1、精心整理護理質量管理組織及職責第一節建立醫院護理質量管理委員會一、醫院護理質量管理委員會人員組成主任委員：院長或主管護理副院長。副主任委員：護理部主任。秘書：護理部副主任。委員：骨干護士長、高級職稱護士、護理組長、責任護士等。二、醫院質量管理委員會護理管理領導分工及職責界定1.主管院長全面管理領導。(1)負責研究、制定、審核醫院全面護理質量管理方案，制定確定年度護理計劃目標。(2)負責對護理部主任任免、護士長任命、考核管理。(3)對護士人力資源調配的審核。(4)對護理部工作安排、難點、獎懲研究審核。2 .護理部主任具體管理及質控安排。(1)制定全面質量管理目標、質量管理方案、督導質量控制活動。

2、(2)針對各項質控存在問題，結合醫療工作，對護理質量進行持續改進。(3)隨時掌握全院護理質量動態、了解院外信息、不斷改進質控標準以提高護理質量。3 .護理部副主任設一位副主任或專干專職負責質量管理工作。(1)負責組織安排各項質控活動，保證按時、按項完成，并不斷提高。對質控中存在問題進行總結分析、向主任提出建議，組織各級質控組討論對存在問題，提出糾編措施，并定期在護士長例會上反饋、通報。組織護理質控組對查出的問題進行踉進，直至改進質縣里。(3)督促并考核護理質量監控組、專項活動組、臨床護理質控小組活動質量，掌握最新質量信息并及時傳達運用到質控活動中。負責全院護理質量督檢材料的總結、分析、數字統計

3、的文字資料。三、醫院護理質量管理委員會工作職責1 .審核、確定符合規范要求的，適合本院實際情況的護士管理程序和各種護理質量標準、護理達標率指標。2 .制定護理質量考核管理辦法和質量評價及獎懲標準。3.制定年、季的護理質量目標、質控項目、時間安排，根據護理質量考核運轉情況，確定專項抽-I檢與評價內容。4 .定期召開質控人員會議，對共性問題、難點問題、有爭議的問題進行討論、分析、指導，并通過不斷進行標準修正，保證護理質量持續改進。5 .每月或根據醫院具體情況，在護士長或全院會議上反饋質控信息及通報質控會議確定的意見。四、工作內容1 .制定全院護理質量管理計劃及實施措施(標準修訂、監控方法、評分原則

4、)。2 .參與全院護理質量監控。3 .組織每月的護理質量講評工作。4 .組織每月的護理缺陷剖析會。5 .組織護理管理特色、經驗交流。6 .組織每月1次的護理質量管理例會。第二節醫院護理質量監控組及工作職責根據醫院規模護理質量管理委員會下設醫院護理質控組36個或以上，每個頁腳內容精心整理質控組設組長1名、委員5名。組長為科護士長或骨干護士長，委員為護士長、高級職稱護士或責任護士等(根據醫院規模)。一、病房安全管理量質控組工作職責：(l)在護士長領導下，參與科室護理質量改進工作，根據護理部質量及安全目標，完善病區管理制度及質量標準，制定出本年度質量目標。(2)在日常工作中，做自我質量控制的典范，主

5、動發現質量及安全問題，并積極向護士長提出改進建議。(3)按照護士長管理規定，每月對病房管理及病人護理質量，病人安全工作進行檢查，檢查活動有記錄及問題分析及改進措施。(4)指導下級護士規范執業，對于不規范質量問題主動提出改進。(5)執行等級醫院病人安全目標，落實病人安全各項核心制度，及時發現病人不安全隱患，建議護士長采取改進措施。(6)參與科室月“病人安全討論活動”，完成科室月不良事件上報表。(7)參與科室QC小組質量活動，每月分析全院及科室不安全隱患并提出本科室書面整改建議。二、整體護理質控組工作職責：1 .在醫院護理質量控制組指導下，對臨床開展整體護理工作進行質量檢查指導，按照優質護理責任到

