1、中國高血壓防治指南運(yùn)城空港醫(yī)院譚紅玉2014-04-10指南要點(diǎn) 1我國人群高血壓患病率仍呈增長態(tài)勢(shì)，每5個(gè)成人中就有1人患高血壓；估計(jì)目前全國高血壓患者至少2億；但高血壓知曉率、治療率和控制率較低。 2高血壓是我國人群腦卒中及冠心病發(fā)病及死亡的主要危險(xiǎn)因素。控制高血壓可遏制心腦血管疾病發(fā)病及死亡的增長態(tài)勢(shì)。 3我國是腦卒中高發(fā)區(qū)。高血壓的主要并發(fā)癥是腦卒中，控制高血壓是預(yù)防腦卒中的關(guān)鍵。 4降壓治療要使血壓達(dá)標(biāo)，以期降低心腦血管病的發(fā)病和死亡總危險(xiǎn)。一般高血壓患者降壓目標(biāo)為140/90mmHg以下；高危患者血壓目標(biāo)更宜個(gè)體化，一般可為130/80mmHg以下。 5鈣拮抗劑、ACEI、ARB、

2、噻嗪類利尿劑、阻滯劑以及由這些藥物所組成的低劑量固定復(fù)方制劑均可作為高血壓初始或維持治療的藥物選擇。我國人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素 1高鈉、低鉀膳食 2超重和肥胖 3飲酒 4精神緊張 5其它危險(xiǎn)因素 高血壓發(fā)病的其它危險(xiǎn)因素包括缺乏體力活動(dòng)、吸煙、血脂異常、糖尿病、高同型半胱氨酸、睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等。血壓與心血管事件的關(guān)系 長期隨訪發(fā)現(xiàn)，隨著診室血壓升高，終末期腎病(ESRD)的發(fā)生率也明顯增加。在重度高血壓，ESRD發(fā)生率是正常血壓者的11倍以上，即使血壓在正常高值水平也達(dá)1.9倍。血壓與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)之間的正相關(guān)。 在動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓監(jiān)測(cè)研究中得到了進(jìn)一步證實(shí)。這些研

3、究還發(fā)現(xiàn)，不僅血壓的平均值很重要，血壓的晝夜節(jié)律以及數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年期間的血壓變異也可獨(dú)立于血壓平均值預(yù)測(cè)腦卒中、冠心病事件的發(fā)生。 高血壓與心血管風(fēng)險(xiǎn) 不論采用哪種測(cè)量方法，診室血壓、動(dòng)態(tài)血壓或家庭血壓，血壓水平與腦卒中、冠心病事件的風(fēng)險(xiǎn)均呈連續(xù)、獨(dú)立、直接的正相關(guān)關(guān)系。 與舒張壓相比，收縮壓與心血管風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切。 目前，冠心病事件迅速增加，但腦卒中仍是我國高血壓人群最主要的并發(fā)癥。 人群監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)還顯示，腦卒中的年發(fā)病率250/10萬，冠心病事件的年發(fā)病率為50/10萬，腦卒中發(fā)病率是冠心病事件發(fā)病率的5倍。在臨床治療試驗(yàn)中，腦卒中心肌梗死發(fā)病比值，在我國高血壓人群約58:1，

4、而在西方高血壓人群約1：1。近年來，盡管冠心病事件有上升趨勢(shì)，但腦卒中發(fā)病率與冠心病事件發(fā)病率的差異仍然非常明顯。這提示腦卒中是我國高血壓人群最主要的心血管風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于制訂更有效的減少我國人群心血管風(fēng)險(xiǎn)的防治策略有重要意義。診斷性評(píng)估 診斷性評(píng)估的內(nèi)容包括以下三方面：(1)確定血壓水平及其它心血管危險(xiǎn)因素；(2)判斷高血壓的原因，明確有無繼發(fā)性高血壓；(3)尋找靶器官損害以及相關(guān)臨床情況。從而作出高血壓病因的鑒別診斷和評(píng)估患者的心血管風(fēng)險(xiǎn)程度，以指導(dǎo)診斷與治療。高血壓診斷 診室高血壓標(biāo)準(zhǔn) 140/90mmHg 24小時(shí)、白天與夜間血壓的平均值反映不同時(shí)段血壓的總體水平，是目前采用24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓

