1、重癥肺炎治療進(jìn)展(1)主要病原菌變遷主要病原菌變遷社區(qū)獲得性肺炎（社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌、嗜肺軍團(tuán)桿菌、肺炎克雷伯桿菌等。醫(yī)院獲得性肺炎（醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）：多重耐藥的綠膿桿菌、不動桿菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或其他嚴(yán)重耐藥的腸桿菌屬細(xì)菌。常見耐藥菌常見耐藥菌耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）青霉素中介耐藥的肺炎鏈球菌（PISP）耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）耐甲氧西林表皮葡萄球菌（MRSE）產(chǎn)ESBL的肺炎克雷白氏桿菌和大腸埃希氏桿菌（對青霉素及第1、2、3代頭胞菌素類抗生素耐藥）產(chǎn)AmpC酶的腸桿菌屬（如陰溝腸桿菌）

2、、弗勞地拘櫞酸桿菌、銅綠甲單胞菌屬（對頭酶素、第2、3代頭胞菌素、單環(huán)類的氨曲南及酶抑制劑耐藥）易形成生物被膜的銅綠甲單胞菌耐萬古霉素腸球菌（VRE）對泰能耐藥的嗜麥芽窄食單胞菌病原學(xué)診斷病原學(xué)診斷 標(biāo)本：咳痰、胸液、血液、肺活檢、支氣管灌 洗液、支氣管刷檢物等。 痰標(biāo)本：采集用抗生素前、嗽口、 深部咳痰 送檢盡快，不得超過2h 實(shí)驗(yàn)室處理以合格標(biāo)本接種于培 養(yǎng)基 檢測結(jié)果判斷抗生素治療新策略抗生素治療新策略最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的最初經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療的“猛擊猛擊”策略策略 1. 在獲得培養(yǎng)結(jié)果之前，早期給予廣譜抗生素 聯(lián)合治療，并要求覆蓋所有可能的致病菌。 2. 一旦獲得細(xì)菌學(xué)診斷，這種超廣普治療

3、方案 應(yīng)立即改用有針對性的、敏感的、相對窄譜 的抗生素治療。抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素應(yīng)用干預(yù)策略抗生素序貫療法抗生素序貫療法 抗菌治療療程抗菌治療療程應(yīng)個體化，其長短取決于感染的病原體、嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病、臨床治療反應(yīng)等。一般于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5天停藥。一般建議療程： 流感嗜血桿菌 10-14天； 腸桿菌科細(xì)菌和不動桿菌 14-21天； 軍團(tuán)菌、支原體 14-21天； 銅綠假單胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天抗菌治療后評價(jià)和處理抗菌治療后評價(jià)和處理初始治療后48-72小時應(yīng)對病情和診斷進(jìn)行評價(jià) 1.治療有效：體溫下降，呼吸道癥狀也 可有改 善。白細(xì)胞恢復(fù)和X線病灶吸

4、收 一般出較遲 。 有效者：仍維持原有治療（不一定考慮痰 病原學(xué)檢查結(jié)果如何） 2.治療無效：初始治療72小時后癥狀無改善或 一度改善復(fù)又惡化。治療無效的原因和處理： 1. 藥物未能覆蓋致病菌或細(xì)菌耐藥 處理: 結(jié)合痰培養(yǎng)結(jié)果并評價(jià)其意義,調(diào)整抗 菌藥物, 并重復(fù)病原學(xué)檢查 2. 特殊病原體感染(如結(jié)核桿菌、真菌、病毒、 卡氏肺孢子蟲等） 處理：重新分析有關(guān)資料并進(jìn)行相關(guān)檢查， 明確診斷，調(diào)整治療方案 3. 出現(xiàn)并發(fā)癥（如膿胸）或存在影響療效的宿 主因素（如免疫損害） 處理：進(jìn)一步檢查和確診，進(jìn)行相應(yīng)治療 4. 非感染性疾病誤診為肺炎重癥肺炎治療中的幾個問題及重癥肺炎治療中的幾個問題及對策對策

5、 ESBL問題問題ESBL產(chǎn)生菌藥敏試驗(yàn)表明對青霉素和第1、2、3代頭孢菌素不敏感。ESBL主要由肺炎克雷伯桿菌和大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌產(chǎn)生，由普通的-內(nèi)酰胺酶基因突變而來。第3代頭孢菌素長期大量使用是產(chǎn)生ESBL的危險(xiǎn)因素之一。經(jīng)常或長期住院患者、中性粒細(xì)胞減少癥患者、有長期或預(yù)防使用抗生素歷史者應(yīng)作為與產(chǎn)生ESBL菌定植或感染相關(guān)的危險(xiǎn)因素。對策： 開展對大腸埃希菌和肺炎克雷伯桿菌產(chǎn)ESBLs的檢測工作。 合理使用抗生素，尤其要合理使用、嚴(yán)格控制第3代頭孢菌素及其他廣譜-內(nèi)酰胺類抗生素的應(yīng)用。 治療：碳青霉烯類、頭霉素類、加酶抑制劑的抗生素細(xì)菌生物被膜問題細(xì)菌生物被膜問題 細(xì)菌一旦形成生