6、人整體護理要求，參與制定、改進醫院整體護理工作方案及各項標準。2 .小組成員熟練掌握責任制整體護理相關規范及評價標準，參與對全院及本科室責任護士職業道德、病人護理質量、業務能力、崗位工作的督導及指導工作。3 .自覺學習掌握國內外先進醫院整體護理責任護士培養的先進信息，結合醫院責任護士的管理及護理質量進行資訊傳達及改進建議，促進本醫院整體護理工作質量提升，促進對責任護士的培養。4 .小組成員應具有豐富責任護士工作經驗及管理經驗，能為醫院整體護理開展及改進付出努力與貢獻。三、基礎護理質控組工作職責：(l)熟練掌握基礎護理的理論.關注護理新理論、新技術的發展，督促指導護理人員實施規范的基礎護理操作，

7、結合上年度及標準變化制定出本年度質量計劃目標。(2)定期對重癥病人的基礎護理質量、護理程序實施過程進行督導檢查評價，根據工作流程和技術規范，進行必要示范指導。(3)調整(查)了解患者及家屬對護理工作的滿意度。(4)督查中發現的問題或隱患，及時記錄并向護理部匯報及向科室反饋，提出整改進意見。四、急救質量管理質控組工作職責：(1)熟練掌握急診護理質量相關理論標準，關注護理新理論、新技術的發展，督促指導護理人員實施規范的基礎護理操作，結合上年度工作及標準變化，制定出本年度質量計劃目標。定期對全院各科室的急救設施(設備、器械、藥品)進行檢查，對存在問題形成表格式總結分析數據，及時向護理部匯報并協助科室

8、改進。掌握常用急救設備保管與使用原則完善門診、急診患者的就診及搶救程序，完善住院患者的搶救程序。(4)督導護理人員定期檢查急救藥品、器械及物品，使其保持良好的運轉狀態。五、護理文書質量管理質控組工作職責：(l)熟練掌握各種護理文件書寫規范。按照醫院制定的護理文書書寫規范、結合上年度及標準變化，制定出本年度質量計劃目標與護理文書書寫質量標準進行質控。頁腳內容精心整理對全院各科室護理文書進行督查，對存在的問題形成表格式總結并分析數據，及時向護理部匯報，與科室護士長溝通，協助改進。(3)對專科病種書寫記錄、評估模版指引。六、醫院感染管理質控組工作職責：(1)熟練掌握消毒隔離工作流程及有關消毒技術規范

9、，結合上年度及標準變化制定出本年度質量計劃目標。(2)對全院各科室進行定期或不定期檢查，并形成表格式總結分析數據，將檢查中發現的問題及時向護理部匯報，向科室反饋，督查改進。(3)了解消毒隔離工作的發展動態，指導具體工作，協助組織消毒隔離知識的培訓。(4)定期對重點問題提出指導及修改標準建議。七、特殊科室護理質量管理質控組工作職責：(1)熟悉掌握手術室、供應室、產房、新生兒室、門診各科、導醫臺、血液凈化室、急診科、輸液中心等科室消毒隔離的工作流，以及相關的法律、法規、規章制度，結合上年度及標準變化制定出本年度質量計劃目標。(2)對上述科室進行定期或不定期檢查，檢查中發現的問題，形成表格式總結分析

10、數據，及時向護理部匯報、科室反饋，督查改進，并記錄完整。(3)關注上述科室的消毒隔離技術的發展動態，協助組織新技術、新知識的學習培訓及應用。第三節臨床專項護理活動組及工作職責醫院質量管理委員會下設專項活動組35個，每個組設組長1名、委員3名。組長為專科護士(具備高級職稱或中級職稱，從事專科護理工作8年以上)，委員為相關科室責任護士等。一、傷口/壓瘡護理專項活動組職責l.制定全院質控計劃目標，定期組織質控活動。2 .每季度組織本組項目的全面檢查，針對存在問題進行指導、追蹤、直至改進。3 .定期召開質控會議，適時修訂質量標準。4 .定期對難(以)解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理