5、診斷高血壓的主要依據(jù)，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：24小時(shí) 130/80mmHg，白天 135/85mmHg，夜間 120/70mmHg。 家庭血壓值一般低于診室血壓值，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為 135/85mmHg，與診室血壓的140/90mmHg相對(duì)應(yīng)。病史 應(yīng)全面詳細(xì)了解患者病史，包括以下內(nèi)容： (1)家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史； (2)病程：患高血壓的時(shí)間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用； (3)癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力 衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟

6、疾病等癥狀及治療情況； (4)有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實(shí)質(zhì)性高血壓；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細(xì)胞瘤。 (5)生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動(dòng)量以及體重變化等情況。 (6)藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細(xì)胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。 (7)心理社會(huì)因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。體格檢查 仔細(xì)的體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和靶器官損害情況，體格檢查包括：

7、正確測(cè)量血壓和心率，必要時(shí)測(cè)定立臥位血壓和四肢血壓；測(cè)量體重指數(shù)(BMI)、腰圍及臀圍；觀察有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進(jìn)性突眼征或下肢水腫；聽診頸動(dòng)脈、胸主動(dòng)脈、腹部動(dòng)脈和股動(dòng)脈有無雜音；觸診甲狀腺；全面的心肺檢查；檢查腹部有無腎臟增大（多囊腎）或腫塊，檢查四肢動(dòng)脈搏動(dòng)和神經(jīng)系統(tǒng)體征。輔助檢查 基本項(xiàng)目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 推薦項(xiàng)目：24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)(ABPM)、超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲、餐后血糖（當(dāng)空腹血糖5.6 mmol

8、時(shí)測(cè)定）、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項(xiàng)目）、尿蛋白定量（用于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底檢查、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)等。 選擇項(xiàng)目：對(duì)懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項(xiàng)目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素(MN)及甲氧基去甲腎上腺素(NMN)、血和尿兒茶酚胺、動(dòng)脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測(cè)等。對(duì)有合并癥的高血壓患者，進(jìn)行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。各種血壓測(cè)量方法評(píng)價(jià) 診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級(jí)的常用方法。 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)不僅用于高血壓的診斷評(píng)估，還可： - 診斷白大衣性高血壓 - 發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓

9、- 檢查頑固難治性高血壓的原因 - 評(píng)估血壓升高程度、短時(shí)變異和晝夜節(jié)律 家庭血壓監(jiān)測(cè)不僅可測(cè)量長期血壓變異，也可避免白太衣 效應(yīng)，是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要補(bǔ)充。家庭血壓測(cè)量，有利于了解常態(tài)下的血壓水平；有利于改善高血壓患者治療的依從性及達(dá)標(biāo)率高血壓分類與分層1、 高血壓定義為：在未使用降壓藥物的情況下，收縮壓140mmHg和或舒張壓90mmHg。根據(jù)血壓升高水平，又進(jìn)一步將高血壓分為1級(jí)，2級(jí)和3級(jí)。一般需要非同日測(cè)量 2-3次來判斷血壓升高及其分級(jí)，尤其對(duì)于輕、中度血壓升高。 2、心血管風(fēng)險(xiǎn)分層根據(jù)血壓水平、心血管危險(xiǎn)因素、靶器官損害、臨床并發(fā)癥和糖尿病，分為低危、中危、高危和很高危四

10、個(gè)層次。 3、3級(jí)高血壓伴1項(xiàng)以上危險(xiǎn)因素；合并糖尿病；臨床心、腦血管病或慢性腎臟疾病等并發(fā)癥，屬于心血管風(fēng)險(xiǎn)很高危患者。危險(xiǎn)分層 1級(jí) 2級(jí) 3 I無其他危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危 II 1-2個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 很高危 III =3個(gè)危險(xiǎn)因素 高危 高危 很高危 或靶器官損害 IV 并存臨床情況或糖尿病 很高危 很高危 很高危 其他危險(xiǎn)因素包括： 糖化血紅蛋白：HbAlc 6.5%；TC:總膽固醇；LDL-C:低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C:高密度脂蛋白膽固醇；LVMI:左心室質(zhì)量指數(shù)；IMT:頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度；BMI:體重指數(shù)。高血壓的治療 標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治

