1、會計學1第一頁，共249頁。第1頁/共248頁第二頁，共249頁。糖尿病分型1型糖尿病（胰島素細胞破壞導致(dozh)胰島素絕對缺乏） A. 免疫介導性 B. 特發性2型糖尿病（胰島素抵抗為主，伴有胰島素分泌不足）其他特殊類型糖尿病 A. 細胞功能的遺傳缺陷 B. 胰島素作用的遺傳缺陷 C. 胰腺外分泌病變 D. 內分泌腺病 E. 藥物及化學誘導 F. 感染 G. 免疫介導的罕見病類 H. 伴糖尿病的其它遺傳綜合癥妊娠糖尿病（）第2頁/共248頁第三頁，共249頁。需胰島素以生存需胰島素以控制無需胰島素糖尿病IGT及或IFG正常糖耐量妊娠糖尿病*1型自身免疫性特發性2型胰島素抵抗為主胰島素分泌

2、缺陷 為主其他特殊類型*高血糖正常血糖 階段類型* 少數患者可能需胰島素以生存少數患者可能需胰島素以生存第3頁/共248頁第四頁，共249頁。胰島素分泌及（或）作用不足胰島素分泌及（或）作用不足糖尿病糖尿病遺傳因素遺傳因素環境因素環境因素伴糖尿病的遺傳綜合征伴糖尿病的遺傳綜合征 細胞遺傳缺陷細胞遺傳缺陷 胰島素作用遺傳缺陷胰島素作用遺傳缺陷 2型糖尿病型糖尿病 1型糖尿病型糖尿病 非常見免疫中介型糖尿病非常見免疫中介型糖尿病 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 內分泌腺病內分泌腺病 胰外分泌病胰外分泌病 藥物藥物 感染感染 第4頁/共248頁第五頁，共249頁。第5頁/共248頁第六頁，共249頁。第6頁/

3、共248頁第七頁，共249頁。 2型糖尿病往往是一系列的代謝異常相互作用的結果(ji gu)，包括了細胞功能障礙及胰島素敏感性下降。胰島素抵抗與胰島細胞功能障礙相互作用導致IGT、2型糖尿病的發生。第7頁/共248頁第八頁，共249頁。胰島素抵抗和b- 細胞(xbo)功能減退造成了2型糖尿病胰島素抵抗胰島素抵抗(dkng)(dkng)( (機體對胰島素的反應機體對胰島素的反應減退減退) ) 2型糖尿病型糖尿病 - -細胞功能減退細胞功能減退(jintu)(jintu)( (胰島素生成不足胰島素生成不足) )過早死亡,主要由心血管疾病引起第8頁/共248頁第九頁，共249頁。2型糖尿病代謝異常(

4、ychng)導致高血糖胰島素抵抗(dkng)高血糖葡萄糖攝取(shq)減少胰腺胰島素分泌受損肝糖原分解增加脂肪及肌肉組織Adapted from De Franz, Diabetes 1988; 37:667687.第9頁/共248頁第十頁，共249頁。急性物質代謝紊亂表現：酮癥酸中毒、非酮癥高滲綜合征器官功能障礙表現：眼、腎、神經、心血管等感染：皮膚、泌尿生殖系統(shn zh x tn)、肺結核無任何癥狀，僅在常規健康檢查、手術前或妊娠常規化驗中被發現。糖尿病流行病學調查表明至少約一半糖尿病患者無任何癥狀，僅在檢測血糖后確診。第10頁/共248頁第十一頁，共249頁。胰島素抵抗胰島素抵抗(

5、dkng)肝糖肝糖(n tn)輸出輸出內源性胰島素內源性胰島素餐后血糖餐后血糖(xutng)空腹血糖空腹血糖IGT 4 7 年 “診斷糖尿診斷糖尿病病”Clinical Diabetes Volume 18, Number 2, 2000顯性糖尿病顯性糖尿病2型糖尿病的自然病程型糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管第11頁/共248頁第十二頁，共249頁。香港24681012140捷克共和國巴基斯坦新加坡埃及古巴新西蘭美國日本以色列匈牙利馬來西亞韓國希臘印度波蘭芬蘭葡萄牙印尼土耳其委內瑞拉哥倫比亞南非挪威泰國秘魯 英國阿根廷巴西伊朗菲律賓智利中國(PRC)第12頁/共248頁第十三頁，共2

6、49頁。糖尿病流行病學(li xn bn xu) World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) World-wide prevalence of diabetes mellitus (DM) estimated at 4%estimated at 4%1 1 and China and India will each face up and China and India will each face up to 50 million diabetes patients by 2025to 50 million diabetes patient

7、s by 20252 2 (WHO) (WHO) Prevalence of DM in China over the years - Prevalence of DM in China over the years - 19811981: 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & areas): 0.61% (n=304,537 subjects from 14 provinces & areas) 19891989: 2.02% (n=44,747): 2.02% (n=44,747) 19941994: 2.5% (n=2

8、24,251 subjects from 19 provinces & : 2.5% (n=224,251 subjects from 19 provinces & areas)areas) 19961996: age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 : age-adjusted prevalence of 3.63% (n=29,859 urban subjects of Shougang Corp.)urban subjects of Shougang Corp.)1 King H et al. Diabetes Care 19

9、98; 21: 14141 King H et al. Diabetes Care 1998; 21: 1414143114312 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 432 Cockram CS. HKMJ 2000; 6: 435252第13頁/共248頁第十四頁，共249頁。 兩種血糖值單位(dnwi)的換算法： 用單位(dnwi)符號表示為： mg/dl 或 mmol/l 兩種換算： mg/dl 18=mmol/l mmol/l18= mg/dl 第14頁/共248頁第十五頁，共249頁。糖尿病糖尿病: :空腹或空腹或 7.0 7.0 （ 126126）葡萄糖負荷后葡萄

