1、學科內容 口腔頜面醫學影像學是口腔醫學專業必修課程之一，是口腔臨床醫學與口腔基礎醫學之問的一門橋梁課程。口腔頜面醫學影像學主要包括口腔頜面放射生物學，口腔放射防護，口腔頜面醫學影像檢查技術和對牙及牙周組織病變，頜面骨炎癥，頜骨囊腫，腫瘤和瘤樣病變，外傷，涎腺疾病，顳下頜關節疾病，系統病在口腔、顱、頜面骨的表現以及口腔頜面部介入放射學和口腔種植放射學等方面的醫學影像學內容。全書以口腔頜面放射學為基礎，輔以電子計算機x線體層攝影（computed tomography，CT）、灰階超聲（gray scale ultra-sonography）、核素顯像（radionuclide imagin9，R

2、I）及磁共振成像（magnetic resonance imagin9，MRI）等醫學影像檢查內容。第一章：緒論第一章：緒論第三章：口腔第三章：口腔X線檢查的保護線檢查的保護實踐的正當性放射保護的最優化個人劑量的限制 在符合放射保護三原則基礎上，結合口腔頜面X線檢查的特點，防護應特別注意減少照射實踐，屏蔽保護，減少無效X線射線量和距離保護四個方面的問題。一：減少照射時間盡量用攝影代替透視提高記錄和顯像系統的靈敏度提高成像質量及減少重復檢查二：減少無效二：減少無效X X線量線量三：距離保護三：距離保護屏蔽保護使用長遮線筒及限制射線束的大小應禁止使用塑料制錐形遮線筒使用持片器患者保護屏蔽限制X線管

3、組裝體的X線泄漏工作換進屏蔽第一節：口腔頜面專用第一節：口腔頜面專用X X線機線機牙科X線機在醫療范圍所用的X線機中是最小型的X射線機。容量小，結構簡單，操作靈活，可用于投照口內和口外X線照片。曲面體層一次曝光即可顯示全口牙齒、頜骨、鼻腔、上頜竇及顳下頜關節等解剖結構的影像，顯示范圍廣，適用于頜骨多發病變、范圍較大的頜骨病變、雙側頜骨的對比及對原因不明癥狀的篩選。X線頭影測量技術是根據所拍攝的頭顱定位X線片，由牙、頜、及顱面的標志點描繪出一定的線、角進行測量分析，了解牙、頜及顱面軟組織的結構X線平片檢查8、頦頂位片、頦頂位片1、根尖片、根尖片7、華特位片、華特位片6、下頜橫斷、下頜橫斷牙合片牙

4、合片5、下頜前部、下頜前部牙合片牙合片2、牙合翼片、牙合翼片3、上頜前部上頜前部牙合片牙合片4、上頜后部、上頜后部牙合片牙合片1、膠片分配：成年人進行全口牙齒檢查時，需要、膠片分配：成年人進行全口牙齒檢查時，需要14張膠片，其分配方法如左下圖。對兒童進行口張膠片，其分配方法如左下圖。對兒童進行口腔全口腔全口X線檢查時，一般用線檢查時，一般用10張張2cm 3cm膠片，膠片，其分配方法如右下圖。其分配方法如右下圖。牙合翼片：投照所用膠片是由牙合翼片：投照所用膠片是由3cm4cm的根尖片改制而成，其的根尖片改制而成，其方法是在根尖片的長軸中線或短軸方法是在根尖片的長軸中線或短軸中線外套一膠皮圈，在

5、膠片感光面中線外套一膠皮圈，在膠片感光面膠皮圈內穿一較硬的紙片，并折疊膠皮圈內穿一較硬的紙片，并折疊成與膠片垂直的翼片，以利膠片固成與膠片垂直的翼片，以利膠片固位時用。位時用。優點：可同時顯示上下頜多個牙齒的牙冠及牙槽嵴頂正常上頜前正常上頜前部部 牙合牙合 片片正常上頜后正常上頜后部部 牙合牙合 片片正常下頜前正常下頜前部部 牙合牙合 片片正常下頜后正常下頜后部部 牙合牙合 片片 雙側上下頜第三磨牙口外雙側上下頜第三磨牙口外投照圖像可清楚顯示四個第三投照圖像可清楚顯示四個第三磨牙的牙胚磨牙的牙胚華特位又稱鼻頦位適應癥：主要用于觀察上頜竇、額竇、篩竇、鼻腔、上頜骨、顴骨、顴弓、下頜喙突及頜間間隙

6、等部位的病變，包括腫瘤、炎癥、外傷、發育畸形等。禁忌癥：呼吸、循環障礙及嚴重顱腦損傷或存在其他危及生命體征的患者。又稱鐵氏位又稱顱底位片又稱顱底位片主要用于檢查顴骨及顴弓骨折主要用于檢查顴骨及顴弓骨折顳下頜關節側斜位片顳下頜關節側斜位片( (許勒位許勒位) )正常圖像正常圖像髁突經咽側位正常圖像髁突經咽側位正常圖像上頜側位體層片上頜側位體層片上頜后前位體層片上頜后前位體層片顳下頜關節側位體層片顳下頜關節側位體層片曲面體層攝影片曲面體層攝影片上頜側位體層片上頜側位體層片上頜側位體層投照方法上頜側位體層投照方法上頜側位體層片上頜側位體層片(磨牙列層磨牙列層)正常圖像正常圖像上頜后前位體層投照方法上

7、頜后前位體層投照方法上頜后前位體層（第一磨上頜后前位體層（第一磨牙層）正常圖像牙層）正常圖像顳下頜關節側位體層片正常圖像顳下頜關節側位體層片正常圖像曲面體層攝影可分為上頜牙位、下頜牙位及全曲面體層攝影可分為上頜牙位、下頜牙位及全口牙位三種，但以全口牙位最常用。口牙位三種，但以全口牙位最常用。口腔頜面部常用普通造影檢查包括涎口腔頜面部常用普通造影檢查包括涎腺造影、顳下頜關節造影、血管瘤瘤腺造影、顳下頜關節造影、血管瘤瘤腔造影、鼻咽腔造影及竇腔竇道、瘺腔造影、鼻咽腔造影及竇腔竇道、瘺管造影等。本課件僅介紹其中最重要管造影等。本課件僅介紹其中最重要的三種，即：涎腺造影、顳下頜關節的三種，即：涎腺造影