11、質量控制方法更加科學化、程序化、規范化。5 .對監控病人的皮膚情況進行適時管理，并指導各種傷口、難愈性手術切口、潰瘍創口、外帶壓瘡及難免性壓瘡的預防和處理。6 .收集最新信息資料對護理人員進行相關知識培訓，以此規范住院病人皮膚管理，為患者帶來更為專業的護理。二、安全輸液護理專項活動組職責1 .每年制定全院質控計劃目標，定期組織質控活動。2 .負責靜脈輸液治療的繼續教育，科學研究。3 .建立信息收集與反饋制度，提出改進措施。4 .定期召開質控會議，適時修訂全院靜脈輸液質量標準。5 .每季度組織本組項目的全面檢查，開展全院護理會診，對靜脈輸液存在問題進行指導、追蹤、直至改進。6 .定期對難(以)解

12、決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量控制方法更加科學化、程序化、規范化。7 .對護理人員進行相關知識的培訓，并對靜脈輸液的治療相關問題進行系統培訓，培訓內容包括如何提高靜脈穿刺水平，常見藥物的(也可說成是酸堿度)PH滲透壓，輸液性靜脈炎的預防及藥物外滲的緊急處理；靜脈留置針的規范使用；PPCCS管、維護及并發癥的處理。三、管道護理專項活動組職責1 .每年制定全院質控計劃目標，定期組織質控活動。頁腳內容精心整理2 .建立信息收集與反饋制度，提出改進措施。3 .定期召開質控會議，適時修訂全院管道護理質量標準。4 .每季度組織本組項目的全面檢查，對管道護理存在問題進行指導、追蹤、直

13、至改進。5 .定期對難以解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量控制方法更加科學化、程序化、規范化。6 .對護理人員進行相關知識的培訓。四、氣道護理專項活動組職責1.制定人工氣道護理規范操作流程及質控標準，并進行適時修訂。2 .對小組成員進行全面培訓并考核，考核合格后由小組成員對全院相關科室護理人員進行培訓，現場指導。3 .建立健全護理會診制度，充分發揮護理人員的主觀能動性，調動護理工作積極性，提高專科護理水平。4 .廣泛收集相關的疑難護理問題，急診討論分析，制定措施，為臨床解決實際困難。5 .每年制定全院質控計劃，定期組織質控活動。6 .定期召開質控會議，建立信息收集與反饋制

14、度，提出改進措施。7 .每季度組織本組項目的全面檢查，對氣道護理存在問題進行指導、追蹤、直至改進。8 .定期對難以解決的問題進行討論、研究，提出切實有效的措施，使護理質量控制方法更加科學化、程序化、規范化。9 .加強醫護配合，多與醫生交流，共同促進人工氣道護理技術的發展。五、在職培訓專項活動組職責1.每年制定護理人員在職分層培訓計劃目標。2,分層次對護理人員進行培訓。3 .熟練掌握各項護理技術操作，熟悉各專科技術操作要點。4 .對各病區的護理技術操作，專科技術操作進行督查，對存在問題及時指導改進。5 .關注護理技術發展動態，對經過論證開展的護理新技術進行檢查、評價、收集反饋意見，并及時記錄。6

15、 .每年規范護理技術操作4項，統一培訓并考核。六、責任護士活動組工作職責：1 .參與本組活動成員應為N2級以上責任護士，熱愛責任護士崗位工作，掌握整體護理及責任護士的相關規范及要求，在責任護士崗位上工作優秀，具有良好的專科護理業績。2 .參與制定、修改責任護士工作規范、質量評價標準、護理程序的制定與修改，在開展責任制整體護理工作中具有示范、引領、提出建設性改進措施的創新思維及主動性。3 .定期參加小組的各項活動，參與全院對責任護士的督導工作，積極發現、總結本院及外院責任護士先進經驗，并引入到臨床應用實施。4 .定期書寫責任護士護理體驗，參與交流，為本院臨床責任護士的發展提升積極工作。第四節醫院