10、糖負荷后2 2h/h/或隨機或隨機* * * 11.1 11.1（ 200 200 ）糖耐量低減（糖耐量低減（IGTIGT）：）：空腹（如果測定）和空腹（如果測定）和7.0 7.0 （126126）葡萄糖負荷后葡萄糖負荷后2 2h h 7.87.8（ 140140）且且11.111.1（200200）空腹血糖受損（空腹血糖受損（IFGIFG）：）：空腹空腹 6.16.1（ 110110）且且7.07.0（126126）糖負荷后糖負荷后2 2h h（如果測定）如果測定）7.87.8（140140）參考-WHO咨詢報告：糖尿病及其并發癥的定義(dngy)、診斷和分類(1999)第15頁/共248頁

11、第十六頁，共249頁。糖尿病診斷(zhndun)標準 糖尿病癥狀隨機PG11.1mmol/L(200mg/dl) 或 FPG7.0mmol/L(126mg/dl) 或 OGTT中 2hPG11.1mmol/L(200mg/dl)注： a.任意：一天中任意時間內，無論上次進餐的時間； b.空腹：至少8小時內無任何熱量的攝入； c.OGTT：以75g脫水葡萄糖為負荷，溶于水后口服； d.糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂(wnlun)表現。 e.無急性代謝紊亂(wnlun)者擇日按三個標準之一重復檢測； f. 臨床常規首選OGTT，流行病學調查首選 FPG。第16頁/共248頁第十七頁

12、，共249頁。i. ADA（1997）報告中建議流行病學調查中可僅采用空腹血糖值。以后WHO評議中認為，流行病學調查時可采用空腹及或OGTT后2小時血糖標準。如因任何原因不能采用OGTT,則可單用空腹血糖進行調查。但應注意，某些個體空腹血糖水平及OGTT后2小時血糖水平的判斷結果可不一致，以致分別以此兩水平調查所得的糖尿病患病率有時可有些差異。理想的調查是空腹及OGTT后2小時血糖值并用。 附：OGTT試驗要求：試驗前3日每日飲食需含碳水化合物至少150克以上；試驗前1日晚餐后停止進食，禁食至少8小時以上；無水葡萄糖75克溶于300ml水中口服，5分鐘飲完；空腹、服糖后30、60、120、18

13、0分鐘取靜脈血查血糖。本實驗(shyn)用于糖尿病和妊娠糖尿病的確診，對已確診的糖尿病者，本實驗(shyn)用于評價細胞儲備功能狀況及外周胰島素抵抗程度。第17頁/共248頁第十八頁，共249頁。IFG impaired fasting glucose; IGT impaired glucose toleranceIGH impaired glucose homeostasis糖穩態受損期糖負荷糖負荷(fh)后血糖后血糖6.1mmol/L7.0mmol/L7.8mmol/L11.1mmol/LIFG/IGTIGTIFGT2DMIGT/IFG的診斷的診斷(zhndun)空空腹腹(kngf)血血糖

14、糖第18頁/共248頁第十九頁，共249頁。第19頁/共248頁第二十頁，共249頁。1型糖尿病臨床(ln chun)特點 多在30歲前發病，起病急，癥狀明顯，體型消瘦 自身免疫性胰島炎和B細胞破壞(phui)減少 發病初ICA陽性60-85%，GAD抗體陽性80-90% 與HLA相關，孿生子一致率為35-50% 胰島素水平低于正常 糖負荷后胰島素及C肽水平低平 酮癥傾向 必需胰島素治療 早期無并發癥，糖尿病腎病為主要死因第20頁/共248頁第二十一頁，共249頁。LADA（latent autoimmune diabetes in adults）的診斷(zhndun) 20-48歲發病 多尿

15、、多飲、多食癥狀(zhngzhung)明顯 體重下降明顯，BMI25 空腹血糖16.5mmol/L 血漿C肽空腹小于0.4nmol/L，糖負荷后小于0.8 nmol/L ，曲線低平 GAD陽性 HLA-DQB鏈57位為非天門氡氨酸純合子 伴甲狀腺或胃壁細胞自身抗體 胰島B細胞自身抗體陽性 排除線粒體基因突變和MODY第21頁/共248頁第二十二頁，共249頁。2型糖尿病臨床(ln chun)特點 多在40歲后發病，起病(q bn)緩慢，癥狀相對輕或無 超重或肥胖，無自身免疫胰島炎 發病初，ICA陽性小于5%，GAD陽性小于12% 與HLA無關聯，孿生子一致率為95-100% 胰島素水平可正常，

16、降低或高于正常 糖負荷后胰島素分泌稍低，正常或 高于正常，高峰后延 無酮癥傾向 診斷時即可有并發癥，心血管病為主要死因 一般不需要胰島素第22頁/共248頁第二十三頁，共249頁。MODY的臨床(ln chun)特點 發病年齡輕，至少一個患病成員起病年齡25歲 3代或以上常染色體顯性遺傳，單基因突變 短期不用胰島素，無酮癥傾向 有胰島B細胞功能障礙，但對糖代謝影響隨突變基因不同而輕重不一 臨床表現與一般2型糖尿病相似 肥胖較一般人群多，但比2型糖尿病少 血管并發癥與2型糖尿病相似，與血糖控制(kngzh)水平有關 糖負荷后胰島素分泌延遲或/和減低 存在胰島素抵抗或胰島素分泌減少 與HLA無關聯