8、、顳下頜關節造影及血管瘤瘤腔造影。造影及血管瘤瘤腔造影。適應癥：主要用于涎腺慢性炎癥、舍格倫綜合征、適應癥：主要用于涎腺慢性炎癥、舍格倫綜合征、涎腺良性肥大、涎腺腫瘤、涎瘺的檢查，亦可用涎腺良性肥大、涎腺腫瘤、涎瘺的檢查，亦可用于觀察涎腺鄰近組織病變是否侵及涎腺。于觀察涎腺鄰近組織病變是否侵及涎腺。禁忌癥：禁忌癥： 1涎腺急性炎癥期。涎腺急性炎癥期。 2X線平片已明確涎腺有陽性涎石。線平片已明確涎腺有陽性涎石。注意事項：注意事項：1有碘過敏史者，可改用非離子造有碘過敏史者，可改用非離子造影劑。影劑。 2涎腺造影完畢，應常規觀察涎腺造影完畢，應常規觀察10min，有遲緩過敏發生時，應及時治療。，

9、有遲緩過敏發生時，應及時治療。 3涎瘺、患兒不合作、涎腺良性肥涎瘺、患兒不合作、涎腺良性肥大及涎腺小腫塊等最好選擇大及涎腺小腫塊等最好選擇40碘化油造影劑；碘化油造影劑；舍格倫綜合征應使用舍格倫綜合征應使用76泛影葡胺造影劑。泛影葡胺造影劑。正常腮腺造影圖像正常腮腺造影圖像正常頜下腺造影側位片正常頜下腺造影側位片適應癥：主要用于檢查平片或體層片已經顯示關節適應癥：主要用于檢查平片或體層片已經顯示關節骨質有改變，臨床檢查關節內有連續磨擦音而疑有骨質有改變，臨床檢查關節內有連續磨擦音而疑有關節盤穿孔，許勒位片或側位體層片顯示關節間隙關節盤穿孔，許勒位片或側位體層片顯示關節間隙有明顯異常，臨床檢查關

10、節有彈響、絞鎖及髁突運有明顯異常，臨床檢查關節有彈響、絞鎖及髁突運動明顯受限，以及為進一步證實關節內有無占位性動明顯受限，以及為進一步證實關節內有無占位性病變的患者。病變的患者。禁忌癥：禁忌癥：1 1關節區局部皮膚有感染者。關節區局部皮膚有感染者。 2 2患者有出血性疾病。患者有出血性疾病。 3 3正在使用抗凝血藥物治療疾病的患者正在使用抗凝血藥物治療疾病的患者 4 4對碘過敏者。對碘過敏者。注意事項：注意事項：1 1有碘過敏者，可改用非離子造影劑。有碘過敏者，可改用非離子造影劑。 2 2操作時應注意患者情況，如有過敏、操作時應注意患者情況，如有過敏、暈厥等，應停止造影并給予相應處理。暈厥等，

11、應停止造影并給予相應處理。 3 3拔針后，如有局部出血及血腫形成應拔針后，如有局部出血及血腫形成應給予處理。給予處理。顳下頜關節造影按造影部顳下頜關節造影按造影部位分為關節上腔造影和關位分為關節上腔造影和關節下腔造影兩種，按使用節下腔造影兩種，按使用造影劑不同分為單純碘水造影劑不同分為單純碘水造影和雙重造影兩種。單造影和雙重造影兩種。單純碘水造影使用有機碘水純碘水造影使用有機碘水溶液（溶液（20203030泛影葡泛影葡胺）作為造影劑，而雙重胺）作為造影劑，而雙重造影則同時使用無菌空氣造影則同時使用無菌空氣和泛影葡胺作為造影劑。和泛影葡胺作為造影劑。關節上腔造影側位體層閉口位片正常圖像關節上腔造

12、影側位體層閉口位片正常圖像關節上腔造影側位體層開口位片正常圖像關節上腔造影側位體層開口位片正常圖像關節上腔造影許勒位閉口片正常圖像關節上腔造影許勒位閉口片正常圖像關節上腔造影后關節上腔造影后- -前位體層閉口位片正常圖像前位體層閉口位片正常圖像關節下腔造關節下腔造影正常圖像影正常圖像頜面部瘤腔造影正、側位片頜面部瘤腔造影正、側位片數字減影造影檢查在口腔頜面部的應用數字減影造影檢查在口腔頜面部的應用主要包括數字減影顳下頜關節造影、數主要包括數字減影顳下頜關節造影、數字減影涎腺造影及數字減影血管造影。字減影涎腺造影及數字減影血管造影。數字減影造影是將由計算機圖像處理技數字減影造影是將由計算機圖像處

13、理技術與常規造影技術相結合的一種新的檢術與常規造影技術相結合的一種新的檢查方法。其將設備探測到的查方法。其將設備探測到的X X線信息輸線信息輸入計算機，經數字化、各種減影處理及入計算機，經數字化、各種減影處理及再成像等過程顯示造影圖像，將與造影再成像等過程顯示造影圖像，將與造影圖像無關的其他影像均予消除，從而使圖像無關的其他影像均予消除，從而使造影圖像更為清楚。造影圖像更為清楚。 CT CT（computed tomogrephycomputed tomogrephy）由）由Hounsfield Hounsfield 19691969年首先完成設計，于年首先完成設計，于19721972年在英年

14、在英國首先應用于臨床。目前，國首先應用于臨床。目前，CTCT已成已成為醫學影像檢查的重要手段，廣泛為醫學影像檢查的重要手段，廣泛用于全身各部位疾病的檢查。在口用于全身各部位疾病的檢查。在口腔頜面部，主要用于顳下窩、翼腭腔頜面部，主要用于顳下窩、翼腭窩、鼻竇、涎腺及顳下頜關節疾患窩、鼻竇、涎腺及顳下頜關節疾患等檢查。等檢查。CTCT圖像清晰，定位準確，圖像清晰，定位準確，檢查方法簡單、迅速、患者無痛苦，檢查方法簡單、迅速、患者無痛苦，是是X X線檢查技術的一個重要的劃時代線檢查技術的一個重要的劃時代的發展。的發展。口腔頜面常口腔頜面常規檢查規檢查特殊部位檢查特殊部位檢查口腔頜面部正常橫斷面CT平

15、掃圖像（經眼眶平面）口腔頜面部正常橫斷面CT平掃圖像（經上頜竇上部平面）口腔頜面部正常橫斷面CT平掃圖像（經上頜竇中部平面）橫斷面平掃橫斷面平掃冠狀面平掃冠狀面平掃口腔頜面部正常冠狀面CT平掃圖像（經上頜竇中部平面）三維重建圖三維重建圖像像口腔頜面部三維重建CT正常圖像顳下窩、鼻竇及翼腭窩CT檢查腮腺CT檢查頜下腺CT檢查顳下頜關節CT檢查超聲檢查是利用超聲波在人體組織中的傳超聲檢查是利用超聲波在人體組織中的傳播特性進行疾病診斷的一種無創性檢查技播特性進行疾病診斷的一種無創性檢查技術，可用于軟組織急慢性炎癥、軟組織囊術，可用于軟組織急慢性炎癥、軟組織囊腫、腫瘤及骨組織病變等的檢查。腫、腫瘤及骨