16、護理管理三級質量控制網絡一、護理三級質量控制網絡職責1 .一級質控(1)責任人：責任護士、責任組長。(2)質控重點內容責任護士：質量自控，執行護理核心制度、遵循護理技術規范和工作指引：確保患者安全；積極參與病區質量管理活動。責任組長：質量自控，負責本專科危重癥患者/復雜疑難專科患者的專責護理和個案管理，把握不同病人關鍵環節的工作重點；跟蹤下級護士及時準確完成醫囑和護囑情況；督導科室護士完成質控分管項目，使質控常規化和職責化.頁腳內容精心整理不同病人的工作重點如下表。新人院病人住院病人手術(檢查)病人出院病人評估并做好人院評估病人狀況，及r術前教育和康檢查護理工作完介紹時更換床頭溫馨提復指導成情

17、況，特別關指導管床責任護示，卮重病人護理手術當日檢查注有留置針、傷士書寫護理評估查房，跟蹤護囑落準備情況，接送口造口及帶管出單和記錄單實1重大手術病人院的的病人。檢查、指導標本送手術、檢查等相關事跟蹤特殊檢查和出院指導檢情況宣告知解決患者疑治療病人以及病人難問題外出的時間、安全等銜接問題。2 .二級質控(1)責任人：質控組長、護士長。(2)重點質控內容根據各省市、醫院臨床護理技術規范(臨床護理文書規范)和護理工作管理規范結合本專科工作實際，建立專科護理指引和專科護理質量評價標準。建立病區護理質量管理網，并使質量管理工作常態進行。監控各項核心制度的執行，培訓護士掌握專科工作常規、指引，落實質量持

18、續改進。有效調配人力，調整臨床護士工作模式，實行管床責任制、小組責任制、床邊工作制和床邊記錄制，確保患者獲得優質整體護理服務。3 .三級質控(1)責任人：護理部主任、護理部/護理質量管理委員會。(2)護理部成立護理質量管理委員會，下設6個護理質量管理小組，5個專項活動組。每季度按照制訂的護理質量評估標準，不定時對全院護理質量進行全面評估，客觀評價護理工作，認真總結并量化評估結果，對存在的問題進行分析，提出針對性的改進措施并督促落實改進。科護士長每月組織系統內質控護士按照護理質量評估標準，不定時對分管科室的護理質量進行有重點的專項評估，并跟蹤護理部布置各項任務的落實及護理質量管理委員會評估發現問

19、題的改進情況，分析問題原因，每月總結并報告護理部。二、護理單元質量控制小組職責護理單元質量控制小組是護理質控的基礎，負責護理質量措施的落實，由護士長、副護士長、護理業務骨干以及全體護士認真地開展活動。其職責如下。1.嚴格執行各項護理工作程序。2.每位成員分別是所在科室各種質控小組中一項護理工作的負責人。如基礎護理、病房管理，急救管理、護理文書、醫院感染、專科護理等，對分管的范圍隨時監控，并提出整改意見，督促改進C3.質量控制小組組長定期按護理質量標準及考核辦法，認真對每位成員的工作進行考核與評價，并做好記錄，作為獎懲依據之一。4 .半個月召開質控小組會議一次，總結階段性工作，指出并分析存在問題，討論整改措施。5 .負責向護理質量管理小組及院級質量管理委員會提出有關護理質量監控工作的建議和意見。三、護理單元質控組長任職資格1 .護理大專及以上學歷的注冊護士。2 .護師以上專業技術職稱。3 .在本專科工作5年以上者。4.臨床專科護理業務知識較為扎實，基礎和專科護理技術熟練，能解決本專科常見的護理問題，有一定的護理教學和管理能力。四、病區護理質控小組工作職責頁腳內容精心整理1 .在護理部的領導、護士長的指導下，根據醫院護理工作質量標準、質量管理工作計劃，結合本科情況，制定、實施本科年度護理質量管理工作計劃。2 .制定科室護理質量管理