17、，ICA和GAD陰性第23頁/共248頁第二十四頁，共249頁。表現特點表現特點MODY1MODY1MODY2MODY2MODY3MODY3MODY4MODY4MODY5MODY5MODY6MODY6突變基因突變基因HNF- 4HNF- 4GCKGCKHNF- 1HNF- 1IPF-1IPF-1HNF-1HNF-1BetaA2/NBetaA2/NeuroD1euroD1病理生理病理生理細胞細胞功能功能異常異常異常異常異常異常異常異常異常異常異常異常對糖刺激對糖刺激反應低下反應低下胰島素分胰島素分泌減少泌減少細胞發細胞發育障礙育障礙胰島素基胰島素基因表達因表達 異常異常胰外器官胰外器官脂代謝脂代

18、謝改變改變腎糖域腎糖域降低降低先天胰發先天胰發育障礙育障礙多囊腎多囊腎發病年齡發病年齡較晚較晚較早較早( (兒童期兒童期) )青少年青少年青年青年35140/90mmHg 1.7mmol/L（150mg/dl） 男性男性0.9mmol/L（35mg/dl） 女性女性0.90；女性；女性0.85 BMI30kg/m2（亞洲人（亞洲人BMI25kg/m2 ） 尿白蛋白排泄率尿白蛋白排泄率20ug/min或尿白蛋白或尿白蛋白 肌酐比肌酐比30mg/g 第30頁/共248頁第三十一頁，共249頁。胰島素抵抗綜合癥 血脂異常血脂異常 心血管病心血管病高血壓病高血壓病 中心性肥胖中心性肥胖高胰島素血癥高胰

19、島素血癥胰島素抵抗胰島素抵抗高尿酸高尿酸微量微量白蛋白蛋白尿白尿2 2型糖尿病型糖尿病心血管病危險心血管病危險(wixin)(wixin)因素因素高血壓高血壓肥胖肥胖血脂紊亂血脂紊亂糖尿病糖尿病微量白蛋白尿或微量白蛋白尿或GFR60ml/minGFR5555歲，女性歲，女性(nxng)65(nxng)65歲）歲）早發心血管疾病家族史（男早發心血管疾病家族史（男性性5555歲，女性歲，女性(nxng)65(nxng)7.07.0非空腹：非空腹：4.4 - 8.04.4 - 8.0 10.0 10.0 10.010.0糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白 6.57.57.5血壓血壓 mmHgmmHg130/8

20、0130/80-130/80-140/90 140/90140/90體重指數體重指數Kg/mKg/m2 2男性：男性：25252727 2727女性：女性：24242626 2626總膽固醇總膽固醇* *mmol/Lmmol/L4.51.11.11.1-0.91.1-0.90.90.9甘油三酯甘油三酯* *mmol/Lmmol/L1.51.52.22.2 2.22.2LDL-CLDL-C* * mmol/Lmmol/L 2.54.04.0注：膽固醇 mmol/L38.61=mg/dl 甘油三酯 mmol/L 88.5 =mg/dl 葡萄糖 mmol/L 18 =mg/dl*因這些數據與歐洲的人

21、群相關，體重指數和血脂水平應在各國自己人群的正常(zhngchng)范圍內。第34頁/共248頁第三十五頁，共249頁。血糖血糖HbA1cHbA1c 7.0 7.0餐前血漿葡萄糖餐前血漿葡萄糖5.05.07.2 7.2 mmol/L(90130mg/dl)mmol/L(90130mg/dl)餐后高峰血漿糖餐后高峰血漿糖10.0 10.0 mmol/L(180mg/dl)mmol/L(180mg/dl)血壓血壓130/80 130/80 mmHgmmHg血脂血脂LDL-CLDL-C2.6 2.6 mmol/L(100mg/dl)mmol/L(100mg/dl)TGTG1.7 1.7 mmol/L

22、(150mg/dl)mmol/L(1.1 1.1 mmol/L(40mg/dl)mmol/L(40mg/dl)第35頁/共248頁第三十六頁，共249頁。糖尿病老年人預期壽限比非糖尿病老年人短。FPG控制在 8 mmol/L 2hPG控制在 11 mmol/L HbA1c 正常上限+1.5第36頁/共248頁第三十七頁，共249頁。什么(shn me)是標準體重標準體重（kg）= 身高（cm）- 105超過標準體重10為超重超過標準體重20為肥胖BMI（kg/m2）= 體重（ kg ） 身高 2 (m)WHO標準： BMI 25 超重 BMI 30 肥胖亞太地區標準： BMI 23 超重 BM

23、I 25 肥胖 BMI1歲 + 年齡（70-100）kcal / d （由年齡、胖瘦、活動量決定 ） 15歲 同成人 第39頁/共248頁第四十頁，共249頁。維 生 素 、 無 機 鹽 要 充 足(chngz)飲食(ynsh)治療營養素的熱量分配蛋白質占15-20%0.8-1.2 g/kg脂肪(zhfng)占20-25% （20-30）碳水化合物占50-60% 控制總熱能 飲食均衡 合理搭配第40頁/共248頁第四十一頁，共249頁。 總總量量早早 1/51/5午午2/2/5 5晚晚 2/52/5飲食(ynsh)治療制定食譜1克碳水化合物產熱克碳水化合物產熱 4kcal1克蛋白質產熱克蛋白質

24、產熱 4kcal1克脂肪克脂肪(zhfng)產熱產熱 9kcal計算計算(j sun)出相應克出相應克數數第41頁/共248頁第四十二頁，共249頁。男性，年齡45歲，辦公室工作，身高170cm, 體重(tzhng) 80kg，腰圍128cm,臀圍100cm, 單純飲食控制，計算全日熱量。飲食飲食(ynsh)治療舉例治療舉例第42頁/共248頁第四十三頁，共249頁。體重體重(tzhng)(tzhng)指數指數 = 80 = 80 1.702 = 27.7kg/m21.702 = 27.7kg/m2標準標準(biozhn)(biozhn)體重體重 = 170(cm) - 105 = 65 kg