16、組織病變等的檢查。放射性核素顯像是一種以臟器和病變聚集放放射性核素顯像是一種以臟器和病變聚集放射性顯像劑的量為基礎的顯像方法，將含有射性顯像劑的量為基礎的顯像方法，將含有放射性核素的藥物引入人體，由于這些放射放射性核素的藥物引入人體，由于這些放射性藥物可以發射出穿透組織的核射線，用核性藥物可以發射出穿透組織的核射線，用核醫學顯像儀器顯示其放射性分布、聚集及代醫學顯像儀器顯示其放射性分布、聚集及代謝情況，以達到診斷疾病的目的。常用于涎謝情況，以達到診斷疾病的目的。常用于涎腺及頜骨疾病的檢查。腺及頜骨疾病的檢查。磁共振成像是自磁共振成像是自20世紀世紀80年代開始應用于年代開始應用于臨床的一種檢查

17、技術。由于其可以相當清臨床的一種檢查技術。由于其可以相當清晰地顯示軟組織影像，可以在患者不更換晰地顯示軟組織影像，可以在患者不更換體位的情況下，直接顯示與身體長軸成任體位的情況下，直接顯示與身體長軸成任意角度的斷面圖像以及對人體無放射損害意角度的斷面圖像以及對人體無放射損害等優點，已得到了廣泛的應用。在口腔頜等優點，已得到了廣泛的應用。在口腔頜面部，主要用于累及范圍廣泛的腫瘤及顳面部，主要用于累及范圍廣泛的腫瘤及顳下頜關節關節疾病的檢查。下頜關節關節疾病的檢查。本章重點：要求掌握各種類型齲病、牙周炎及根尖周病的X線表現及鑒別診斷；掌握牙發育異常、牙外傷及牙根折裂的X線表現；熟悉牙髓鈣化、牙內吸

18、收X線表現。齲病是牙硬組織發生慢性進行性破壞的一種疾病。按病變進展情況，齲病可分為急性齲病、慢性齲、靜止齲和繼發齲；按解剖學分類可分為面齲和平滑面齲、根面齲及線性釉質齲；按病變深度可分為淺齲、中齲和深齲，X線診斷學采用此種分類。目前公認的齲病病因學說是四聯因素學說，主目前公認的齲病病因學說是四聯因素學說，主要包括細菌、口腔環境、宿主和時間。其基本要包括細菌、口腔環境、宿主和時間。其基本點為：致齲性食物糖緊緊貼附于牙面，由唾液點為：致齲性食物糖緊緊貼附于牙面，由唾液蛋白形成的獲得性膜。這種獲得性膜不僅得以蛋白形成的獲得性膜。這種獲得性膜不僅得以牢固的附著于牙面，而且可以在適宜溫度下，牢固的附著于

19、牙面，而且可以在適宜溫度下，有足夠的時間在菌斑深層產酸，侵襲牙齒，使有足夠的時間在菌斑深層產酸，侵襲牙齒，使之脫礦，并進而破壞有機質，產生齲洞。之脫礦，并進而破壞有機質，產生齲洞。1. 1.齲病好發部位齲病好發部位齲病的好發部位與食物是否容易滯留有密齲病的好發部位與食物是否容易滯留有密切關系。齲病好發部位，包括：窩溝、鄰切關系。齲病好發部位，包括：窩溝、鄰接面和牙頸部。接面和牙頸部。2. 2.齲病的好發牙齒齲病的好發牙齒齲病的牙位分布是左右側基本對稱，下頜齲病的牙位分布是左右側基本對稱，下頜多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲多于上頜，后牙多于前牙，下頜前牙患齲率最低。率最低。3.3.齲壞程度

20、齲壞程度臨床上可見齲齒有色、形、質的變化，而臨床上可見齲齒有色、形、質的變化，而以質變為主，色、形變化是質變的結果。以質變為主，色、形變化是質變的結果。臨床上常根據齲壞程度分為淺、中、深齲臨床上常根據齲壞程度分為淺、中、深齲三個階段。三個階段。淺齲：只累及釉質或牙本質。發生于淺齲：只累及釉質或牙本質。發生于頜面或窩溝者。頜面或窩溝者。X X線片上所顯示的線片上所顯示的影像往往與正常牙頸部釉質牙骨質交影像往往與正常牙頸部釉質牙骨質交界處的三角形密度減低區發生混淆，界處的三角形密度減低區發生混淆，需認真區別。需認真區別。齲病已進展至牙本質淺層，齲病已進展至牙本質淺層，X X線片可清楚地顯示病變。線

21、片可清楚地顯示病變。有的表現為圓弧凹陷狀牙硬有的表現為圓弧凹陷狀牙硬組織缺損；有的表現為口小組織缺損；有的表現為口小底大的倒凹狀的缺損。底大的倒凹狀的缺損。左上左上6,76,7鄰面齲鄰面齲齲病進展至牙本質深層，接近牙髓室甚至齲病進展至牙本質深層，接近牙髓室甚至與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。與牙髓室相通，臨床上可見很深的齲洞。X X線檢查的目的是了解齲壞的程度，是否伴線檢查的目的是了解齲壞的程度，是否伴有根尖周炎癥。對于鄰面深齲的有些隱匿有根尖周炎癥。對于鄰面深齲的有些隱匿性齲洞，性齲洞，X X線檢查顯示得更為重要。線檢查顯示得更為重要。X X線可線可見到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，髓見

22、到較大的齲洞，齲洞底與髓室接近，髓室角變低，髓室變小。有的齲洞與髓室間室角變低，髓室變小。有的齲洞與髓室間有一薄層清晰的牙本質有一薄層清晰的牙本質繼發牙本質影像，繼發牙本質影像，提示尚無穿髓；當齲洞與髓角會髓室相融提示尚無穿髓；當齲洞與髓角會髓室相融合則提示有可能已穿髓。合則提示有可能已穿髓。右上6深齲,已穿髓,腭根方有低密度病變牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓病包括牙髓充血、牙髓炎、牙髓變性、牙內吸收和牙髓壞死。牙髓變性、牙內吸收和牙髓壞死。X X線檢查僅對牙內吸收和牙髓變性線檢查僅對牙內吸收和牙髓變性中的牙髓鈣化有診斷價值。中的牙髓鈣化有診斷價值。牙髓組織血液循環較差，髓室隨年齡增長其牙髓

