1、心血管疾病心血管疾病慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）1 1、掌握慢性心力衰竭的病因和誘因。、掌握慢性心力衰竭的病因和誘因。2 2、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。3 3、熟悉慢性心力衰竭的治療原則。、熟悉慢性心力衰竭的治療原則。4 4、了解心力衰竭的概念，心功能不全分級(jí)。、了解心力衰竭的概念，心功能不全分級(jí)。5 5、了解慢性心力衰竭的治療。、了解慢性心力衰竭的治療。教學(xué)要求心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，絕大

2、多數(shù)情況下是指心肌收縮力下一種綜合征，絕大多數(shù)情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、降，使心排血量不能滿足機(jī)體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體組織血液灌注不足，同時(shí)出現(xiàn)肺循環(huán)和（或）體循環(huán)淤血的表現(xiàn)。它是各種心血管疾病的終末階循環(huán)淤血的表現(xiàn)。它是各種心血管疾病的終末階段。段。分類：分類：n按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性按發(fā)生過(guò)程分急性和慢性n按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按癥狀和體征分左、右、全心功能不全收縮和舒張功能不全的比較CHF的病因和誘因 各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全各種器質(zhì)性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic He

3、art Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1. 1. 心肌損害心肌損害 原發(fā)性心肌損害：老年人缺血性心肌損害最常見(jiàn)原發(fā)性心肌損害：老年人缺血性心肌損害最常見(jiàn) 繼發(fā)性心肌損害繼發(fā)性心肌損害: : 內(nèi)分泌代謝性疾病內(nèi)分泌代謝性疾病2. 2. 負(fù)荷過(guò)重負(fù)荷過(guò)重A A、壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）心臟收縮時(shí)承受的阻力負(fù)荷、壓力負(fù)荷過(guò)重（后負(fù)荷）心臟收縮時(shí)承受的阻力負(fù)荷增加，常見(jiàn)于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄增加，常見(jiàn)于高血壓，主動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈縮窄nB B、容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）心臟收縮時(shí)承受、容量負(fù)荷過(guò)重（前負(fù)荷）心臟收縮時(shí)承受的阻力負(fù)荷增加的阻力負(fù)荷增加n左

4、心室前負(fù)荷過(guò)重見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉左心室前負(fù)荷過(guò)重見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣、二尖瓣關(guān)閉不全，先心病。不全，先心病。n右心室前負(fù)荷過(guò)度見(jiàn)于房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣右心室前負(fù)荷過(guò)度見(jiàn)于房間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣或三尖瓣關(guān)閉不全或三尖瓣關(guān)閉不全nC、心臟舒張受限、心臟舒張受限n主要是因?yàn)樾氖沂鎻埰陧槕?yīng)性減低（如主要是因?yàn)樾氖沂鎻埰陧槕?yīng)性減低（如冠心病心肌缺血、高血壓心肌肥厚、肥冠心病心肌缺血、高血壓心肌肥厚、肥厚性心肌病）、限制型心肌病和縮窄性厚性心肌病）、限制型心肌病和縮窄性心包炎心包炎心臟功能的生理基礎(chǔ)心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原

5、發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流 左、右心分流或動(dòng)靜脈分流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢誘因n感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染n心律失常：房顫最多見(jiàn)心律失常：房顫最多見(jiàn)n血容量增加：輸液、鹽過(guò)多過(guò)快血容量增加：輸液、鹽過(guò)多過(guò)快n過(guò)度勞累過(guò)度勞累n環(huán)境、氣候急劇變化環(huán)境、氣候急劇變化n治療不當(dāng)：洋地

6、黃用量不足治療不當(dāng)：洋地黃用量不足n高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢高動(dòng)力循環(huán)：嚴(yán)重貧血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心臟病加重原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血臨床表現(xiàn)1. 1. 癥狀癥狀n 肺淤血：進(jìn)行性勞力性肺淤血：進(jìn)行性勞力性呼吸困難呼吸困難夜間陣發(fā)性夜間陣發(fā)性呼吸困難呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 運(yùn)動(dòng)耐量運(yùn)動(dòng)耐量 心輸出量心輸出量 : : 疲勞、氣促、乏力疲勞、氣促、乏力n 早期多尿，嚴(yán)重心衰，少尿、腎功能損害早期多尿，嚴(yán)重心衰，少尿、腎功能損害左心衰竭 2. 2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HRHR 奔馬律

