1、心血管疾病心血管疾病慢性心力衰竭（Chronic Heart FailureChronic Heart Failure）1 1、掌握慢性心力衰竭的病因和誘因。、掌握慢性心力衰竭的病因和誘因。2 2、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的臨床表現。、掌握慢性左心衰竭、右心衰竭的臨床表現。3 3、熟悉慢性心力衰竭的治療原則。、熟悉慢性心力衰竭的治療原則。4 4、了解心力衰竭的概念，心功能不全分級。、了解心力衰竭的概念，心功能不全分級。5 5、了解慢性心力衰竭的治療。、了解慢性心力衰竭的治療。教學要求心力衰竭心力衰竭 心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的心力衰竭是各種心臟疾病導致心功能不全的一種綜合征，絕大

2、多數情況下是指心肌收縮力下一種綜合征，絕大多數情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體組織血液灌注不足，同時出現肺循環和（或）體循環淤血的表現。它是各種心血管疾病的終末階循環淤血的表現。它是各種心血管疾病的終末階段。段。分類：分類：n按發生過程分急性和慢性按發生過程分急性和慢性n按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按癥狀和體征分左、右、全心功能不全收縮和舒張功能不全的比較CHF的病因和誘因 各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全各種器質性心臟病均可引起慢性心功能不全 （Chronic He

3、art Failure,CHFChronic Heart Failure,CHF）1. 1. 心肌損害心肌損害 原發性心肌損害：老年人缺血性心肌損害最常見原發性心肌損害：老年人缺血性心肌損害最常見 繼發性心肌損害繼發性心肌損害: : 內分泌代謝性疾病內分泌代謝性疾病2. 2. 負荷過重負荷過重A A、壓力負荷過重（后負荷）心臟收縮時承受的阻力負荷、壓力負荷過重（后負荷）心臟收縮時承受的阻力負荷增加，常見于高血壓，主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄增加，常見于高血壓，主動脈瓣狹窄、主動脈縮窄nB B、容量負荷過重（前負荷）心臟收縮時承受、容量負荷過重（前負荷）心臟收縮時承受的阻力負荷增加的阻力負荷增加n左

4、心室前負荷過重見于主動脈瓣、二尖瓣關閉左心室前負荷過重見于主動脈瓣、二尖瓣關閉不全，先心病。不全，先心病。n右心室前負荷過度見于房間隔缺損、肺動脈瓣右心室前負荷過度見于房間隔缺損、肺動脈瓣或三尖瓣關閉不全或三尖瓣關閉不全nC、心臟舒張受限、心臟舒張受限n主要是因為心室舒張期順應性減低（如主要是因為心室舒張期順應性減低（如冠心病心肌缺血、高血壓心肌肥厚、肥冠心病心肌缺血、高血壓心肌肥厚、肥厚性心肌病）、限制型心肌病和縮窄性厚性心肌病）、限制型心肌病和縮窄性心包炎心包炎心臟功能的生理基礎心臟功能的生理基礎心排血量心肌收縮力前負荷（舒張期容量）后負荷（射血阻抗）心率房室收縮協調性心臟機械結構完整性原

5、發性心肌損害：缺血性心肌損害原發性心肌損害：缺血性心肌損害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代謝障礙心肌代謝障礙 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關閉不全、血液返流心臟瓣膜關閉不全、血液返流 左、右心分流或動靜脈分流左、右心分流或動靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢全身血容量增加，如貧血、甲亢誘因n感染：肺部感染、上呼吸道感染感染：肺部感染、上呼吸道感染n心律失常：房顫最多見心律失常：房顫最多見n血容量增加：輸液、鹽過多過快血容量增加：輸液、鹽過多過快n過度勞累過度勞累n環境、氣候急劇變化環境、氣候急劇變化n治療不當：洋地

6、黃用量不足治療不當：洋地黃用量不足n高動力循環：嚴重貧血、甲亢高動力循環：嚴重貧血、甲亢n肺栓塞肺栓塞n原有心臟病加重原有心臟病加重肺部感染合并肺淤血肺部感染合并肺淤血臨床表現1. 1. 癥狀癥狀n 肺淤血：進行性勞力性肺淤血：進行性勞力性呼吸困難呼吸困難夜間陣發性夜間陣發性呼吸困難呼吸困難 端坐呼吸端坐呼吸急性肺水腫急性肺水腫n 咳嗽、咳痰、咯血咳嗽、咳痰、咯血n 運動耐量運動耐量 心輸出量心輸出量 : : 疲勞、氣促、乏力疲勞、氣促、乏力n 早期多尿，嚴重心衰，少尿、腎功能損害早期多尿，嚴重心衰，少尿、腎功能損害左心衰竭 2. 2. 體征：體征： 原心臟病體征原心臟病體征 HRHR 奔馬律