23、組織血液循環較差，髓室隨年齡增長其內層繼發性牙本質也逐漸增多而致髓室變窄，內層繼發性牙本質也逐漸增多而致髓室變窄，根尖孔也逐漸變小，引起牙髓內血液循環減根尖孔也逐漸變小，引起牙髓內血液循環減少，加之牙受各種理化因素刺激，牙髓組織少，加之牙受各種理化因素刺激，牙髓組織發生代謝障礙，細胞變性，纖維成分增多，發生代謝障礙，細胞變性，纖維成分增多，牙髓活力降低，引起牙髓變性。牙髓變性后牙髓活力降低，引起牙髓變性。牙髓變性后鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。牙髓鈣鈣鹽沉積，形成大小不等的沉積物。牙髓鈣化有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性化有兩種形式，一是髓石形成，一是彌散性鈣化。鈣化。右上右上2 2根管

24、內高密度針根管內高密度針狀鈣化影像狀鈣化影像右下右下6 6牙合面齲壞，髓腔牙合面齲壞，髓腔內有類圓形的鈣化物內有類圓形的鈣化物牙內吸收是由牙髓室受到不良刺激后，牙髓組牙內吸收是由牙髓室受到不良刺激后，牙髓組織發生肉芽性變，其內產生破骨細胞而引起髓織發生肉芽性變，其內產生破骨細胞而引起髓室內牙本質吸收。一般由創傷或慢性炎癥所引室內牙本質吸收。一般由創傷或慢性炎癥所引起，但在做活髓切斷術或再植術的牙也可發生起，但在做活髓切斷術或再植術的牙也可發生牙內吸收。牙內吸收。右下右下5 5根管根管擴大，擴大，根側根側方有方有一囊一囊腫腫左上左上1 1根根管明管明顯吸顯吸收擴收擴大大根尖周病是指在根尖及其周圍

25、組織所發生的根尖周病是指在根尖及其周圍組織所發生的病變，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨質增病變，包括根尖炎、致密性骨炎、牙骨質增生、牙骨質結構不良等。生、牙骨質結構不良等。根尖膿腫分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由根尖膿腫分為急性和慢性兩種。急性根尖膿腫多由急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發急性漿液性炎癥而來。也可由慢性根尖周炎急性發作所致。慢性根尖膿腫可由與根尖肉芽腫的中央部作所致。慢性根尖膿腫可由與根尖肉芽腫的中央部分壞死，液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉化分壞死，液化形成膿腔；或由急性根尖周膿腫轉化而來。而來。左上左上2 2跟管內跟管內不規則充填物，不規則充填物，根尖區圓形低

26、根尖區圓形低密度病變區，密度病變區，邊緣不整齊。邊緣不整齊。根尖周膿腫是根尖周組織受到輕微刺激緩慢的感根尖周膿腫是根尖周組織受到輕微刺激緩慢的感染刺激而產生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎染刺激而產生的炎性肉芽組織，是慢性根尖周炎的一種主要病變類型。的一種主要病變類型。上切牙根尖低上切牙根尖低密度病變區，密度病變區，邊界較清楚，邊界較清楚，病變區密度稍病變區密度稍高。高。根尖周囊腫常為根尖周肉芽腫轉變而來。肉芽根尖周囊腫常為根尖周肉芽腫轉變而來。肉芽腫由于某些原因，營養來源受到限制，其病變腫由于某些原因，營養來源受到限制，其病變中心發生變性、壞死、液化而形成囊腫。隨囊中心發生變性、壞死、液化而形

27、成囊腫。隨囊液不斷分泌增多，囊腔也逐漸擴大。鏡下見囊液不斷分泌增多，囊腔也逐漸擴大。鏡下見囊腔內襯復層鱗狀上皮，有上皮釘突形成，囊內腔內襯復層鱗狀上皮，有上皮釘突形成，囊內有膽固醇晶狀，囊壁內有時有透明小題。有膽固醇晶狀，囊壁內有時有透明小題。左下左下1 1根尖低密根尖低密度病變區，密度病變區，密度均勻，邊界度均勻，邊界清楚，可見致清楚，可見致密白線。密白線。致密性骨炎是指根尖周組織受到輕微緩慢性持續致密性骨炎是指根尖周組織受到輕微緩慢性持續性的低毒性因素刺激產生的一種骨質增生的防御性的低毒性因素刺激產生的一種骨質增生的防御性反應。鏡下觀骨小梁結構與正常骨很少有區別，性反應。鏡下觀骨小梁結構與

28、正常骨很少有區別，但周圍有炎細胞浸潤，硬化區骨小梁分布比周圍但周圍有炎細胞浸潤，硬化區骨小梁分布比周圍組織更致密，骨髓腔極小。組織更致密，骨髓腔極小。左下左下6 6牙牙合面齲合面齲壞，根壞，根尖周牙尖周牙槽骨增槽骨增生圍繞生圍繞根尖呈根尖呈V V形形牙骨質增生可由慢性炎癥、創傷或其牙骨質增生可由慢性炎癥、創傷或其他一些不明原因刺激所致。成牙骨質他一些不明原因刺激所致。成牙骨質細胞活躍，產生牙骨質沉積在病變的細胞活躍，產生牙骨質沉積在病變的邊緣及正常牙周膜處。邊緣及正常牙周膜處。左下左下6 6牙牙根增粗，根增粗，呈球狀呈球狀增生，增生，牙周膜牙周膜間隙存間隙存在在左下左下6 6牙根增牙根增粗，與

29、粗，與牙槽骨牙槽骨粘連而粘連而不能萌不能萌出出牙骨質結構不良又稱假性牙骨質瘤，不牙骨質結構不良又稱假性牙骨質瘤，不是一種真性腫瘤。多發生于中年女性，是一種真性腫瘤。多發生于中年女性，平均年齡平均年齡40歲左右。歲左右。1 1圖：下前牙根尖區圖：下前牙根尖區骨質溶解破壞類似骨質溶解破壞類似根尖周炎。根尖周炎。2 2圖：牙骨質小體形圖：牙骨質小體形成。成。3 3、4 4圖：根尖形成圖：根尖形成團狀的鈣化影像。團狀的鈣化影像。由于全身局部因素引起牙在生長發育過程中的由于全身局部因素引起牙在生長發育過程中的障礙，造成牙發育異常，包括牙體形態異常、障礙，造成牙發育異常，包括牙體形態異常、牙結構異常、牙數

30、目異常及阻生牙。牙結構異常、牙數目異常及阻生牙。牙發育異常牙發育異常牙結構異常牙結構異常牙形態異常牙形態異常阻生牙阻生牙牙數目異常牙數目異常畸形中央尖為牙合面中央窩處有一額外的錐形牙畸形中央尖為牙合面中央窩處有一額外的錐形牙尖，常為對稱性發生。多見于下頜前磨牙或上頜尖，常為對稱性發生。多見于下頜前磨牙或上頜前磨牙，磨牙偶爾可見。中央尖常盾不一，一般前磨牙，磨牙偶爾可見。中央尖常盾不一，一般約約23mm23mm。由于中央尖細而小，一旦磨損或折斷，。由于中央尖細而小，一旦磨損或折斷，可導致牙髓和根尖感染。畸形中央尖由釉質、牙可導致牙髓和根尖感染。畸形中央尖由釉質、牙本質組成，容易磨穿。感染發生的越