7、奔馬律 兩肺底濕兩肺底濕啰啰音（下垂部位）、哮鳴音音（下垂部位）、哮鳴音右心衰竭1. 1. 癥狀癥狀 消化系統(tǒng)癥狀：消化系統(tǒng)癥狀：體循環(huán)淤血（胃腸瘀血）的表現(xiàn)：納差、惡心、體循環(huán)淤血（胃腸瘀血）的表現(xiàn)：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸 泌尿系統(tǒng)癥狀泌尿系統(tǒng)癥狀：白天少尿，夜尿增多，蛋白：白天少尿，夜尿增多，蛋白尿、管型尿、血尿素氮升高尿、管型尿、血尿素氮升高2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽(yáng)性肝頸靜脈回流征陽(yáng)性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周?chē)宰辖C：周?chē)?下肢凹陷性水腫下肢凹陷性

8、水腫頸靜脈怒張頸靜脈怒張老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)：老年人心力衰竭的臨床特點(diǎn)：n1、癥狀不典型，診斷和治療有一定困難、癥狀不典型，診斷和治療有一定困難n2、發(fā)生急性左心衰時(shí)，易致腦血管意外、發(fā)生急性左心衰時(shí)，易致腦血管意外n3、老年人因下肢靜脈功能不全而致下肢、老年人因下肢靜脈功能不全而致下肢水腫，易被誤診為心力衰竭。水腫，易被誤診為心力衰竭。n4、老年人心力衰竭發(fā)生的病因復(fù)雜，誘、老年人心力衰竭發(fā)生的病因復(fù)雜，誘因多，常掩蓋或加重心臟病的癥狀和體因多，常掩蓋或加重心臟病的癥狀和體征征n5、心力衰竭時(shí)肺淤血顯著，輕度心力衰、心力衰竭時(shí)肺淤血顯著，輕度心力衰竭即可出現(xiàn)明顯低氧血癥。竭即可出現(xiàn)明顯低

9、氧血癥。 實(shí)驗(yàn)室及其它檢查n胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態(tài)異常，肺淤血nUCGUCG（超聲心動(dòng)圖）：心臟擴(kuò)大、（超聲心動(dòng)圖）：心臟擴(kuò)大、EFEF （收縮（收縮性）；心房擴(kuò)大而性）；心房擴(kuò)大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/AE/A1.21.2診斷標(biāo)準(zhǔn)n慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全：根據(jù)臨床表現(xiàn)和輔助檢查不難診斷n慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分級(jí)心功能不全的程度：心功能不全分級(jí) 主觀分級(jí)：主觀分級(jí)：、n病因診斷病因診斷 心功能分級(jí)分級(jí)分級(jí)功能狀態(tài)功

10、能狀態(tài)I體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起體力活動(dòng)不受限制。一般體力活動(dòng)不引起過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛過(guò)度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體體力活動(dòng)輕度受限。休息無(wú)癥狀，一般體力活動(dòng)即引起上述癥狀力活動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)II體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活體力活動(dòng)明顯受限。休息無(wú)癥狀，輕微活動(dòng)即引起上述癥狀動(dòng)即引起上述癥狀I(lǐng)V體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動(dòng)能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動(dòng)時(shí)加重活動(dòng)時(shí)加重治 療治療方法治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息

11、、限鹽、限水 基礎(chǔ)治療：基礎(chǔ)治療：強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 治療進(jìn)展：治療進(jìn)展：ACEIACEI（ ARBARB ）、）、 - -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心臟再同步化治療（CRT）-心臟起搏器、心臟移植起搏器、心臟移植1. 強(qiáng)心劑洋地黃類藥物洋地黃類藥物正性肌力藥物-洋地黃減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力減慢心率，增強(qiáng)心肌收縮力適應(yīng)證適應(yīng)證急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴(kuò)大 心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳心臟擴(kuò)大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率制劑制劑適應(yīng)證適應(yīng)證給藥給藥途徑途徑作用