25、 = 170(cm) - 105 = 65 kg總熱量總熱量(rling) = 65(kg) (rling) = 65(kg) 20(kcal/kg)= 20(kcal/kg)= 13001300千卡千卡蛋白質蛋白質 = 65( = 65(kg) kg) 1(g/kg)=65 1(g/kg)=65克克脂肪脂肪 = 1300 = 1300 25% 25% 9 = 36 9 = 36 克克碳水化合物碳水化合物 = 1300-(65 = 1300-(654+364+369 )9 )4= 1794= 179克克 （占（占55%55%）三餐分配比例為：三餐分配比例為： 早餐早餐 1/5 1/5 ，午餐，

26、午餐 2/5 2/5，晚餐，晚餐 2/5 2/5 。第43頁/共248頁第四十四頁，共249頁。中國食品交換(jiohun)份將食物按照來源、性質分成幾大類。同類食物在一定重量內所含的蛋白質、脂肪、碳水化合物和熱量相似，不同類食物間所提供的熱量也是相同的。 食物交換(jiohun)份的好處：易于達到膳食平衡 便于了解和控制總熱能 做到食品多樣化 利于靈活掌握第44頁/共248頁第四十五頁，共249頁。組別類別每份重量(克)熱量(千卡)蛋白質(克)脂肪(克)碳水化合物谷薯組谷薯類25902.0 20.0菜果組蔬菜類50090 5.017.0 水果類200901.0 21.0肉蛋組大豆類25909

27、.04.04.0 奶制品160905.05.06.0 肉蛋類50909.06.0 油脂組硬果類15901.07.02.0 油脂類1090 10.0 中國(zhn u)食品交換份第45頁/共248頁第四十六頁，共249頁。熱量(kcal)交換單位谷薯類菜果類肉蛋豆類漿乳類油脂類 重量單位重量單位重量單位重量單位重量單位1200143兩61斤13兩3250g1.52 湯匙21400164兩81斤13兩3250g1.52 湯匙21600185兩101斤13兩3250g1.52 湯匙21800206兩121斤13兩3250g1.52 湯匙22000227兩141斤13兩3250g1.52 湯匙2220

28、0248兩161斤13兩3250g1.52 湯匙2不同熱量糖尿病飲食內容(nirng)舉例第46頁/共248頁第四十七頁，共249頁。糖尿病患者(hunzh)的運動 作 用: 改善胰島素敏感性 改善血糖(xutng)情況 降低體重 注意事項: 運動因人而異（根據年齡、體力等多種因素） 注意調整進食及藥物，以防低血糖(xutng) 注意防護，避免損傷（特別是腳）第47頁/共248頁第四十八頁，共249頁。 養成良好的生活習慣，如多走、多登樓梯 每天至少30分鐘的中等強度體力活動 每周至少2次力量訓練，主要鍛煉腹部(f b)、軀干、臀部及肩部肌肉 忌長時間靜坐少動如看電視、上網等糖尿病患者(hun

29、zh)的運動第48頁/共248頁第四十九頁，共249頁。藥物(yow)治療 磺酰脲類藥物(yow) 雙胍類藥物(yow) a -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物(yow) 格列奈類藥物(yow) 胰島素 聯合用藥第49頁/共248頁第五十頁，共249頁。磺脲類苯甲酸衍生物增加(zngji)胰島素分泌二甲雙胍 減少肝糖異生及輸出促進無氧糖酵解增加肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取(shq)和利用抑制或延緩葡萄糖在胃腸道的吸收IIIIGGGIGGG阿卡波糖 延緩碳水化合物的消化和吸收噻唑烷二酮增強胰島素在外周組織的敏感性，減輕胰島素抵抗第50頁/共248頁第五十一頁，共249頁。磺脲類藥物

30、（sulfonylureas, SU）作用(zuyng)機理： 主要刺激胰島細胞分泌胰島素與細胞膜上的SU受體特異性結合使K通道關閉，膜電位改變Ca2+通道開啟，胞內 Ca2+升高，促使胰島素分泌 胰外效應減輕肝臟胰島素抵抗減輕外周(肌肉)胰島素抵抗第51頁/共248頁第五十二頁，共249頁。 C. 胰島素不敏感者可試加用SU，SU繼發性失效后可與胰島素聯合治療第52頁/共248頁第五十三頁，共249頁。發癥或伴肝、腎功能不全時 D. 2型糖尿病有酮癥傾向者 E. 哺乳期糖尿病患者第53頁/共248頁第五十四頁，共249頁。 磺酰脲類降糖藥治療(zhlio)效果大多數2型糖尿病患者開始應用時有

31、效空腹及餐后血糖可降低HbA1c可下降12隨著療程延長，效果漸差：磺脲類繼發性失效（效差） 每年約10患者失效（效差） 5年后，約半數患者還能保持滿意(mny)血糖控制 UKPDS：第1年，血糖明顯下降，血胰島素明顯升高，以后血糖逐年上升，胰島素逐年下降，至第6年兩者恢復至用SU治療前的水平第54頁/共248頁第五十五頁，共249頁。磺脲類藥物第一代 氯磺丙脲（chlorpropamide） 甲苯(ji bn)磺丁脲（tolbutamide, D860）第二代 格列苯脲優降糖（glibenclamide） 格列吡嗪美吡噠（glipizide） 格列齊特達美康（gliclazide） 格列喹酮糖