31、早，根尖就本質組成，容易磨穿。感染發生的越早，根尖就越不容易形成。越不容易形成。X X線片上可顯示牙合面中央窩處線片上可顯示牙合面中央窩處有一突出的小牙尖。有一突出的小牙尖。左下左下5 5根尖呈喇叭根尖呈喇叭口狀，牙合面可口狀，牙合面可見突起的小牙尖，見突起的小牙尖，根尖沒有感染征根尖沒有感染征象。象。畸形舌側窩、畸形舌側尖、畸形舌側窩、畸形舌側尖、牙中牙牙中牙是常見的發育畸形，統稱為牙內陷。由于發育是常見的發育畸形，統稱為牙內陷。由于發育時期成釉器在某些因素的影響下出現突出或內時期成釉器在某些因素的影響下出現突出或內陷，伸入牙乳頭中，而形成畸形。牙內陷多見陷，伸入牙乳頭中，而形成畸形。牙內陷

32、多見于上頜側切牙。表現為增大的圓錐形牙，少數于上頜側切牙。表現為增大的圓錐形牙，少數可呈較小的錐形牙。根據牙內陷的深淺程度及可呈較小的錐形牙。根據牙內陷的深淺程度及形態異常，可分為畸形舌側窩，畸形中央尖形態異常，可分為畸形舌側窩，畸形中央尖牙中牙。牙中牙。畸形舌側尖畸形舌側尖左上左上2 2畸形舌畸形舌側窩側窩牙中牙牙中牙融合牙由兩個正常牙胚相互融合而成。融合牙由兩個正常牙胚相互融合而成。可分為牙冠融合、牙根融合和冠根融合。可分為牙冠融合、牙根融合和冠根融合。完全性融合完全性融合不完全性融合不完全性融合牙在發育期間受到某種因素影響而造成牙牙在發育期間受到某種因素影響而造成牙根數目異常和形態異常。

33、根數目異常和形態異常。左下左下456456牙根彎曲牙根彎曲釉質發育不全是指牙發育期間，由于全身或局部釉質發育不全是指牙發育期間，由于全身或局部的原因使牙釉質發育受到障礙而造成釉質基質不的原因使牙釉質發育受到障礙而造成釉質基質不能形成或已形成基質不能及時礦化，致使形成永能形成或已形成基質不能及時礦化，致使形成永遠性釉質缺損。遠性釉質缺損。遺傳性乳光牙本質又稱牙本質發育不全。本遺傳性乳光牙本質又稱牙本質發育不全。本癥為常染色體顯性遺傳，無性連鎖。可在一癥為常染色體顯性遺傳，無性連鎖。可在一家族中連續出現幾代。乳牙、恒牙均可累及。家族中連續出現幾代。乳牙、恒牙均可累及。多生牙又稱額外牙，可發生于頜骨

34、任多生牙又稱額外牙，可發生于頜骨任何部位，上前牙區多見。數目不等，何部位，上前牙區多見。數目不等，可為單個，也可為多個。萌出的多生可為單個，也可為多個。萌出的多生牙多數無正常的牙體解剖形態，常呈牙多數無正常的牙體解剖形態，常呈圓錐形。可造成牙列擁擠、錯位，有圓錐形。可造成牙列擁擠、錯位，有的多生牙埋伏阻生與頜骨內。的多生牙埋伏阻生與頜骨內。上切牙間有一橫置上切牙間有一橫置的多生牙，右上的多生牙，右上1 1扭轉不能萌出。扭轉不能萌出。先天缺牙在臨床上并不少見，缺牙數目可多可少，甚先天缺牙在臨床上并不少見，缺牙數目可多可少，甚至全口無牙。個別先天缺牙，其原因還不清楚，常為至全口無牙。個別先天缺牙，

35、其原因還不清楚，常為對稱性。第三磨牙缺失的原因可能是由于人類進化過對稱性。第三磨牙缺失的原因可能是由于人類進化過程所致。先天性多數牙缺失或無牙畸形病因較復雜，程所致。先天性多數牙缺失或無牙畸形病因較復雜，多數患者有明顯家族史。多數患者有明顯家族史。乳牙和恒牙缺失乳牙和恒牙缺失由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，由于萌出位置不夠，或周圍存在阻力，牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙。牙不能萌出正常位置者，稱為阻生牙。牙周炎是菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性、破壞性疾牙周炎是菌斑微生物引起的牙周組織炎癥性、破壞性疾病，常侵犯一組牙或全口牙的牙周組織，以磨牙區和下病，常侵犯一組牙或全口牙的牙周組織，以磨牙區

36、和下前牙發病最多。前牙發病最多。 牙周炎常以根尖片、曲面體層片及翼片牙周炎常以根尖片、曲面體層片及翼片進行檢查。牙周炎所致牙槽骨吸收常表現為三種類型：進行檢查。牙周炎所致牙槽骨吸收常表現為三種類型：牙槽骨水平吸收；牙槽骨水平吸收；牙槽骨垂直吸收；牙槽骨垂直吸收；牙槽骨混合牙槽骨混合吸收。吸收。牙牙槽槽骨骨水水平平吸吸收收牙槽骨垂牙槽骨垂直吸收直吸收牙槽骨混合牙槽骨混合吸收吸收牙外傷是臨床上常見的疾病，多發生于前牙，牙外傷是臨床上常見的疾病，多發生于前牙，常伴發于口腔頜面部的損傷，也可單獨發生，常伴發于口腔頜面部的損傷，也可單獨發生，包括牙脫位和牙折。包括牙脫位和牙折。是由于外力使牙向牙合面方向

37、是由于外力使牙向牙合面方向或根方自牙槽窩內脫出或嵌入，或根方自牙槽窩內脫出或嵌入，稱為牙脫位。稱為牙脫位。是由直接外力所是由直接外力所致，前牙多見。致，前牙多見。外力的大小、方外力的大小、方向決定牙折的部向決定牙折的部位和程度。位和程度。牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發生牙根折裂是指既無外傷史又無齲病、只發生于后牙牙根的一種特殊類型的折斷，可能與于后牙牙根的一種特殊類型的折斷，可能與牙合創傷、牙周炎、牙根發育缺陷及牙內吸牙合創傷、牙周炎、牙根發育缺陷及牙內吸收有關。收有關。頜面骨炎癥是指由微生物、物理或化學因素所引頜面骨炎癥是指由微生物、物理或化學因素所引起的頜面骨炎癥過程的總稱，臨床上常