12、開(kāi)作用開(kāi)始時(shí)間始時(shí)間峰效峰效 時(shí)間時(shí)間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d腎腎西地蘭西地蘭急性肺水腫急性肺水腫靜脈靜脈10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h總量可達(dá)總量可達(dá)0.8-1.2mg0.8-1.2mg腎腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫急性肺水腫靜脈靜脈5-5-10min10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h

13、24h總總量可達(dá)量可達(dá)0.5-0.75mg0.5-0.75mg腎腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應(yīng)用注意事項(xiàng)：應(yīng)用注意事項(xiàng)：個(gè)體化原則個(gè)體化原則以下情況減量：以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；非洋地黃類：非洋地黃類： 多巴胺：多巴胺：興奮興奮 、 和多巴胺受體，療效和多巴胺受體，療效與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓與劑量有關(guān)，小劑量強(qiáng)心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用于作用于 受體受體 主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時(shí)伴有低血壓、尿少時(shí)2.利尿劑n 機(jī)制：機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷降低心臟前負(fù)荷n 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ)

14、合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎(chǔ) （1 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解心衰癥狀（3 3）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰）適當(dāng)使用利尿劑是其它藥物治療的基礎(chǔ)，但不能單獨(dú)用于心力衰竭竭C C期的治療期的治療n 原則：原則：長(zhǎng)期小劑量維持長(zhǎng)期小劑量維持n 不良反應(yīng)不良反應(yīng)：電解質(zhì)紊亂：電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鈉等）（低鉀、低鈉等）、神經(jīng)內(nèi)分泌激活、神經(jīng)內(nèi)分泌激活 低血壓、氮質(zhì)血癥低血壓、氮質(zhì)血癥排鉀利尿劑：排鉀利尿劑：n 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlo

15、rothiazid，HCTHCT，雙氫克尿塞），雙氫克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，較緩和，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或靜脈注射，口服、肌注或靜脈注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、強(qiáng)效，快速、強(qiáng)效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：保鉀利尿劑：n 螺內(nèi)酯（螺

16、內(nèi)酯（spironlactonespironlactone，安體舒通），安體舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更緩慢，更緩慢 注意高鉀注意高鉀利尿劑分類ACEIn 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：心衰治療的基石心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預(yù)后可明顯降低死亡率，改善預(yù)后小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與小劑量開(kāi)始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，換用，換用ARBARBn 副作用：副作用：低血壓、高鉀、低血壓、高鉀、BUNBUN 、咳嗽、血管性水腫咳嗽、血管性水腫n -阻滯劑 n 機(jī)制：機(jī)制：抑制交感神經(jīng)過(guò)度

17、興奮抑制交感神經(jīng)過(guò)度興奮n 注意事項(xiàng)：注意事項(xiàng)：由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證由禁忌證變?yōu)檫m應(yīng)證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能適用于慢性心功能不全，心功能-級(jí)，病情穩(wěn)定級(jí)，病情穩(wěn)定 由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在由小劑量開(kāi)始，逐漸加量，癥狀的改善常在2 23 3月后月后 靶劑量：清晨靜息心率達(dá)靶劑量：清晨靜息心率達(dá)55556060次次/ /分分n 副作用：副作用：心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、心功能惡化n 臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的臨床試驗(yàn)證實(shí)有效的 - -阻滯劑阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（美托洛爾，比索洛爾（ 1 1選擇性）選擇性） 卡維地洛（卡維地洛（、受體阻滯劑）受體阻滯劑）血管擴(kuò)管劑機(jī)制機(jī)制-擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷擴(kuò)張動(dòng)、靜脈，降低心臟前后負(fù)荷類型類型：n 擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張靜脈：硝酸酯類：硝酸酯類n 擴(kuò)張動(dòng)脈擴(kuò)張動(dòng)脈：酚妥拉明、：酚妥拉明、ACEIACEIn 擴(kuò)張動(dòng)、靜脈擴(kuò)張動(dòng)、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪：硝普鈉、哌唑嗪注意：注意：低血壓，特別是體位性低血壓低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動(dòng)脈擴(kuò)管劑瓣膜狹