32、適平（gliquidone） 格列波脲克糖利（glibornuride）第三代 格列美脲亞莫利（glimepiride） 非肥胖非肥胖(fipng)(fipng)的糖尿病患者的一線治療的糖尿病患者的一線治療藥物藥物第55頁/共248頁第五十六頁，共249頁。磺脲類藥物 注意所有磺酰脲類藥物都能引起低血糖對老年人建議用短效磺酰脲類藥物輕度腎功不全者，格列喹酮更適合某些藥物可增加低血糖的發生 促使與白蛋白結合(jih)的SU分離出來：阿斯匹靈、 降血脂藥貝特類 抑制SU由尿中排泄治痛風的丙磺舒、別嘌呤醇 延緩SU的代謝：酒精、H2阻滯劑、抗凝藥 本身具致低血糖作用：酒精、阿斯匹靈 腎上腺阻滯劑掩蓋

33、低血糖的警覺癥狀并干擾低血糖時機體的升血糖反應第56頁/共248頁第五十七頁，共249頁。常用(chn yn)磺脲類降糖藥第57頁/共248頁第五十八頁，共249頁。格列本脲(Glibenclamide,優降糖) 為第二代磺脲中第一個品種； 全球及我國廣泛應用、價廉； 吸收較慢。半衰期較長，屬長效SU； 降血糖作用明顯(mngxin)，尤其降空腹血糖效果較佳； 從小劑量開始，每日一次，按需緩慢調整； 每日以15mg為限，分早晚二次服； 對年老、體弱者應減量，以免發生嚴重低血糖； 可有胃腸道反應； 國內生產的消渴丸，每10粒中含格列本脲2.5mg及中藥第58頁/共248頁第五十九頁，共249頁。

34、格列齊特(Gliclazide,達美康) 為中效磺脲類； 歐洲廣泛使用，我國亦應用多年； 可促進第一時相胰島素分泌； 降糖作用較溫和，較少引起嚴重低血糖； 一般早晚餐前各服一次； 在SU中，降低血小板聚集作用較明顯(mngxin)； 有報道可延緩視網膜病變的發展。第59頁/共248頁第六十頁，共249頁。格列吡嗪(Glipizide,美吡噠、優達靈) 短效 吸收(xshu)迅速、完全； 為SU中速效、短效制劑； 降血糖作用較明顯，較少引起嚴重低血糖； 可促進餐后胰島素的快速釋放； 常用量每日520mg，分早晚餐前二次服用。第60頁/共248頁第六十一頁，共249頁。 格列吡嗪控釋片(Glipi

35、zide XL,瑞易寧) 為按特殊的胃腸道系統(GITS)設計的控釋制劑； 日服一次，可使全天血藥濃度維持在一個較穩定的水平； 不必餐前半小時服藥，每天早餐時服一次即可； 每餐后可有血胰島素峰值出現(chxin)； 可增加胰島素的敏感性； 對空腹血糖的控制較速釋格列吡嗪為優。第61頁/共248頁第六十二頁，共249頁。 迅速吸收而近于完全地吸收； 口服后23小時出現血藥峰值； 屬短效磺脲類； 主要在肝臟(gnzng)代謝, 約95%由膽汁排出； 少量(約5)由腎臟排泄； 對腎功能較差者可應用； 常用量每日3090mg，分23次服用。格列喹酮（Gliquidone，糖適平）第62頁/共248頁第

36、六十三頁，共249頁。 新一代磺酰脲類（Glimepiride,亞莫利） 與優降糖相比，降血糖作用快且持久，促胰島素釋放的作用更快 血漿半衰期9小時(xiosh)，每日用藥一次即可 臨床用于2型糖尿病，每日1mg;4mg;8mg, FBG, PBG,HbA1c皆明顯改善 僅有輕度低血糖反應第63頁/共248頁第六十四頁，共249頁。磺脲類藥物失效(sh xio) 原發性失效 未服過磺脲類的患者，嚴格控制飲食和運動，用至最大量，4-6周仍效果(xiogu)不佳，空腹大于14mmol/l，占5% 繼發性失效 原用過藥物有效控制，1-3年后失效者，每年5-10%第64頁/共248頁第六十五頁，共24

37、9頁。磺脲類失效(sh xio)原因 飲食控制不佳,體力活動少,精神緊張,間發疾病(jbng)(感染手術外傷急性心梗)合用糖皮質激素等藥物因素 胰島素抵抗進一步增加 B細胞功能進一步惡化 高血糖毒性作用：高血糖加強胰島素抵抗，B細胞功能惡化 磺脲類抵抗性：與受體下調有關 未被識別的LADA第65頁/共248頁第六十六頁，共249頁。磺脲類藥物失效(sh xio)的處理 改用另一種第二代磺脲類藥物 改用或加用二甲雙胍 加用葡萄糖苷酶抑制劑 加用胰島素增敏劑 改用或聯合應用胰島素 磺脲類加中效胰島素睡前或早餐前，或長效晚餐前，或中效混合早晚(zown)注射 LADA 盡量改用胰島素第66頁/共24

38、8頁第六十七頁，共249頁。磺脲類藥物的副作用低血糖反應皮膚過敏反應消化系統 消化道癥狀和肝臟損傷(snshng)血液系統 第一代可引起三系減少溶血，第二代少見心血管系統 高胰島素血癥和肥胖 阻斷ATP敏感的鉀通道第67頁/共248頁第六十八頁，共249頁。雙胍類藥物（biguanides）作用機制：抑制肝糖異生，減少肝葡萄糖輸出；促進無氧糖酵解加強肌肉等外周組織對葡萄糖的攝取和利用；抑制或延緩(ynhun)腸道葡萄糖吸收；增強機體對胰島素的敏感性；不刺激胰島素分泌；增加纖溶作用，抑制纖溶激活物抑制物（PAI）；單獨應用不引起低血糖。第68頁/共248頁第六十九頁，共249頁。雙胍類藥物（bi