38、稱之為骨起的頜面骨炎癥過程的總稱，臨床上常稱之為骨髓炎。髓炎。根據病原及臨床、病理特點不同，頜骨骨髓炎可分為急性、根據病原及臨床、病理特點不同，頜骨骨髓炎可分為急性、亞急性、慢性骨髓炎，或化膿性、非化膿性骨髓炎。化膿亞急性、慢性骨髓炎，或化膿性、非化膿性骨髓炎。化膿性骨髓炎包括急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎及嬰性骨髓炎包括急性化膿性骨髓炎、慢性化膿性骨髓炎及嬰幼兒頜骨骨髓炎；非化膿性骨髓炎包括彌漫性硬化性頜骨幼兒頜骨骨髓炎；非化膿性骨髓炎包括彌漫性硬化性頜骨骨髓炎、放射性骨壞死、特異性骨髓炎等。骨髓炎、放射性骨壞死、特異性骨髓炎等。本章內容提要牙源性頜骨骨髓炎 牙源性中央性頜骨骨髓炎 牙源

39、性邊緣性頜骨骨髓炎嬰幼兒頜骨骨髓炎下頜骨彌散性硬化性骨髓炎特異性頜面骨骨髓炎 化膿性：化膿菌（金葡菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、肺炎雙球菌等） 特異性性：結核菌、放線菌等，罕見。 物理性：放射線、冷凍等 化學性：砷、磷等，少見。感染途徑 牙源性：系指經牙體及牙周組織炎性病變擴散所引起。最常見。 損傷性： 血源性：臨床表現（共性）臨床表現（共性）n急性期：紅、腫、熱、痛、功能障礙，全身反應，白細胞總數增高。n慢性期：（長期不愈合）瘺道，伴長期反復流膿或小塊死骨排出。通常無全身不適等癥狀，但可有顏面畸形和受累器官功能障礙。檢查方法選擇檢查方法選擇nX線檢查nCTn超聲n磁共振n放射性核素常規常規X線

40、片檢查線片檢查n價值：p對于了解骨髓炎的部位、范圍及進展情況等有重要價值。p下頜骨側位片：下頜骨炎癥p華特位片：上頜骨、顴骨炎癥p根尖片：牙槽突炎癥p曲面體層片：廣泛病變n局限性：p骨髓炎早期診斷有很大不足（局部鈣質丟失達3050才能作出診斷，約2周后）。CT檢查檢查n較X線檢查更敏感。n尚可更清楚地了解軟組織改變。牙源性頜骨骨髓炎牙源性頜骨骨髓炎(Odontogenic Osteomyelitis of Jaws)n概念：p指由牙或牙周組織炎性病變所引起的頜骨炎癥。n分類： p 牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎 (Odontogenic central Osteomyelitis

41、 of Jaws)n概念：是由病源牙首先引起根尖周或根周組織感染，炎癥由頜骨內向周圍擴散，再累及密質骨和骨膜。n發生率：很少見。下頜骨中央性骨髓炎遠較上頜骨多見。n病理改變：充血、腫脹、膿腫、血運中斷、死骨形成。n臨床表現：疼痛松動，牙周溢膿，口臭唇麻，淋巴腫大。牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎 (Odontogenic central Osteomyelitis of Jaws)nX線表現：p彌散破壞期：骨小梁模糊；骨質斑點片狀破壞；骨膜反應。p病變局限期：破壞區邊界清楚，伴或不伴死骨形成。p新骨形成期：破壞區周邊新骨形成。p痊愈期：破壞區被修復，骨外形改變。病例病例1 牙源性中

42、央性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎 曲面體層片示下頜骨彌散性骨質破壞，邊界不清，左側較右側嚴重，累及密質骨，多數恒牙胚密質骨線條狀影像消失，有多數死骨形成。手術所見：區可見兩處炎性病灶，左下頜角部有較大塊死骨形成。女，5歲。病史：3個月前先后出現兩側后下牙痛，繼而兩側面部腫脹，高熱，抗炎治療效果不明顯，發病10天后行口外切開，放出較多量膿液。1個月前先后有皮瘺及口內瘺管形成，有死骨排出。病例病例2 牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎 n女，64歲n主訴：左下頜反復腫痛2年。n臨床表現：左后磨牙部位可見白色死骨，不活動，局部黏膜色正常，擠壓有膿性分泌物溢出，無觸痛。n影像學表現：曲面

43、體層片(局部)示骨質破壞，大塊死骨形成，大部分已分離，向牙槽嵴側移動，死骨下方密度減低，骨破壞灶外圍骨質明顯增生硬化病例病例3 牙源性中央性頜骨骨髓炎牙源性中央性頜骨骨髓炎 n主訴：左下頜骨腫脹流膿4個月。n臨床表現：頜骨腫脹，牙槽突有死骨外露，頰側有瘺管，溢膿， 松動，浮起。n左下頜骨側位片：n(1)示：體部廣泛性骨質破壞并累及下頜緣密質骨，病變已局限，邊界較清楚，骨破壞區內有大量的大小不同的死骨形成。 n(2)示刮治術后10天，大部分死骨已摘除，但升支體部尚有死骨遺留，骨缺損較多，下頜緣密質骨硬化。病變前界欠清楚；n（3)示刮治術后13個月復查時，升支體尚有少量死骨遺留，骨修復改建，有骨缺

44、損，病理骨折后錯位愈合，升支有變形 右下頜骨牙源性中央性骨髓炎 男性，65歲。右面部腫痛3月余，以往有右下后牙疼痛史。CT冠狀面軟組織窗(A)和骨窗(B)示：右下頜骨下頜支內側骨松質和骨密質溶解破壞，鄰近軟組織腫脹，其內可見氣體影。左下頜骨牙源性中央性骨髓炎 女性，26歲。左下牙反復疼痛半年，近1月常伴面部腫痛。CT橫斷面骨窗(A和B)和 CT冠狀面骨窗(C)示：左下頜支較對側腫大，骨質有不規則溶解破壞和增生表現，邊界不清。右下頜骨牙源性中央性骨髓炎女性，75歲。右下后牙區腫痛1周，有壓痛。右下頜骨后前位(A)和右下頜骨側位(B)示：右下頜骨磨牙區牙槽側骨質結構破壞，骨吸收和骨硬化增生同時可見

45、，局部可見游離的致密團塊影(死骨形成)。牙源性邊緣性頜骨骨髓炎 (Odontogenic peripherial Osteomyelitis of Jaws)概念：是由病源牙首先引起頜周間隙感染，炎癥侵犯骨膜、密質骨乃至骨髓的炎癥過程。發生率：很少見。 病理改變：感染主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。充血、腫脹、膿腫、骨質破壞、骨膜下成骨。臨床表現：多見于青少年，常有冠周炎或其他牙痛病史。主要為腮腺咬肌區或頜周腫脹，開口受限。X線表現：骨質破壞、骨膜增生。病例病例1 牙源性邊緣性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎(以骨質增生硬化為主以骨質增生硬化為主)n主訴：左下頜角部反復腫痛2月余。n臨床表現：左