6、物被膜后，對多種抗生素耐藥。 生物被膜形成是細(xì)菌為適應(yīng)環(huán)境而采取的一種生存策略。易形成生物被膜的細(xì)菌：綠膿桿菌、肺炎克雷伯桿菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌。易形成生物被膜病的宿主：支擴(kuò)、長期氣管插管、彌漫性泛細(xì)支氣管炎、肺囊性纖維化防治措施： 使用抗感染導(dǎo)管，可預(yù)防生物被膜的形成。 14、15圓環(huán)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有抑制生物被膜形成的作用。 對已形成的穩(wěn)態(tài)的生物被膜，需用能穿透生物被膜的抗菌藥物，如：氟喹諾酮類、亞胺培南、派拉西林、妥布霉素。 AmpC酶問題酶問題多重耐藥，AmpC酶對頭霉素、第2、3代頭孢菌素、單環(huán)類的氨曲南、酶抑制劑等耐藥。易產(chǎn)生AmpC酶的細(xì)菌：大部分腸桿菌科細(xì)菌如陰溝腸桿

7、菌、弗勞地枸櫞酸桿菌、銅綠假單孢菌等。治療： 避免使用第2、3代頭孢菌素。碳青酶烯類和第4代頭孢菌素（頭孢砒肟）有效。 其他其他MRSA和MRSE：多重耐藥。治療用萬古霉素嗜麥芽窄食假單胞菌：多重耐藥，包括泰能。治療用特美汀、SMZ、環(huán)丙沙星耐青霉素肺炎鏈球菌（PRSP）和青霉素中介耐藥的肺炎鏈球菌（PISP）：對青霉素耐藥或中介耐藥。PISP所致肺炎用大劑量青霉素治療；PRSP可用頭孢曲松、頭孢噻肟、泰能、頭孢吡肟、氟喹諾酮類和萬古霉素治療。臨床病例臨床病例 患者鄭某，女，64歲，家庭婦女。住院號41538，于2000年11月26日入院。 主 訴：發(fā)熱、咳嗽5天，進(jìn)行性呼吸困難1天。 現(xiàn)病史

8、：患者5天前受涼后發(fā)熱，T39c，伴咳嗽，無 痰，乏力，攝胸片未發(fā)現(xiàn)異常，在當(dāng)?shù)乜h醫(yī) 院診斷為“上呼吸道感染”給予青霉素+魚腥草 +感冒片治療4天無效。1天前出現(xiàn)活動后呼吸 困難，并進(jìn)行性加重，攝胸片發(fā)現(xiàn)“兩下肺炎” ，改用頭孢他定+丁胺卡那霉素治療1天仍無 效而轉(zhuǎn)我院。有糖尿病史20年。 入院時體檢：意識模糊，T39.8c，呼吸40次/分，BP 80/40mmHg， 唇紺，兩肺濕羅音。心率126次 /分，律齊，無病理性雜音。腹部無殊。 痰涂片：革蘭氏陰性桿菌血常規(guī)：白細(xì)胞 24.1109/L，粒細(xì)胞 96.6%。動脈血?dú)猓篜H 7.513, PCO2 18.5, PO2 54mmHg HCO

9、3- 14.7mmol/L, SaO2 82.4% ( PO2/FiO2=108mmHg) 胸胸 片片（2000年年11月月21日）日） 胸片胸片（2000年年11月月25日）日）問題問題1：該病人的診斷是什么？：該病人的診斷是什么？診斷：重癥CAP并發(fā)ARDS診斷依據(jù)： 1. 急性起病，高熱伴咳嗽5天，進(jìn)行性呼 吸困難1天。 2. 意識模糊，呼吸頻率40次/分，兩肺濕 羅音，BP 80/40mmHg。 3. PaO2 54mmHg , PaO2/FiO2=108 4. 胸片：兩側(cè)肺炎，多肺葉受累。問題問題2：選用何種抗生素治療：選用何種抗生素治療？泰能+左氧氟沙星理由： 1.患者系重癥肺炎 2.痰涂片檢查為革蘭氏陰性桿菌 3.曾用頭孢他定（第三代頭孢）治療72h 無效，考慮細(xì)菌耐藥(產(chǎn)ESBL或AmpC 酶）治療經(jīng)過治療經(jīng)過11月26日：泰能+左氧氟沙星 機(jī)械通氣+抗休克+營養(yǎng)支持 痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)11月30日：神志清，T38.6C左右，咽拭子涂片見白色念 珠菌，考慮嗜麥芽窄食單胞菌感染合并霉菌 感染可能，改用特美汀+氟康唑12月1日： 痰培養(yǎng)：嗜麥芽窄食單胞菌12月5日： T37.2C，兩肺濕羅音明顯減少，撤呼 吸機(jī)12月10日：痊愈出院。 胸片胸片（2000年年12月月5日）日）胸片胸片（2000年年12月月9日）日）結(jié)結(jié) 論論早期、及時、正確的診斷，可