7、奔馬律 兩肺底濕兩肺底濕啰啰音（下垂部位）、哮鳴音音（下垂部位）、哮鳴音右心衰竭1. 1. 癥狀癥狀 消化系統癥狀：消化系統癥狀：體循環淤血（胃腸瘀血）的表現：納差、惡心、體循環淤血（胃腸瘀血）的表現：納差、惡心、嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸嘔吐、腹脹、上腹脹痛、黃疸 泌尿系統癥狀泌尿系統癥狀：白天少尿，夜尿增多，蛋白：白天少尿，夜尿增多，蛋白尿、管型尿、血尿素氮升高尿、管型尿、血尿素氮升高2. 2. 體征體征 頸靜脈充盈頸靜脈充盈 肝臟腫大肝臟腫大 肝頸靜脈回流征陽性肝頸靜脈回流征陽性 水腫：下肢、全身、胸水、腹水水腫：下肢、全身、胸水、腹水 紫紺：周圍性紫紺：周圍性 下肢凹陷性水腫下肢凹陷性

8、水腫頸靜脈怒張頸靜脈怒張老年人心力衰竭的臨床特點：老年人心力衰竭的臨床特點：n1、癥狀不典型，診斷和治療有一定困難、癥狀不典型，診斷和治療有一定困難n2、發生急性左心衰時，易致腦血管意外、發生急性左心衰時，易致腦血管意外n3、老年人因下肢靜脈功能不全而致下肢、老年人因下肢靜脈功能不全而致下肢水腫，易被誤診為心力衰竭。水腫，易被誤診為心力衰竭。n4、老年人心力衰竭發生的病因復雜，誘、老年人心力衰竭發生的病因復雜，誘因多，常掩蓋或加重心臟病的癥狀和體因多，常掩蓋或加重心臟病的癥狀和體征征n5、心力衰竭時肺淤血顯著，輕度心力衰、心力衰竭時肺淤血顯著，輕度心力衰竭即可出現明顯低氧血癥。竭即可出現明顯低

9、氧血癥。 實驗室及其它檢查n胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血胸片：心臟大小、形態異常，肺淤血nUCGUCG（超聲心動圖）：心臟擴大、（超聲心動圖）：心臟擴大、EFEF （收縮（收縮性）；心房擴大而性）；心房擴大而EFEF不不 （舒張性），（舒張性），E/AE/A1.21.2診斷標準n慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷慢性心功能不全：根據臨床表現和輔助檢查不難診斷n慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全慢性心功能不全的類型：左、右或全心功能不全n心功能不全的程度：心功能不全分級心功能不全的程度：心功能不全分級 主觀分級：主觀分級：、n病因診斷病因診斷 心功能分級分級分級功能狀態功

10、能狀態I體力活動不受限制。一般體力活動不引起體力活動不受限制。一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛II體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體體力活動輕度受限。休息無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀力活動即引起上述癥狀III體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活體力活動明顯受限。休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀動即引起上述癥狀IV體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，體力活動能力完全喪失。休息亦有癥狀，活動時加重活動時加重治 療治療方法治療方法 病因治療：去除或限制病因，消除誘因病因治療：去除或限制病因，消除誘因 一般治療：休息、限鹽、限水一般治療：休息

11、、限鹽、限水 基礎治療：基礎治療：強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管 治療進展：治療進展：ACEIACEI（ ARBARB ）、）、 - -阻滯劑阻滯劑 醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心臟再同步化治療（CRT）-心臟起搏器、心臟移植起搏器、心臟移植1. 強心劑洋地黃類藥物洋地黃類藥物正性肌力藥物-洋地黃減慢心率，增強心肌收縮力減慢心率，增強心肌收縮力適應證適應證急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴大急慢性心力衰竭，室上性快速性心律失常，心臟擴大 心臟擴大伴房顫者最佳心臟擴大伴房顫者最佳 可改善癥狀，但不能降低死亡率可改善癥狀，但不能降低死亡率制劑制劑適應證適應證給藥給藥途徑途徑作用

