1、醫院感染管理科質量檢查表普通病區（100分） 檢查科室： 檢查人： 檢查時間： 年 月 日 總得分：檢查項目檢查內容檢查結果及扣分判定方法得分一、文檔資料（5分）1、醫院感染管理相關法律匯編、醫院感染管理各項工作制度、醫院感染相關工作流程、標準操作規程、工作職責、醫院感染相關應急預案、醫院感染監控信息保存齊全。文檔資料缺一項扣0.5分，扣完為止2、臨床科室醫院感染管理監控小組會議記錄真實，規范并有照片3、科室醫院感染質量自查記錄齊全4、醫療儀器設備及用品清潔與消毒登記，消毒液濃度監測記錄規范。5、科內有針對本專業特點的不同專業類別的醫院感染知識年度培訓計劃，并且切實可行6、每次科內培訓有簽名、

2、課件、效果評價追蹤、照片、考核有記錄。二、手衛生管理（20分）1、手衛生設施及手衛生用品配置齊全；治療車、換藥車、護理車等配置速干手消毒劑。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、隨機抽查工作人員各1-2名，手衛生依從性、正確率（要點：嚴格按照手衛生指征進行手衛生，并且方法規范，按照標準衛生洗手流程。3、隨機訪談工作人員各1-2名，是否知曉手衛生知識：5大指征（進入清潔區域前、接觸清潔、消毒、無菌物品前、摘手套后、接觸污染物品后、環境衛生整理后）、醫務人員手衛生規范的頒布時間，手衛生相關名詞等相關知識。4、戴醫用手套符合醫用手套的應用指征，禁止在非操作區域戴醫用防護手套，并且一用一更換。5、手

3、衛生依從性監測記錄真實規范，每月匯總并上報至醫院感染管理科，每季統計分析手衛生監測結果并在本科室內發布。3、 多重耐藥菌管理（20分）1、科室的多重耐藥菌檢測報告登記表上有接收醫院感染管理科對多重耐藥菌的通知的信息及處置記錄，患者出院有隔離患者環境及醫療儀器、用品的終末消毒登記。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、 本科室控感護士依據多重耐藥菌檢測報告登記表內容對多重耐藥菌患者進行追蹤指導。3、 現場查看多重耐藥菌患者的消毒隔離措施，做到單間或同類隔離在同一房間，無條件的可選擇床旁隔離；并在床尾卡、病歷夾、患者腕帶上注明藍色接觸隔離的標識；病人床旁配置手消毒劑、專用體溫計、血壓計、聽診器，

4、生活垃圾醫療廢物處置等。4、 訪談醫生、護士是否知曉多重耐藥菌患者的預防控制措施。四、醫院感染監測（10分）1、每天能及時診斷醫院感染病例，并及時報告，醫院感染病例漏報率20%。一人或一處不符合要求扣1分，漏報醫院感染病例1份扣2分。2、 訪談醫生是否了解醫院感染病例的報告途徑。3、 按照醫院感染科要求規范開展空氣、醫務人員以及紫外線燈管強度的監測，并記錄完整（現場訪談控感護士監測方法）4、 提問醫師、護士醫院感染暴發的報告流程及處置預案。5、 每季度匯總、分析本科室的醫院感染發病率并公布。五、環境衛生管理（10分）1、治療室、治療準備室、污物間內環境整潔、物品擺放符合要求，清潔、消毒、無菌物

5、品分類放置。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、治療車、換藥車、冰箱等物體表面保持清潔，如遇污染隨時清潔。3、消毒液的配置與使用方法正確，含氯消毒液現用現配，并進行濃度監測。量杯、配置容器、消毒劑、濃度測試紙物品齊全，消毒劑、濃度測試紙并在有效期內。4、空氣消毒器、紫外線燈管等消毒設施保持清潔，使用規范。六、可復用醫療用品的管理（5分）1、體溫計、聽診器、心電監護儀、吸引器、氧氣流量表清潔、消毒與存放符合要求。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、 止血帶、氧氣濕化瓶、簡易呼吸氣囊一人一用一消毒，存放符合要求。3、 用后的污染物品（污染器械、濕化瓶、呼吸機管路、簡易呼吸器、止血帶收集在污染物品收集箱

6、內），送消毒供應中心集中處置。七、職業安全防護（5分）1.配置職業暴露應急處理箱、血液體液噴濺處置箱，箱內物品按照目錄配置齊全。一人或一處不符合要求扣1分，扣完為止2、科室工作人員知曉職業暴露處理流程與血液體液噴濺處置流程（箱內有處置流程，供檢查人員參考）3、工作人員進入不同的工作區域著裝規范，正確使用防護用品，一次性帽子、一次性醫用外科口罩佩戴方法正確八、無菌技術操作（10分）1、外科換藥、腰穿等無菌技術操作時遵循無菌技術操作原則，防護用品使用到位，戴帽子、口罩、手套。一處或一人不符合要求扣1分，扣完為止，可以倒扣分2、一次性使用的醫療器械、用品不得重復使用；可循環使用無菌（消毒）醫療器械、

7、用品一人一用一滅菌（或消毒）。3、無菌物品存放、使用規范、一經打開，必須注明開啟時間，24小時內使用4、無菌鑷子杯開啟后注明時間4小時內使用。5、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無菌液體必須注明開啟時間，超過2小時不得使用；啟封、抽吸的溶媒超過24小時不得使用，并注明啟用日期、時間。6、使用中的皮膚消毒劑如絡合碘、復合碘、酒精開啟后注明時間，7天內使用。7、靜脈穿刺操作一人一針一帶。8、靜脈穿刺置管患者定期更換置管穿刺點覆蓋的輔料，無菌紗布為1次/2天，無菌透明敷料為1-2次/周，如果紗布或敷料出現潮濕、松動、可見污染時應當立即更換。9、留置導尿管采取密閉式引流裝置，集尿袋低于膀胱水平，不接觸地面。九、醫療廢物的管理（5分）1、醫療廢物分感染性、損傷性、病理性分類收集在處置間，滿3/4采用鵝頸式嚴密封口并貼封口標識，登記齊全。一處不符合要求扣1分，扣完為止2、 廢血袋的處置規范。3、 醫療廢物登記本每天登記、不漏簽名。4、 利器盒使用規范，滿3/4旋緊蓋口。5、 醫生辦公室、護士站、更衣室等辦公區域的生活垃圾內禁止混入醫療廢物。十、醫