39、guanides）適應證： 超重或肥胖2型糖尿病 SU治療效果(xiogu)不佳者可加用雙胍類 胰島素治療的糖尿病患者，包括1型糖尿病，加用雙胍類有助于穩定血糖，減少胰島素用量 原發性肥胖癥，尤其伴多囊卵巢綜合征的女性肥胖者。禁忌證： 酮癥酸中毒、非酮癥性高滲性昏迷、乳酸性酸中毒、嚴重缺氧、心衰、嚴重肝病和腎病（血清肌酐1.5mg/dl）、妊娠、哺乳期第69頁/共248頁第七十頁，共249頁。雙胍類（Biguanides） 苯乙雙胍（降糖靈）我國以往(ywng)采用，目前已較少應用，應用不慎，可引起乳酸性酸中毒； 二甲雙胍（格華止，美迪康，迪化糖定）為目前國際、國內主要應用的雙胍類，引起乳酸性

40、酸中毒的機會較少，但仍應警惕。第70頁/共248頁第七十一頁，共249頁。二甲(r ji)雙胍治療效果 減輕空腹及餐后高血糖； 降低HbA1c 12； 與磺脲類效果相近(xin jn)； 降低極低密度脂蛋白(VLDL)、甘油三酯； 稍降低低密度脂蛋白(LDL)膽固醇、升高HDL膽固醇； 不增加體重，可伴體重輕度降低，可能與其輕微降低食欲作用有關。第71頁/共248頁第七十二頁，共249頁。二甲(r ji)雙胍副作用 最常見的為胃腸道反應口干苦、金屬味、厭食、惡心( xn)、嘔吐、腹瀉、腹脹； 最嚴重的為乳酸性酸中毒腎功能減退、老年人等情況應加警惕。 偶有過敏反應 皮膚紅斑、蕁麻疹等。第72頁/

41、共248頁第七十三頁，共249頁。二甲雙胍用藥(yn yo)方法 開始時用小劑量，每次250mg日服23次，餐中服告知病人有可能出現(chxin)消化道反應，經一段時間有可能減輕、消失； 按需逐漸調整劑量，每日以2000mg為度； 老年人減量。第73頁/共248頁第七十四頁，共249頁。葡萄(p to)糖苷酶(glucosidase)抑制劑阿卡波糖(Acarbose)、拜唐蘋作用機理 抑制葡萄糖苷酶，此酶將小分子復合(fh)糖分解為單糖，主要為葡萄糖后，方能吸收； 延緩腸道碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖； 增加胰島素敏感性 。第74頁/共248頁第七十五頁，共249頁。阿卡波糖適應癥 用于2

42、型糖尿病治療； 可單獨應用(yngyng)； 也可與磺脲類或二甲雙胍聯合應用(yngyng)，提高療 效，改善上二類藥物的效果（UKPDS證明）； 對用胰島素治療的1型糖尿病血糖不穩定者，可合用阿卡波糖，可改善血糖控制，但二者應減量，并注意低血糖的發生。第75頁/共248頁第七十六頁，共249頁。 阿卡波糖禁忌癥 對此藥呈過敏反應； 腸道疾病：炎癥、潰瘍、消化不良、疝等； 腎功能減退，血清肌酐2.0mg/dl； 肝硬化； 糖尿病伴急性并發癥、感染、創傷、手術、酮癥酸中毒； 妊娠(rnshn)、哺乳； 合用助消化藥、制酸藥、膽鹽等可削弱葡萄糖苷酶抑制的效果。第76頁/共248頁第七十七頁，共24

43、9頁。阿卡波糖治療(zhlio)效果 可顯著降低餐后高血糖； 空腹血糖亦可有輕度降低； HbA1c降低約1，與磺脲類合用HbA1c可降低約2； 不增高(znggo)血清胰島素，反而使其稍降低； 不增加體重，少數病人體重可下降； 單獨應用不引起低血糖；與其他降糖藥或胰島素合用有可能引起低血糖，如發生應采用葡萄糖治療，其他糖類無效。第77頁/共248頁第七十八頁，共249頁。阿卡波糖用藥(yn yo)方法 原則(yunz)：開始量小，緩慢增加； 在就餐時，先服藥隨即進餐，過早或過遲服藥降低效果； 開始時每日23次，每次25mg以后逐步緩慢加量，最多增至每日100mg Tid； 老年人用量酌減。第7

44、8頁/共248頁第七十九頁，共249頁。阿卡波糖副作用 主要副作用為消化道反應，由于治療初期碳水化合物在小腸內未完全吸收，到達結腸(jichng)時，在細菌作用下發酵所致腹脹，排氣 增加、腹痛、腹瀉； 經數周后，小腸中、下段葡萄糖苷酶被誘導出來，碳水化合物在整個小腸內逐漸吸收， 不到達結腸(jichng)， 消化道反應即減輕、 消失。第79頁/共248頁第八十頁，共249頁。胰島素增敏劑噻唑(sizu)烷二酮，Thiotholidinediones，羅格列酮(Rosiglitazone) 降血糖作用機理： 減輕外周組織對胰島素的抵抗； 減少肝中糖異生作用； 激活PPAR(過氧化物酶增殖體激活受