12、開作用開始時間始時間峰效峰效 時間時間 半衰半衰期期用用 法法排泄排泄DigoxinDigoxin慢性心衰慢性心衰口服口服1-2h1-2h4-8h4-8h1.6d1.6d0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d腎腎西地蘭西地蘭急性肺水腫急性肺水腫靜脈靜脈10min10min1-2h1-2h33h33h0.2-0.4mg/0.2-0.4mg/次，次，24h24h總量可達總量可達0.8-1.2mg0.8-1.2mg腎腎毒毛旋毒毛旋 K K花子甙花子甙急性肺水腫急性肺水腫靜脈靜脈5-5-10min10min0.5-1h0.5-1h22h22h0.25mg/0.25mg/次，次，24h

13、24h總總量可達量可達0.5-0.75mg0.5-0.75mg腎腎洋地黃類藥物常用制劑和用法應用注意事項：應用注意事項：個體化原則個體化原則以下情況減量：以下情況減量：腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；腎功能不全；老年患者；甲減；低鉀；非洋地黃類：非洋地黃類： 多巴胺：多巴胺：興奮興奮 、 和多巴胺受體，療效和多巴胺受體，療效與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓與劑量有關，小劑量強心，較大劑量升壓 多巴酚丁胺：多巴酚丁胺：作用于作用于 受體受體 主要用于主要用于AHF伴有低血壓、尿少時伴有低血壓、尿少時2.利尿劑n 機制：機制：降低心臟前負荷降低心臟前負荷n 合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎

14、合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎 （1 1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2 2）能更快的緩解心衰癥狀）能更快的緩解心衰癥狀（3 3）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰）適當使用利尿劑是其它藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭竭C C期的治療期的治療n 原則：原則：長期小劑量維持長期小劑量維持n 不良反應不良反應：電解質紊亂：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活、神經內分泌激活 低血壓、氮質血癥低血壓、氮質血癥排鉀利尿劑：排鉀利尿劑：n 氫氯噻嗪氫氯噻嗪（hydrochlorothiazidhydrochlo

15、rothiazid，HCTHCT，雙氫克尿塞），雙氫克尿塞） 口服，口服，252550mg50mg，2 23 3次次/d/d，較緩和，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常n 呋塞米呋塞米（furosemidefurosemide，速尿），速尿） 口服、肌注或靜脈注射，口服、肌注或靜脈注射，20mg20mg，2 23 3次次/d/d，快速、強效，快速、強效 用于急性和重度心功能不全用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：保鉀利尿劑：n 螺內酯（螺

16、內酯（spironlactonespironlactone，安體舒通），安體舒通） 口服，口服，20mg20mg，3 3次次/d/d，更緩慢，更緩慢 注意高鉀注意高鉀利尿劑分類ACEIn 注意事項：注意事項：心衰治療的基石心衰治療的基石 可明顯降低死亡率，改善預后可明顯降低死亡率，改善預后小劑量開始，逐漸增加劑量通常與小劑量開始，逐漸增加劑量通常與-受體阻滯劑合用受體阻滯劑合用 咳嗽不能耐受可停用咳嗽不能耐受可停用ACEIACEI，換用，換用ARBARBn 副作用：副作用：低血壓、高鉀、低血壓、高鉀、BUNBUN 、咳嗽、血管性水腫咳嗽、血管性水腫n -阻滯劑 n 機制：機制：抑制交感神經過度

17、興奮抑制交感神經過度興奮n 注意事項：注意事項：由禁忌證變為適應證由禁忌證變為適應證 可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率可減輕心衰癥狀，降低住院率，降低死亡率 適用于慢性心功能不全，心功能適用于慢性心功能不全，心功能-級，病情穩定級，病情穩定 由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在由小劑量開始，逐漸加量，癥狀的改善常在2 23 3月后月后 靶劑量：清晨靜息心率達靶劑量：清晨靜息心率達55556060次次/ /分分n 副作用：副作用：心動過緩、低血壓、心功能惡化心動過緩、低血壓、心功能惡化n 臨床試驗證實有效的臨床試驗證實有效的 - -阻滯劑阻滯劑 ： 美托洛爾，比索洛爾（美托洛爾，比索洛爾（ 1 1選擇性）選擇性） 卡維地洛（卡維地洛（、受體阻滯劑）受體阻滯劑）血管擴管劑機制機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型類型：n 擴張靜脈擴張靜脈：硝酸酯類：硝酸酯類n 擴張動脈擴張動脈：酚妥拉明、：酚妥拉明、ACEIACEIn 擴張動、靜脈擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪：硝普鈉、哌唑嗪注意：注意：低血壓，特別是體位性低血壓低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證禁忌證：n 血容量不足，低血壓、腎功能衰竭血容量不足，低血壓、腎功能衰竭n 瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑瓣膜狹