1、通遼市預防接種卡兒童編碼： 身份證號： 出生證號： 兒童姓名： 性別： 出生日期： 年 月 日 時出生醫院： 出生體重: 千克監護人姓名： 與兒童關系： 聯系電話： 家庭住址： 省 市 縣 鄉（鎮、街道） 村（居委會） 戶籍地址： 省 市 縣 鄉（鎮、街道）異常反應史： 接種禁忌： 傳染病史: 遷入時間： 年 月 日 遷出時間： 年 月 日 遷出原因： 建卡日期： 年 月 日 建卡人： 疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生產企業接種醫生備注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻風疫苗麻腮風疫苗12麻腮疫苗麻疹疫苗12疫苗與劑次接種日期接種部位疫苗批號有效日期生

2、產企業接種醫生備注A群流腦疫苗12A+C群流腦疫苗12乙腦減毒活疫苗12乙腦滅活疫苗1234甲肝減毒活疫苗甲肝滅活疫苗12水痘12b型流感嗜血桿菌疫苗1234口服輪狀病毒疫苗1234預防接種證與預防接種卡填寫說明一、預防接種證格式1、 接種證正面內容為“預防接種證”標題、“中國免疫規劃”圖標和省（自治區、直轄市）衛生廳（局）名稱；背面內容為中華人民共和國傳染病防治法第十五條。2、 接種證各頁內容和順序依次為：兒童基本情況、兒童監護人須知、疫苗免疫程序時間表、疫苗可預防疾病與接種禁忌、接種預約、接種記錄（一）（四）、其它記錄（查驗接種證記錄、異常反應記錄、患病記錄和抗體水平檢測記錄）。其中“接種

3、記錄（四）”可增加空白頁。3、 接種證大小為10cm×14cm，采用線裝式，使用可實現證書打印的紙質材料制作，雙面印刷。4、 接種證各頁上、下、左、右的頁邊距均為1cm；除正面和背面外，接種證各頁的標題統一采用五號黑體字，正文采用六號宋體字。二、預防接種卡格式1、 接種卡內容包括兒童基本情況和接種記錄兩部分，共兩頁。2、 接種卡標題推薦采用四號黑體字，正文采用五號宋體字，可使用16開（18.4cm×26cm）大小的硬質紙張，雙面印刷。三、兒童基本情況與接種記錄1、 “兒童編碼”為兒童18位唯一碼，由“建檔縣國標碼6位建檔接種單位編碼4位（鄉編號2位接種單位編號2位）出生年份

4、4位流水號4位”組成，可通過兒童預防接種信息管理系統自動生成，是查詢兒童信息的識別碼，也是條形碼等識別介質中的識別碼。與“身份證號”和“出生證號”一樣，“兒童編碼”確定后，不得更改。2、 “兒童姓名”可暫缺，兒童取名后應及時補充記錄；“出生日期”和其它各種日期均為公歷日期，按年/月/日格式填寫；“監護人姓名”只填寫一個，并在“與兒童關系”中注明母親、父親或其它關系；“家庭住址”應詳細填寫至門牌號，“戶籍住址”只填寫至鄉級。“異常反應史”、“接種禁忌”和“傳染病史”在每次接種前詢問后填寫。3、 “發證單位”須蓋建立接種證的接種單位公章。使用條形碼的兒童預防接種信息管理系統實施地區，應將條形碼粘貼或打印在接種證的“條形碼”處，條形碼編號應與兒童18位編碼一致。4、 每次完成接種后，接種醫生應將接種日期、接種部位、疫苗批號、生產企業、接種單位等內容登記到預防接種證中，并及時簽名；同時將接種日期、接種部位、疫苗批號、有效日期、生產企業、接種醫生等內容登記到兒童預防接種卡中。其中，“接種部位”只填寫注射用疫苗的接種部位：1-左側，2-右側；“有效日期”指有效截至日期。5、 “備注”欄用于記錄某疫苗