11、療的基礎(chǔ)上，使用本指南推薦的起始與維持抗高血壓藥物，特別是那些每日1次使用能夠控制24小時(shí)血壓的降壓藥物，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，控制其他的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 基本目標(biāo)：對(duì)檢出的高血壓患者，在非藥物治療的基礎(chǔ)上，使用國家食品與藥品監(jiān)督管理局審核批準(zhǔn)的任何安全有效的抗高血壓藥物，包括短效藥物每日2-3次使用，使血壓達(dá)到治療目標(biāo)，同時(shí)，盡可能控制其它的可逆性危險(xiǎn)因素，并對(duì)檢出的亞臨床靶器官損害和臨床疾病進(jìn)行有效干預(yù)。 治療目標(biāo) 高血壓患者的主要治療目標(biāo)是最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險(xiǎn)。需要治療所有可逆性心血管危險(xiǎn)因素、亞臨床靶器官損

12、害以及各種并存的臨床疾病。降壓目標(biāo) 降壓目標(biāo)：一般高血壓患者，應(yīng)將血壓（收縮壓舒張壓）降至140/90mmHg以下；65歲及以上的老年人的收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進(jìn)一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病，或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者治療更宜個(gè)體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。伴有嚴(yán)重腎臟疾病或糖尿病，或處于急性期的冠心病或腦血管病患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進(jìn)行血壓管理。 舒張壓低于60mmHg的冠心病患者，應(yīng)在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓的情況下，逐漸實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)。 治療策略 按低危、中危、高危及很高危分層應(yīng)全面評(píng)估患者的總體危險(xiǎn)，并在危險(xiǎn)分層的基礎(chǔ)上作出治療決策。 1、很高危

13、病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行綜合治療； 2、高危病人：立即開始對(duì)高血壓及并存的危險(xiǎn)因素和臨床情況進(jìn)行藥物治療； 3、中危病人：先對(duì)患者的血壓及其它危險(xiǎn)因素進(jìn)行為期數(shù)周的觀察，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。4、 低危病人：對(duì)患者進(jìn)行較長時(shí)間的觀察，反復(fù)測(cè)量血壓，盡可能進(jìn)行24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，評(píng)估靶器官損害情況，然后，決定是否以及何時(shí)開始藥物治療。非藥物治療（生活方式干預(yù)） 健康的生活方式主要措施包括： 減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入； 控制體重； 不吸煙； 不過量飲酒； 體育運(yùn)動(dòng)； 減輕精神壓力，保持心理平衡。高血壓的藥物治療 降壓治療的目的：對(duì)高

14、血壓患者實(shí)施降壓藥物治療的目的是，通過降低血壓，有效預(yù)防或延遲腦卒中、心肌梗死、心力衰竭、腎功能不全等心腦血管并發(fā)癥發(fā)生；有效控制高血壓的疾病進(jìn)程，預(yù)防高血壓急癥、亞急癥等重癥高血壓發(fā)生。較早進(jìn)行的以舒張壓(90mmHg)為入選標(biāo)準(zhǔn)的降壓治療試驗(yàn)顯示，舒張壓每降低5 mmHg（收縮壓降低10 mmHg）可使腦卒中和缺血性心臟病的風(fēng)險(xiǎn)分別降低40%和14%。 稍后進(jìn)行的單純收縮期高血壓（收縮壓160 mmHg，舒張壓 3mg/dl，高血鉀 鈣拮抗劑鈣拮抗劑 (CCB) 適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩(wěn)定型心絞痛，周圍血管病 禁用： 妊娠 限制： 非二氫吡啶類心臟傳導(dǎo)阻滯，心

15、 力衰竭；短效二氫吡啶類不穩(wěn)定心絞痛，AMI (以上不適用于長效二氫吡啶類) a阻滯劑阻滯劑 適應(yīng)癥：各種程度的高血壓，前列腺肥大 限制： 體位性低血壓 血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑 適應(yīng)及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發(fā)生干咳的患者。用藥選擇用藥選擇心力衰竭 ACEI, 利尿劑，CCB 老年收縮期高血壓 利尿劑，CCB (雙氫吡啶類，長效)糖尿病，蛋白尿 ACEI, CCB輕中度腎功能不全(非腎血管性) ACEI 心肌梗死 阻滯劑 （無內(nèi)在擬交感 作用）ACEI 穩(wěn)定型心絞痛 阻滯劑，CCB脂質(zhì)代謝紊亂 a阻滯劑，ACEI, CCB妊娠 甲基多巴， a阻滯劑前