45、體，peroxisome proliferator activated receptor ) ：PPARr為核轉錄因子，可調控多種影響糖脂代謝基因(jyn)的轉錄； 促進外周組織胰島素引起CLUT4介導的葡萄糖攝取。第80頁/共248頁第八十一頁，共249頁。 羅格列酮的適應癥及效果(xiogu) 治療2型糖尿病，單獨(dnd)應用或與磺脲類、胰島素合用； 降低空腹及餐后血糖； 單獨(dnd)應用可降低HbA1c約1，與其他降血糖藥合用，HbA1c下降更多。第81頁/共248頁第八十二頁，共249頁。羅格列酮用藥(yn yo)方法 此藥清除半衰期約為3.64-3.78小時。 劑量：臨床試驗常用

46、劑量：2-8mg/天 途徑：口服(kuf) 次數：每日1或2次第82頁/共248頁第八十三頁，共249頁。羅格列酮副作用及禁忌癥 常見副作用為頭痛、頭暈(tu yn)、水腫等。 與磺脲類合用，不增加低血糖的發生率。 曲格列酮應其肝毒性目前已被禁用。到目前為止，尚無羅格列酮具肝毒性的報道。第83頁/共248頁第八十四頁，共249頁。非磺酰脲類促胰島素分泌(fnm)劑：瑞格列奈（Repaglinide) -Novonorm(諾和龍) 化學結構：非磺酰脲類，為苯甲酸衍生物 促進細胞分泌胰島素的作用機理基本同磺脲類 與二甲雙胍聯合應用可取得良好降糖效果，明顯優于二藥合用 單獨(dnd)應用時，低血糖發

47、生較少，且多輕微，與二甲雙胍合用時則需注意避免較重低血糖 此藥主要由肝臟CYP 3A4酶系代謝為非活性物，肝損害者血漿藥物濃度升高第84頁/共248頁第八十五頁，共249頁。非磺酰脲類促胰島素分泌(fnm)劑-瑞格列奈（Repaglinide) 瑞格列奈與SU有以下區別 與鉀離子通道上分子量為36kD蛋白亞基特異性結合 不象SU類，如格列本脲與140kDa的SU受體結合 促胰島素分泌作用較SU迅速，在就餐時服用即可，不必在餐前半小時服 單獨應用(yngyng)于2型糖尿病，可使空腹及餐后血糖下降，HbA1c下降第85頁/共248頁第八十六頁，共249頁。非磺酰脲類促胰島素分泌(fnm)劑-那格

48、列奈（Nateglinide) 化學(huxu)結構：非磺酰脲類，為苯丙安酸衍生物 作用方式基本同于磺脲類，促使KATP通道關閉，膜去極化，鈣通道開放，鈣離子內流，胰島素顆粒移動，胰島素分泌；但與KATP通道結合、離解的速度皆快、刺激胰島素分泌的作用快速而短暫 KATP通道的組織選擇性較SU好，對血管內皮細胞、心肌細胞KATP通道的結合較少 具快速降低餐后高血糖的作用，單獨應用低血糖較少第86頁/共248頁第八十七頁，共249頁。InsulinHuman peptide sequence Pig and beef insulin differ by 1 (AlaB30Thr) and 2 (T

49、hrA8Ala, ileA10Val) amino acids respectively.Typical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayTypical production by non-diabetic adult is 0.2-0.5 U/kg/dayApprox 50:50 split between basal and prandial (in response to meals)Approx 50:50 split between basal and prandial (in response to meals

50、)Short plasma t1/2 of 5-6 minsShort plasma t1/2 of 5-6 mins50% cleared through liver so portal venous systemic50% cleared through liver so portal venous systemic第87頁/共248頁第八十八頁，共249頁。胰胰島島素素結結構構圖圖第88頁/共248頁第八十九頁，共249頁。胰島素的劑型(jxng)普通(ptng)胰島素 R （短效）魚精蛋白鋅胰島素 PZI （長效）普通(ptng)胰島素 R （短效）速效胰島素 諾和銳 優泌樂 中效胰島

51、素 N detemir 長效胰島素 來得時預混胰島素 30R 50R 動物(dngw)來源基因合成第89頁/共248頁第九十頁，共249頁。各種( zhn)劑型胰島素作用時間模式圖0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 速 效 短 效 中 效 長 效 預 混胰島素 detemir 甘 精第90頁/共248頁第九十一頁，共249頁。胰島素來源： A8 A10 B30 人 蘇 異亮 蘇 豬 蘇 異亮 丙 牛 丙 纈 丙純度： 普通95%，胰升糖素、胰多肽、胰島素聚合體、胰島素原 單峰98%，胰島素原含量小于10-50ppm 單組分99%，胰島素原小于1ppm酸堿度：酸性

52、和中性作用(zuyng)時間：短，中，長效胰島素類似物：Lyspro，B28為賴，B29為脯 Aspart，B28為天門冬氨酸第91頁/共248頁第九十二頁，共249頁。第92頁/共248頁第九十三頁，共249頁。皮下注射皮下注射鼻吸入靜脈注射靜脈注射腹腔內灌注腹腔內灌注R RR RR R任何(rnh)劑型第93頁/共248頁第九十四頁，共249頁。適用于 糖尿病急性合并癥的救治 糖尿病人手術、外傷時 合并急性感染、發熱 需從靜脈補充營養(yngyng) 特殊人體功能試驗靜脈注射靜脈注射第94頁/共248頁第九十五頁，共249頁。胰島素靜脈注射胰島素靜脈注射(jn mi zh sh)方法方法第

53、95頁/共248頁第九十六頁，共249頁。胰島素靜脈輸注劑量胰島素靜脈輸注劑量(jling)調整調整血糖監測水平血糖監測水平（mmol/lmmol/l）處處 理理 4.45.6 5.6 mmol/Lmmol/L后再開始滴注葡萄糖液后再開始滴注葡萄糖液（同時進行）（同時進行）4.4 4.4 6.7 6.7胰島素滴速減慢，減少胰島素滴速減慢，減少0.30.3U/hU/h6.7 6.7 10.0 10.0不變不變10.1-13.310.1-13.3增加增加0.30.3u/hu/h13.4-16.713.4-16.7增加增加0.60.6u/hu/h 16.7 16.7增加增加 1 1u/hu/h第96