46、下頜角部豐滿，觸之骨樣隆起，皮膚顏色正常，有壓痛。n左升支側位片(1)示垂直向阻生，根尖下區和角部密度略偏高；n切線位片(2)示頰側密質骨外有骨膜成骨，相對應密質骨有局限性密度減低影像；nCT橫斷面片(3)示左升支外骨膜成骨，密質骨局限性破壞。n手術所見：密質骨增生、局限性破壞并有肉芽組織，下頜角處有小破壞區，內有膿液，搔刮病變組織，如砂石樣。病例病例2 牙源性邊緣性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎 (有層狀骨膜成骨有層狀骨膜成骨)n主訴：左下頜腫5月余。n曲面體層片(局部)(1)示部位頜骨密度彌散性增高，相對應下頜緣下有成堆骨膜成骨，表面光整；n橫斷片(2)示頰側骨板外有層狀骨膜成骨n病理診

47、斷：左下頜骨慢性炎癥。病例病例6 牙源性邊緣性頜骨骨髓炎牙源性邊緣性頜骨骨髓炎,女，女，28n主訴：左下頜反復腫痛4個月。n病史：4個月前左側后牙區腫痛，按冠周炎治療腫痛消退，之后又反復發作2次。n臨床表現：左下頜角豐滿，觸之硬，無壓痛，開口2指。 頰側有瘺口，未萌出。n圖示左升支側位片(1)示垂直阻生，升支中部范圍較廣骨質溶解破壞，邊界較模糊；同一患者下頜骨升支切線位片(2)示升支外側密質骨連續性尚好，密質骨內側可見密度減低影像。升支密質骨外側可見線狀骨膜成骨 右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎 女性，10歲。右下頜骨反復腫痛半年余，有右下后牙疼痛史。下頜骨后前位(A)和下頜骨曲面體層攝影(B)示：

48、右下頜體、下頜角及部分下頜支骨松質呈斑片狀吸收，骨密質模糊，其外可見層狀骨膜反應，骨膜下有新骨形成。下頜骨外形膨大。右下頜骨牙源性邊緣性骨髓炎 男性，32歲。右咬肌區腫脹、疼痛8月余，伴張口受限。8月前感右下后牙區腫痛，右咬肌區逐漸腫脹，并出現張口受限，抗炎治療腫脹縮小，3個月前腫脹區破潰，流膿。臨床檢查：于右面部捫及7cm9cm腫塊，邊界不清，無壓痛，右下頜第3磨牙頰向阻生，周圍牙齦充血、糜爛。下頜骨后前位示：右下頜支外緣骨密質稍顯模糊，其外側可見線形骨膜反應和密度不均勻的新骨形成。指出病變？病例7 下頜骨Garr骨髓炎，男，4歲(Garrs osteomyelitis of mandibl

49、e，male，4yrs)主訴：左面部反復腫脹1年余。 圖3-2-7 曲面體層片(局部)(1)顯示左升支密度彌散性增高，髁突下及下頜角部有密度局限性減低，邊界模糊。升支后緣略向后突，髁頸變粗，乙狀切跡變淺。角前切跡處密質骨增厚，相對應部位有線狀骨膜成骨；同一患者CT橫斷面片(2)示左升支髁頸下層面，升支膨大，內部有類圓形密度減低區影像，邊界清楚手術所見：左下頜升支骨質增厚、松脆。下頜角及髁突下方各形成一骨腔，腔內有死骨及炎性肉芽組織。病理診斷：慢性炎癥。病例8 下頜骨Garr骨髓炎，男，9歲 (Garrs osteomyelitis of mandible，male，9yrs) 曲面體層片(局部

50、)(1)示低位萌出，相當部位頜骨體密度增高，邊界不清；下頜緣處有明顯骨膜成骨，其內有局限性密度減低影像；同一患者橫斷片(2)示頰側密質骨外有分層狀骨膜成骨，骨增生表面光滑。手術所見：骨增生位于頜骨體部。骨質較疏松，相當根方可見小骨腔，內為黏液樣組織及疏松骨質。病理診斷：結合臨床符合Carr骨髓炎。嬰幼兒頜骨骨髓炎(Jaws Osteomyelitis of Infant) 概述 嬰幼兒頜骨骨髓炎是非牙源性化膿性炎癥。 病原菌：金葡菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌等。 感染途徑：主要由遠處化膿性病灶，如臍帶、皮膚癤腫等感染經血行播散所致，也可因母親患化膿性乳腺炎，經患兒口腔黏膜或顏面皮膚破損處化膿菌

51、進入感染。此外，尚可因患兒淚囊炎或鼻淚管的化膿性炎癥侵入上頜骨。 臨床特點：嬰幼兒頜骨更富有松質骨，密質骨薄，血供豐富。故一般癥狀輕，易恢復，預后好。常就診于兒科。嬰幼兒頜骨骨髓炎(Jaws Osteomyelitis of Infant) 臨床表現： 多發生與上頜骨。 全身癥狀：精神不振、嘔吐、腹瀉及低熱等。 局部癥狀：眶下區及內眥部皮膚紅腫，結膜充血，眼裂變窄等。 影像表現： 早期X線片檢查通常看不出骨質有確切的病理變化，因此，對本病診斷幫助不大。 晚期可見頜骨骨質破壞、增生及死骨形成。病例1 嬰幼兒上頜骨骨髓炎，男，11個月(maxillary osteomyelitis of infa

52、nt，male，11m) 主訴：右眶下反復腫脹5月余。病史：5個多月來右眶下區反復腫脹，伴發熱。曾在外院抽出膿液。臨床表現：右眶下區腫脹、皮膚發紅，觸之質硬、無波動，與周圍組織粘連。華特位片示右眶下緣中、內段密質骨影像消失，局部密度偏高。病例2 嬰幼兒下頜骨骨髓炎，女，1歲4個月(mandbilar osteomyelitis of infant，female，16m) 主訴：口底紅腫、疼痛1個月。病史：1個月前發熱，45天后雙頜下區先后出現紅腫，體溫高達39，抗炎治療無效且雙頰、耳后及頸項部均紅腫，高熱不退，切開口底可見較多壞死組織，深部有少量稀薄膿液，5日前發現患兒右耳孔流膿，全身情況進一