16、列腺肥大 a 阻滯劑 不宜用不宜用 哮喘，抑郁癥 阻滯劑 痛風(fēng) 利尿劑 心臟自律，傳導(dǎo)阻滯 阻滯劑 ， CCB（非 二） 腎血管疾病 ACEI, ARB 周圍血管病 阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴， 拉貝洛爾 血脂紊亂 阻滯劑，利尿劑（大量） 妊娠 ACEI, ARB，利尿劑降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用 聯(lián)合用藥的意義：聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物己成為降壓治療的基本方法。許多高血壓患者，為了達(dá)到目標(biāo)血壓水平需要應(yīng)用2種降壓藥物。 聯(lián)合用藥的適應(yīng)證：2級(jí)高血壓和（或）伴有多種危險(xiǎn)因素、靶器官損害或臨床疾患的高危人群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量降壓藥物，如仍不能達(dá)到目標(biāo)水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種

17、以上降壓藥物。 聯(lián)合用藥的方法：二藥聯(lián)合時(shí)，降壓作用機(jī)制應(yīng)具有互補(bǔ)性，因此，具有相加的降壓作用，并可互相抵消或減輕不良反應(yīng)。例如，在應(yīng)用ACEI或ARB基礎(chǔ)上加用小劑量噻嗪類利尿劑，降壓效果可以達(dá)到甚至超過將原有的ACEI或ARB劑量翻倍的降壓幅度。同樣的，加用二氫吡啶類鈣通道阻滯劑也有相似效果。 ACEI或ARB加噻嗪類利尿劑：利尿劑的不良反應(yīng)是激活RAAS，可造成一些不利于降低血壓的負(fù)面作用。而與ACEI或ARB合用則抵消此不利因素。此外，ACEI和ARB由于可使血鉀水平略有上升，從而能防止噻嗪類利尿劑長期應(yīng)用所致的低血鉀等不良反應(yīng)。ARB或ACEI加噻嗪類利尿劑聯(lián)合治療有協(xié)同作用，有利于

18、改善降壓效果； 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加ACEI或ARB:前者具有直接擴(kuò)張動(dòng)脈的作用，后者通過阻斷RAAS，既擴(kuò)張動(dòng)脈，又?jǐn)U張靜脈，故兩藥有協(xié)同降壓作用。二氫吡啶類鈣通道阻滯劑常見產(chǎn)生的踝部水腫，可被ACEI或ARB消除。CHIEF研究表明，小劑量長效二氫吡啶類鈣拮抗通道阻滯劑加ARB初始聯(lián)合治療高血壓患者，可明顯提高血壓控制率。此外，ACEI或ARB也可部分阻斷鈣通道阻滯劑所致及射性交感神經(jīng)張力增加和心率加快的不良反應(yīng)。 鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑：我國FEVER研究證實(shí)，二氫吡啶類鈣通道阻滯劑加噻嗪類利尿劑治療，可降低高血壓患者腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 二氫吡啶類鈣通道阻滯劑(D-CCB)加受體阻滯劑：前者具有的擴(kuò)張血管和輕度增加心率的作用，正好抵消受體阻滯劑的縮血管及減慢心率的作用。兩藥聯(lián)合可使不良反應(yīng)減輕。我國推薦聯(lián)合降壓組合1、我國臨床主要推薦應(yīng)用的優(yōu)化聯(lián)合治療方案是：D-CCB加ARB; D-CCB加ACEI; ARB加噻嗪類利尿劑；ACEI加噻嗪類利尿劑；D-CCB加噻嗪類利尿劑：D-CCB加受體阻滯劑。2、次要推薦使用的可接受聯(lián)合治療方案是：利尿劑加受體阻滯劑； 受體阻滯劑加-受體阻滯劑；D-CCB加保鉀利尿劑；噻嗪類利尿劑加保鉀利尿劑。3、不常規(guī)推薦的但必要時(shí)可慎用的聯(lián)合治療方案是；ACEI加受體阻滯劑；ARB加受體阻滯劑；ACEI加