要癥狀，初為間歇性隱痛，迅速轉為持續性劇痛。隨之，局部出現腫塊，腫塊具有顯著的壓痛，并伴有皮下靜脈曲張，皮膚發熱、發紅。 w髓腔內也可見骨質硬化改變，周圍有層狀如蔥皮樣骨膜反應，但這些典型改變不常見。w位于骨盆的尤文瘤多見于髂骨，腫瘤呈卵圓形或球狀，均勻或斑點狀溶解破壞區，腫瘤內可有骨質硬化。w位于干骺端的尤文氏肉瘤與成骨肉瘤不易鑒別。應注意有無尤文瘤較常見的篩子眼樣骨質破