53、步惡化。臨床表現：右側頜下區及頦部可見軟組織缺損，其內有較多稀薄膿液，如污水狀，缺損處與口內相通，下頜骨暴露。右下頜骨側位片(1)示右體部骨質廣泛破壞，牙胚密質骨線條影像消失，牙胚向前移位；右下頜骨側位片(2)顯示同一患者1年后缺失，體部有骨缺損下頜骨嬰幼兒骨髓炎 男性，9歲。8月前，因拔除右上乳磨牙而出現發熱，抗炎治療無效，遂行“左下頜骨骨髓炎清除術”。術后2月，出現跛行和右小腿腫痛。下頜曲面體層攝影(A)、左側局部(B)和右側局部(C)示：兩側下頜體正常骨小梁結構消失，密度高低不均。下頜骨骨密質破壞，局部可見骨膜反應。右脛腓骨正位(D)示：右脛骨骨小梁結構模糊，其骨密質邊緣可見層狀骨膜反應

54、。下頜骨彌散性硬化性骨髓炎(Diffusive Sclerosing Osteomyelitis of Mandible)【概述】 彌散性硬化性下頜骨骨髓炎常累及頜骨大部分。此種炎癥病因并不明確，一些學者認為可能是牙源性輕度感染所引起。 通常有疼痛、腫脹和輕度發熱。癥狀可間斷性加重或減輕。病變常有很長的遷延過程，有的病例可反反復復持續數年之久。治療效果往往不滿意。 X線表現病變初起頜骨有輕度的密度減低區和致密區相混存在。隨著發作逐漸減少和癥狀逐漸減輕，密度減低區逐漸縮小而轉變為骨硬化。此類炎癥有時需與成骨肉瘤及其它病變(如骨纖維異常增殖癥)繼發感染鑒別。病例1 下頜骨彌散性硬化性骨髓炎，男，2

55、2歲(diffusive sclerosing osteomyelitis of mandible， male，22yrs) 主訴：右頦下腫痛4個月。病史：4個月前飲酒后出現頦部腫痛，未治，時腫時消，半月前右下牙痛，1周前頦又腫痛，破潰流膿來診。臨床表現：頦部右側腫脹，皮膚色紅，局部破潰、溢膿。右下頜體外側可觸及硬結，局部有粘連。開口2指。深齲，右下齦頰溝紅腫、壓痛。曲面體層片示整個下頜體部彌散性密度增高，有散在局限密度減低區，右側單尖牙和前磨牙區范圍較大。根尖下局限性破壞灶內可見小死骨形成。下頜緣密質骨增厚。特異性頜面骨骨髓炎(Specific Osteomyelitis of Maxill

56、ofacial Bones)概述：是由結核桿菌、真菌（主要是放線菌）引起的炎癥。頜面骨結核 少見，其中發生于頜骨及顴骨者相對較多。其感染來源大多數繼發于體內其它部位的結核病變，結核菌通過血行感染侵入頜面骨，或口腔黏膜、牙齦的結核性潰瘍直接侵犯頜骨。前者感染來源較多見。 患者可呈無痛性腫脹，或間有隱痛，逐漸發展可形成冷膿腫，破潰膿液流出形成經久不愈的瘺管，顴部病變可形成瘢痕性瞼外翻。全身癥狀不明顯。 X線表現病變部為密度減低區，無骨質增生，可有死骨形成及骨膜新骨沉著，使頜骨變厚。局部潰瘍凹凸不平，向深部擴展侵犯骨質。X線表現骨質破壞無特征性。特異性頜面骨骨髓炎頜骨放線菌病 是由放線菌所引起的慢性

57、化膿性特異性頜骨炎癥。頜骨放線菌病很少見，原發者更為罕見，頜面損害多為機體抵抗力降低時，口腔常見的放線菌經損傷的黏膜、齲洞、齦袋、拔牙創等途徑感染而引起，少數是由血源性擴散所致。 臨床上本病多侵犯軟組織，同時侵犯軟組織和頜骨者少見，僅有頜骨中央性損害者罕見。病變部的軟組織可呈彌散性木板樣硬度浸潤塊，可有不同程度的開口受限。病變進展多較緩慢，常有多個瘺道溢膿。 X線表現主要是骨質破壞和增生、硬化兩種改變同時存在。病例1 顴骨結核，男，15歲(tuberculosis of zygoma，male 15yrs) 主訴：右顴部腫脹5個月。病史：5個月前右顴部腫，無疼痛。抗結核治療，1個月前自行破潰，

58、常有膿液流出。有咳嗽、低熱。1個月來右鎖骨中段部位，膿腫形成。曾在外院胸透診斷為右上肺浸潤型肺結核，部分硬結，有陳舊性胸膜炎。臨床表現：右顴部2個瘺口，深約2cm，向前上可探及粗糙骨面。圖3-5-1 華特位片(1)示右顴骨體及部分顴弓，骨質溶解破壞，邊緣較模糊，周圍無骨質硬化，骨質破壞區內可見數塊密度高的死骨形成；同一患者右鎖骨正位片(2)見右鎖骨相當中外13交界部分，鎖骨下部稍膨大，密度偏高，局部可見腫脹軟組織影。右上肺可見斑片狀密度高的影像。手術所見：在右顴部病灶，刮除05cm05cm死骨一塊，少量干酪樣組織及暗紅肉芽并引流出少量膿血。病理診斷：右顴骨結核。病例2 下頜骨結核，女，71歲(

59、tuberculosis of mandible，female，71yrs)主訴：右下頜緣包塊4個月。病史：4個月前發現右下頜緣腫，約花生米大，不痛，勞累后腫大，發病后1個月拔除右下后牙，包塊仍緩慢增長，在門診檢查已有膿腫形成，作切開引流，活檢病理診斷為右下頜骨結核。圖3-5-2 右下頜骨側位片示近中傾斜，病變位于下頜體部下頜管下累及下緣密質骨，局限性骨質溶解破壞，密度不均勻減低，邊界模糊，外圍無骨質硬化，病變部骨質無膨脹，無骨膜反應。手術所見：病灶內為暗紅色肉芽組織。病理診斷：右下頜骨結核。病例3 頜骨放線菌病，男，69歲(actinomycosis of jaw,male，69yrs)主訴

60、：2個月來拔牙后創口不愈。病史：2個月前因右下后牙疼痛，拔除后創口一直不愈，相應面部腫脹，經抗炎治療形成硬結始終未消。臨床表現：右下頜緣相當部位可見2cm2cm1cm硬結與皮膚粘連。皮膚色暗紅。圖3-5-3 右下頜骨側位片示右下頜牙缺失，頜骨體較膨大，密度彌散性增高，邊界不清，拔牙創尚未見骨性愈合(5天前拔除)，相當處下頜管下方近下頜緣有局部性密度不均勻減低影像，邊界不清。手術所見：骨質增生，破壞灶有炎性肉芽組織。病理診斷：右下頜骨放線菌病。病例4 下頜骨放線菌病，男，24歲(actinomycosis of mandible，male，24yrs)主訴：左下頜骨腫脹1月余。病史：1個多月前發