1、醫師執業、變更執業、多機構備案申請審核表醫 師 姓 名： 醫師資格證書編碼： 醫師執業證書編碼： 填 表 時 間： 年 月 日國家衛生和計劃生育委員會監制填表說明1.本表供取得醫師資格證書后申請醫師執業注冊、變更執業、多機構備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。4.申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。5.申請執業類別請選填臨床、中醫（中西醫結合）、口腔或者公共衛生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。8.申請醫師執業注冊應填寫表2、申請變更、多機構備案應填

2、寫表3。9.填寫欄目內聘用科目時，申請臨床、口腔類別的按醫療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫類別的，按醫療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛生類別的，參照公共衛生職業分類填寫。10.取得執業助理醫師資格后，又取得執業醫師資格的，醫師資格證書編碼只填寫執業醫師資格證書編碼。11.業務水平考核機構或組織的名稱、考核培訓時間及結果欄目由取得醫師資格證書兩年后申請首次注冊者、或者是申請變更執業范圍的醫師、或者是申請重新注冊的醫師填寫；考核或培訓機構的證明另紙附上。12.“執業范圍”內容填寫要求：(1)醫師申請執業注冊，本人對執業范圍的要求可在表中由申請人填寫的“其他要說明的問題”欄填寫。執

3、業機構、執業機構所屬注冊主管部門在審批核準時，應將核準的執業范圍填寫在“擬聘用的科目”和“聘用的科目”欄內。(2)因醫師執業的醫療機構診療科目限制或需特別限制醫師執業范圍的，注冊機關應當在醫師執業證書“備注”欄中注明。13.申請變更執業類別的，須將省級衛生計生行政部門頒發的醫師資格證書及復印件附上，并將原類別的醫師執業證書交回原注冊主管部門方可另行注冊。14.如填寫內容較多，可另加附頁。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業技術職務任職資格身份證號所學系、專業 學 歷家庭地址及郵編健康狀況業務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說

4、明的問題個人工作經歷時間單位 技術職務證明人注：個人工作經歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫師執業注冊（僅供取得醫師資格證書后申請執業注冊者填寫）申請執業級別申請執業類別申請執業范圍申請執業機構名稱機構登記號申請執業機構地址郵政編碼單位電話擬在該機構執業時間本人意見 申請人簽字： 年 月 日擬執業機構意見 意 見： 負責人： 印章 年 月 日與擬執業機構聘用（勞動）合同附本衛生計生行政部門意見執業級別： 意 見：執業類別： 執業范圍： 負責人：執業地點： 印章 年 月 日3. 醫師變更、多機構備案僅申請變更注冊時填寫擬變更注冊事項申請變更注冊理由申請人簽字：年月日原執業級別原執業類別原執業范圍原執業機構名稱1機構登記號單位電話郵政編碼地址原執業機構名稱2（表格不夠的可加行填寫）機構登記號單位電話郵政編碼地址擬執業級別擬執業類別擬執業范圍擬執業機構名稱1機構登記號單位電話郵政編碼地址擬執業機構名稱2（表格不夠的可加行填寫