54、頁/共248頁第九十七頁，共249頁。注射注射(zhsh)空針空針 注射注射(zhsh)筆筆 無針注射無針注射(zhsh)儀儀胰島素泵胰島素泵間斷(jindun)注射持續注射 普通注射器：劑量普通注射器：劑量誤差大，用量最大誤差大，用量最大 胰島素筆：劑量精確胰島素筆：劑量精確度高，穩定性好，用量度高，穩定性好，用量相對減少相對減少 無針注射器：藥劑吸無針注射器：藥劑吸收快，起效快，用量減收快，起效快，用量減少少10%10% CSIICSII：更符合生理：更符合生理需要，節省胰島素需要，節省胰島素用量用量20%20%第97頁/共248頁第九十八頁，共249頁。各型胰島素注射(zhsh)筆諾和筆

55、諾和英諾和靈特充第98頁/共248頁第九十九頁，共249頁。第99頁/共248頁第一百頁，共249頁。胰島素泵的發展(fzhn)歷史第100頁/共248頁第一百零一頁，共249頁。胰島素注射(zhsh)泵第101頁/共248頁第一百零二頁，共249頁。福尼亞胰島素泵丹納胰島素泵第102頁/共248頁第一百零三頁，共249頁。胰島素分泌與血糖(xutng)的關系 3020100789101112123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Gluco

56、se(mg/dL)Time of Day第103頁/共248頁第一百零四頁，共249頁。胰島素皮下注射模式胰島素皮下注射模式(msh)的的選擇選擇單用胰島素胰島素+口服(kuf)降糖藥胰島素注射方法胰島素劑型？第104頁/共248頁第一百零五頁，共249頁。1 型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療(zhlio)模式模式 單用胰島素治療單用胰島素治療(常用常用) 每日每日3-4次皮下注射次皮下注射(p xi zh sh)胰島素胰島素 胰島素泵胰島素泵(CSII, continuous subcutaneous insulin infusion) 每日每日 2 次皮下注射次皮下注射(p xi zh

57、 sh)胰島素胰島素(可可用用) 每日每日 1 次皮下注射次皮下注射(p xi zh sh)胰島素胰島素(少少用用) 胰島素治療胰島素治療+口服降糖藥口服降糖藥(可用可用)強化強化(qinghu)胰島素治療胰島素治療常規胰島素治療常規胰島素治療第105頁/共248頁第一百零六頁，共249頁。胰島素強化(qinghu)治療的禁忌癥1.有嚴重(ynzhng)低血糖危險增加的病人 例如: 最近有嚴重(ynzhng)低血糖史者、對低血糖缺乏感知 者、Addison氏病、阻滯劑治療者、垂體功能低下者2.幼年和高年齡患者3.有糖尿病晚期并發癥者(已行腎移植除外)4.有其它縮短預期壽命的疾病或醫療情況5.酒

58、精中毒和有藥物成癮者6.精神病或精神遲緩者7.多數 2 型病人不需要 第106頁/共248頁第一百零七頁，共249頁。1 型糖尿病胰島素初始劑量型糖尿病胰島素初始劑量(jling)估估算算全天初始用量估算：全天初始用量估算： 0.2 0.3 u/kg 體重體重 / 日日 每日每日4次注射次注射(zhsh) 30% 早餐前早餐前 RI 22.5% 午餐前午餐前 RI 22.5% 晚餐前晚餐前 RI 25% 晚睡前晚睡前 NPN每日每日3次注射次注射(zhsh) 52.5% 早餐前早餐前 RI+NPH 30% 早餐前早餐前 RI 22.5% 晚餐前晚餐前 RI 22.5% 午餐前午餐前 RI 25

59、% 晚睡前晚睡前 NPN 47.5% 晚餐前晚餐前 RI+NPH 第107頁/共248頁第一百零八頁，共249頁。胰島素泵初始(ch sh)劑量的確定按病情輕重估計： 全胰切除病人日需要(xyo)4050單位； 多數病人可從每日1824單位。國外主張 1 型病人按0.50.8u/Kg體重,不超過1.0u； 2 型初始劑量按0.30.8u/Kg體重。初始劑量 40%持續低速皮下注射 早餐前追加20%, 中餐前和晚餐前各15% 睡前10%(可少量進食)第108頁/共248頁第一百零九頁，共249頁。胰島素治療胰島素治療(zhlio)+口服降糖藥口服降糖藥(常用常用) 每日每日 1 次皮下注射胰島素

60、次皮下注射胰島素+口服降糖藥（原治療口服降糖藥（原治療(zhlio)不變）不變） 每日每日 2 次皮下注射胰島素次皮下注射胰島素+口服降糖藥口服降糖藥(常用常用) 每日每日 3 次皮下注射胰島素次皮下注射胰島素+口服降糖藥口服降糖藥(少用少用) 每日每日 4 次皮下注射胰島素次皮下注射胰島素+口服降糖藥口服降糖藥(少用少用) 胰島素泵胰島素泵(CSII) +口服降糖藥口服降糖藥(少用少用) 單用胰島素治療單用胰島素治療(zhlio)(可用可用) 胰島素泵胰島素泵(少用少用)2 型糖尿病胰島素治療型糖尿病胰島素治療(zhlio)模式模式停用停用胰島素胰島素促泌劑促泌劑第109頁/共248頁第一百一十頁，共249頁。單次胰島素